Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992
СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ (RE-ENTRY) ПТ
жүктеу/скачать 7.19 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ (RE-ENTRY) ПТЕще в 1943 г. P. Barker, F. Wilson, F. Johnson высказали предположение, что одна из форм наджелудочковой ПТ может быть связана с re-entry в СА узле. Клини-ко-электрофизиологическая характеристика этой тахикардии была дана только через 30 лет [Narula О., 1974]. В последующем описания отдельных случаев синусовой реципрокной ПТ неоднократно появлялись в литературе [Кушаковский м. С., 1979, 1984; Соколов С. Ф., 1982; Weisfogel G. et al, 1975; Curry P., Shenasa M., 1980]. Часть авторов предпочитают называть такую тахикардию синусово-предсердной реципрокной ПТ, поскольку, по их мнению, в петлю re-entry включается участок правого предсердия, прилегающий к СА узлу [Ма-зур Н. А., 1980; Сметнев А. С., 1985; Fa-uchier J. et al,, 1980]. Все же во многих электрофизиологических исследованиях была подтверждена точка зрения О. Narula о том, что циркуляция волны возбуждения может происходить в самом СА узле, не захватывая миокард предсердия [Gillette P., 1976; Wu D. et al., 1978; Josephson M., Sei-des S., 1979; Curry P., Shenasa M., 1980; Benditt D. et al., 1984]. Пока точно не установлен удельный вес синусовой ПТ среди надже-лудочковых тахикардии. Н. Wellens (1978) обнаружил устойчивое синусовое re-entry только у 7 из 399 обследованных больных. Лишь у 3 из 7 больных удалось вызвать приступ тахикардии, идентичный спонтанным клиническим приступам синусовой реципрокной тахикардии. Более высокие цифры приводят M. Josephson, S. Seides (1979) — 4%; К. Rostock и соавт. (1981) —8,7%. J. Shani и соавт. (1983) выявили синусовую реци-прокную ПТ у 24 из 173 больных («13,9%), переносивших приступы наджелудочковой тахикардии с частотой ниже 150 в 1 мин. Нам удавалось надежно регистрировать лишь единичные случаи (4) синусовой ПТ; это, конечно, не означает, что их не может быть больше. Электрокардиографические и электрофизиологические признаки синусовой реципрокной ПТ. Приступы начинаются внезапно после синусовой или предсердной экстрасистолы с критическим интервалом сцепления, обеспечивающим начало re-entry в СА узле. Соответственно, при ЭФИ эту тахикардию можно вызвать с помощью экстрастимула, нанесенного в непосредственной близости от СА узла тоже с критическим интервалом сцепления. Реже пусковым механизмом синусовой ПТ служит учащение нормального синусового ритма или (при ЭФИ) частая электрическая стимуляция правого предсердия по соседсту с СА узлом. Надо особо подчеркнуть, что синусовая ПТ возникает и поддерживается независимо от того, как проводятся через АВ узел экстрасистола (экстрастимул) и тахикардические зубцы Р. Последовательность активации предсердий в период ПТ остается такой же, как и при нормальном синусовом ритме. Поэтому все тахикардические зубцы Р, одинаковые по форме и полярности, не отличаются практически от нормальных синусовых зубцов Р. Сходство имеется и между волнами А на ЭПГ, право-предсердной ЭГ и ЧПЭКГ (рис. 80), хотя в некоторых случаях нет полного совпадения. 
Рис. 80. Синусовая рециирокная ПТ. Первый зубец Р и волна Л синусовые, остальные, тахикардические, Р и Л не отличаются от сит совых Частота тахикардического ритма 150 в 1 мин, возникли тахизависимая блокада левой ножки и некоторое удлинение интервала Р—R Частота тахикардического ритма обычно невелика (>100—120 в 1 мин), встречается и более частый ритм (150—170—220 в 1 мин). Темп тахикардии может изменяться при колебаниях тонуса блуждающего нерва, например во время вдоха и выдоха. Комплексы QRS остаются узкими, сохраняется АВ узловое проведение 1:1, хотя и возможно присоединение АВ узловой блокады II степени, не оказывающей влияния на число тахикардических зубцов Р. Вероятно, самым важным электрокардиографическим признаком, отличающим эту ПТ от внезапного учащения нормального синусового ритма, является удлинение интервалов Р—R. Оно не очень значительное, но при простой синусовой тахикардии, связанной с гиперсимпатикотонией, интервалы Р—R укорачиваются или не меняются. Приступы реципрокной синусовой тахикардии, как правило, бывают кратковременными (>3—20 комплексов) (рис. 81). В самых устойчивых случаях длительность этих приступов не превышает нескольких минут. Однако они имеют склонность повторяться. Спонтанное окончание приступа происходит остро. Иногда наблюдается чередование коротких и более длинных интервалов Р—Р, что вообще характерно для завершения re-entry. Посттахикардическая пауза всегда бывает длиннее нормальною синусового интервала Р—Р Клинические проявления синусовой ПТ. Как и синусовые экстрасис толы, синусовая ПТ встречается преимущественно у людей (обычно стар ше 18—20 лег), имеющих органические заболевания сердца Несмотря на это, приступы легко переносятся больными или даже остаются незамеченными, если частота ритма ниже 120 в 1 мин [Fauchier J et al, 1980] Однако имеется немало больных, у которых во время тахикардии появляются чувство нехватки воздуха, стеснение или боль за грудиной, понижается АД, что может вызвать об морок Осложнения возникают главным образом в момент острого прекращения приступа и перехода к синусовому ритму Изучение механизмов этого явления показало, что оно имеет отношение к дисфункциям СА узла, встречающимся у половины больных, страдающих приступами синусовой реципрокнои тахикардии Например, С Ф Соколов (1982) обнаружил отчетливое удлинение ВСАП (СА блокада I степени) у 3 из 5 таких больных J Sham и соавт (1983) наблюдали развитие СССУ у 67% больных (синусовая брадикар-дия ниже 43 в 1 мин в течение 6 с) За 24,7 мес погибли 3 из 18 больных (17%), повторно переносивших приступы синусовой ПТ 
ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫНа долю предсердных тахикардии приходится около 12—18% от числа всех наджелудочковых тахикардии В их основе лежат различные электрофизиологические механизмы пов торный вход, постдеполяризации, анормальнып автоматизм Первый из этих механизмов формирует реци-прокные (re-entry) предсердные та хикардии, остальные — очаговые (фокусные) , или, эктопические, предсердные тахикардии Их иногда объединяют под названием «автоматические тахикардии», что не совсем точно, поскольку триггерные тахикардии не являются автоматическими. Количественные соотношения между реципрокными и очаговыми пред-сердными тахикардиями пока не вполне выяснены. D. Zipes (1984) подчеркивает, что предсердные тахикардии, вызываемые re-entry, возникают редко. Однако P. Curry и М. Shenasa (1980), К. Rostock и соавт. (1981) полагают, что эти два типа предсердных тахикардии встречаются примерно с одинаковой частотой. С нашей точки зрения (если ориентироваться на электрокардиографические и электрофизиологические данные), существует явное преобладание очаговых предсердных тахикардии. В 1978—1987 гг. лишь у 8 из 47 госпитализированных больных пред-сердная тахикардия имела черты ре-ципрокной тахикардии, остальные случаи относились к очаговой пред-сердной тахикардии (без учета пред-сердной тахикардии с АВ блокадой II степени). жүктеу/скачать 7.19 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|