Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита с в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи

Устанавливается по результатам гистологического исследования тканей печени (биопсия).

Повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривают как умеренную гиперферментемию, в 6-10 раз - как гиперферментемию средней степени, более чем в 10 раз - как высокую. Степень подъёма активности аминотрансфераз свидетельствует о выраженности цитолитического синдрома, но не указывает прямо на глубину нарушений собственно функции органа.

Повышение активности АЛТ, АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов (вирусное, токсическое или ишемическое).

2. 
   ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ХВГС
   

Для диагностики и мониторирования инфекции, вызванной вирусом гепатита С, используется два вида исследований:

• 
  серологические (ИФА) – для определения антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС);
  
• 
  молекулярные (ПЦР) – для детекции РНК вируса гепатита С (РНК ВГС);
  
• 
  генотипирование – для определения генотипа вируса гепатита С.
  

Подтверждающим для анти-ВГС тестом является рекомбинантный иммуноблот (RIBA).

• 
  Для определения антител ВГС используют скрининговый тест ИФА. Те же тесты нуклеиновых кислот используюмые при ОВГС для подтверждения виремии у пациентов с положительным результатом ИФА или оценки эффективности противовирусной терапии. Положительный результат показывает активную инфекцию.
  
• 
  Иногда ложно-позитивный результат ИФА может определяться у иммунодефицитных пациентов, находящихся на диализе. Ложно-позитивный результат также бывает при аутоиммунных заболеваниях. При ложно-позитивном и ложно-негативном результатах необходимо провести тестирование на РНК ВГС.
  
• 
  Оценка рекомбинантного иммуноблота (RIBA) является более специфичным, чем ИФА, и помогает исключить ложно-положительные антитела, но редко используется в качестве дополнительного теста. Он может использоваться в неклинических условиях или в случаях положительного ИФА и отрицательного РНК ВГС.
  

В сыворотке крови и плазме, РНК ВГС тестируется как качественным методом (определяется ее наличие – ПЦР), так и количественным (измеряется уровень виремии – ПЦР в реальном времени). Специфичность используемых тестов достигает 98-99%. Современные диагностические тесты позволяют определять РНК ВГС в количестве 10-50 МЕ/мл (качественными тест-системами) и 25 – 7000000 МЕ/мл (количественными).

При использовании высокочувствительных тестов определения РНК ВГС ПЦР в режиме реального времени, возможно, сразу определять уровень вирусной нагрузки, минуя качественный анализ. Во время противовирусной терапии, важно проводить анализы в одной и той же лаборатории.
Тест на РНК ВГС проводят следующим категориям пациентов:

• лицам с выявленными антителами к ВГС (анти-ВГС);

• пациентам ОВГС, у которых не обнаружены анти-ВГС, но имеются клинические и эпидемиологические данные, требующие исключения ОВГС;

• больным, у которых решается вопрос о проведении противовирусной терапии, при возможности одновременно определяя количественный уровень РНК ВГС.

Определение генотипа ВГС – общепринятая практика, поскольку от результата этого исследования зависит выбор противовирусных препаратов и продолжительность терапии.

• 
  Каждый пациент с ВГС должен иметь определенный генотип для начала противовирусной терапии ИФН, определения дозы и длительности лечения и оценки ответа на лечение.
  
• 
  Генетический полиморфизм может служить мощным предиктором ответа пациента на проводимое лечение. Благоприятным генотипом является С/С, как основной предиктор ответа на лечение. С появлением ингибиторов протеазы HCV прогностическая ценность ИЛ-28В снижена, хотя около 90% пациентов с генотипом С/С, которые не имеют цирроза, получают сокращенную схему лечения.
  

Нередко ХВГС протекает с нормальными значениями АЛТ и АСТ в сыворотке крови, риск прогрессирования заболевания печени у таких лиц представляется низким. Вместе с тем показано, что приблизительно у 25% пациентов ХГС и нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз при проведении биопсии печени определяются признаки фиброза. Если у больного ХВГС регистрируется постоянно повышенный уровень АЛТ и АСТ, то риск прогрессирования заболевания и развития его осложнений (в первую очередь – цирроза печени) существенно выше.

[1, 10, 33, 34, 38, 91]

3. 
   ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХВГС
   

• 
  охарактеризовать текущее поражение печени, в том числе выявить выраженный фиброз или цирроз;
  
• 
  принять решение в выборе терапии;
  
• 
  выявить различные гистологические признаки, которые могут оказывать влияние на прогрессирование ХГС: стеатоз, избыточное накопление железа. Выявление этих состояний не препятствует назначению противовирусной терапии ХГС, но дает дополнительную информацию о прогнозе эффективности терапии.
  

УВО – отсутствие РНК ВГС в крови через 24 нед после окончания терапии.

Противовирусная терапия должна быть индивидуализирована и основана:

• 
  на степени поражения печени (стадии заболевания);
  
• 
  на базовых вирусологических параметрах (уровень вирусной нагрузки, генотип ВГС);
  
• 
  анализе вероятности успеха и потенциальных рисках развития нежелательных явлений ПВТ;
  
• 
  наличияи сопутствующих заболеваний;
  
• 
  готовности пациента начать лечение.
  

Для выявления других причин хронического заболевания печени, или факторов, которые, могут повлиять на естественное течение или прогрессирование ВГС, следует провести обследование на другие гепатотропные вирусы, в частности ВГВ.

Должна быть количественная оценка потребления алкоголя с последующим консультированием для прекращения употребления алкоголя.

Должны быть оценены возможные сопутствующие заболевания, такие как алкоголизм, ко-инфекции с ВИЧ, аутоиммунные, генетические или метаболические заболевания печени (например, наследственный гемохроматоз, диабет или ожирение), а также возможное гепатотоксичное действие наркотиков.

Оценку степени тяжести заболевания печени рекомендуется провести до начала терапии.

Выявление пациентов с циррозом представляет особую важность так, как вероятный ответ на терапию и прогноз после лечения находятся в зависимости от стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза может также влиять на выбор или время начала терапии. Для оценки стадии фиброза не требуется биопсия пациентам с клиническими признаками цирроза печени.

Пациентам с вероятным циррозом необходим скрининг на ГЦК. Поскольку выраженный фиброз может присутствовать у больных с нормальными значениями АЛТ, оценка тяжести заболевания должна осуществляется независимо от активности АЛТ.

Для начала противовирусного лечения необходимо количественное определение ВГС.

Генотипирование ВГС также следует проводить до начала лечения. Для пациентов инфицированных генотипом 1 в текущую терапию включают ИП первого поколения, причем определение подтипов тоже имеет значение. Подтипы а/б генотипа 1 имеют различную частоту реагирования и генетические барьеры устойчивости к ИП при использовании в качестве компонента тройной терапии [63]. Например, новые данные показывают, что подтип 1а может быть менее чувствительным, чем подтип 1b к некоторым комбинациям противовирусных препаратов прямого действия (ПППД).
Определение полиморфизма гена интерлейкина – 28В

Результат анализа в гене ИЛ-28В полезен в отборе пациентов для назначения двойной схемы ПВТ с включением пегилированного интерферона/рибавирина или тройной схемы с включением одного из ингибиторов протеазы.

На основании этого рекомендуется следующий алгоритм обследования при подготовке к лечению.

I	Количественное определение ВГС
II	Определение вирусной нагрузки Определение генотипа вируса
III
	Определение генотипа пациента по ИЛ28 Генотип 1 Генотипы 2, 3
IV
Высокая вероятность устойчивости к терапии Высокая вероятность эффективности терапии

У пациентов ХВГС легкой степенью тяжести эффективность и безопасность ПВТ одинакова с другими пациентами ХВГС. Больным ХВГС легкой степенью тяжести не требуется биопсия для проведения лечения.

Противовирусная терапия менее эффективна у пациентов старше 40 лет, мужчины менее чувствительны, чем женщины [10].

В 3-х систематических обзорах было выявлено, что у пациентов с ХВГС с массой тела выше 75 кг, лечение в комбинации ПЭГ-ИФН и рибавирин УВО ниже, чем у пациентов с весом менее 75 кг [10, 92, 93].

Пациенты должны быть информированы о том, что потребление алкоголя во время лечения снижают ответ на лечение ПЭГ-ИФН и рибавирином.

Пациенты с компенсированным хроническим заболеванием печени, связанные с гепатитом С, ранее не получавшие лечение, которые готовы лечиться и не имеют противопоказаний к терапии.

Пациенты с фиброзом (METAVIR оценка F3-F4) и с клинически значимыми внепеченочными проявлениями (симптоматическая криоглобулинемия или иммунной нефропатии при ВГС).

Для пациентов с минимальным фиброзом или вообще с его отсутствием, сроки терапии являются спорным, и лечение может быть отложено.

При принятии решения об отсрочке отложить леченияе для конкретного пациента следует также рассмотреть предпочтения и приоритеты пациента, естественное течение и риск прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. Пациентам, которым отложено лечение, следует регулярно проводить оценку признаков прогрессирования, пересмотреть показания для лечения, а также обсудить новые методы терапии по мере их появления.

Пациентам, инфицированным ВГС генотипом 1, которые не смогли добиться эрадикации ВГС на предшествующей терапии ПЭГ-ИФН/рибавирин или в комбинации стандартного ИФН- и рибавирина следует рассматривать лечение тройной терапией на основе ИП. В этих условиях, частота УВО тройной терапии возрастает от 29 до 88%, вне зависимости от типа ответа на предыдущую терапию и стадии заболевания печени. Повторное лечение ПЭГ-ИФН/рибавирин без добавления ИП, приводит к низкой частоте УВО.

Пациенты с другими генотипами ВГС, кроме 1, которые не смогли добиться эффекта на предыдущей терапии на основе ИФН-a могут рассмотреть лечение ПЭГ-ИФН/рибавирин оценив такие факторы, как адекватность предварительной терапии и стадию заболевания печени. Решение о назначении лечения или его отложении следует также рассмотреть в зависимости от наличия новых антивирусных препаратов.
Эффективность двойной терапии ВГС генотипом 1

Двойная терапия ПЭГ-ИФН/рибавирин может быть подходящей для «наивных» пациентов с высокой вероятностью развития быстрого вирусологического ответа (БВО) и устойчивого вирусологического ответа (УВО). В основных клинических испытаниях по ПЭГ-ИФН/рибавирин УВО был достигнут в 46% и 42% случаях у пациентов с ВГС генотипом 1, получавших лечение ПЭГ-ИФН-α2a или ПЭГ-ИФН-α2b в комбинации с рибавирином, соответственно [64, 65, 66]. В Европе частота УВО была несколько выше, чем в США. Эти результаты были подтверждены в IDEAL исследовании, в котором сравнивали две утвержденные схемы лечения в США: УВО достигли 41% пациентов при лечении ПЭГ-ИФН-α2а (180мкг/неделю) плюс рибавирин (от 1,0 до 1,2 г/день, в зависимости от массы тела) в течение 48 недель и 40% пациентов, получавших ПЭГ-ИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) в комбинпции с рибавирином (от 0,8 до 1,4 г/день) за тот же период (УВО существенно не отличается) [67].

ПЭГ-ИФН-α2а следует использовать в дозе 180 мкг/неделю, в то время как ПЭГ-ИФН-a2b следует использовать в дозе 1.5 мкг/кг/неделю.

В тройной терапии, при использовании ПЭГ-ИФН-α2а доза рибавирина должна составлять 1000 мг/сут при массе тела ≤75 кг и 1200 мг/сут при массе тела 75 ?? -->>75 кг. При использовании ПЭГ-ИФН-a2b доза рибавирина составляет в зависимости от массы тела: 800 мг/сут <65 kg, 1000 мг/сут при 65 - 85 кг, 1200 мг/сут при >85-105 кг и 1400 мг >105 кг.

Доза Телапревира (TVR) составляет 750 мг/каждые 8 ч3 раза/сут, хотя последние данные клинических испытаний показали, что при приеме препарата с 12-часовым интервалом (1125 мг каждые 12 часов) эффективность не уступает в сравнении с патентным режимом дозирования (750 мг каждые 8 часов) [68].

Доза Боцепревира (ВОС) составляет 800 мг/каждые 7-9 ч 3 раза/сут. Оба ИП нужно принимать во время еды. Каждую дозу Телапревира (TVR) следует принимать с пищей, содержащей 20 г жира.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

больных ВГС генотипом 1

А	Тройная терапия в комбинации ПЭГ-ИФН/рибавирина с Телапревиром (TVR) или Боцепревиром (ВОС) является схемой выбора [10, 38].

В	Пациенты с циррозом не должны получать укороченные схемы лечения, включающие BOC или TVR [10, 38].

А

В отдельных случаях, при наличии противопоказаний у пациентов к ВОС или TVR и присутствии у пациентов высокой вероятности стойкого вирусологического ответа на терапию ПЭГ-ИФН/рибавирин рекомендуется лечение проводить двойной терапией. При проведении лечения пациентов чувствительных к ИФН-α возможность продолжения двойной терапией должны обсудить с пациентом до начала лечения [10, 38].

В	Обе пегилированные молекулы ИФН-α, ПЭГ-ИФН-α2a (180 мкг/нед) и ПЭГ- ИФН-α2b (1.5 мкг/кг/нед) могут быть использованы в составе двойной или тройной терапии [10, 38].

А	При использовании ПЭГ-ИФН доза рибавирина зависит от массы тела пациента [10, 38].

Лечение «наивных» (ранее нелечившихся) пациентов ХВГС генотипами 2, 3, 4, 5 или 6

У пациентов ВГС генотипами 2 и 3 УВО был достигнут в основных испытаниях в 76% и 82% случаев в режимах ПЭГ-ИФН-α2a/рибавирин и ПЭГ-ИФН-α2b/рибавирин, соответственно. Недавно в некоторых исследованиях сообщено о снижении частоты УВО при генотипе 3 [69, 70]. Пациенты ВГС генотипом 4 были недостаточно представлены в основных испытаниях ПЭГ-ИФН/рибавирин, поэтому большинство данных о частоте УВО вытекают из следующих исследований. Опубликованные данные показывают колебание частоты УВО в диапазоне от 43% до 70% у пациентов, получавших ПЭГ-ИФН/рибавирин с 48 недельным курсом. Некоторые исследования показали, низкую частоту УВО у больных ВГС генотипом 4 европейского происхождения по сравнению с пациентами из других географических регионов [71].

У пациентов, инфицированных ВГС генотипами 2, 3, 4, 5, или 6 стандарт ПВТ состоит из комбинации любого из двух ПЭГ- ИФН с рибавирином. Доза ПЭГ-ИФН-α2a составляет 180 мкг/неделю, ПЭГ-ИФН-α2b – 1,5 мкг/кг/неделю. Дозировка рибавирина зависит от генотипа ВГС. Пациентам ВГС генотипами 4, 5 и 6 дозу рибавирина следует рассчитывать от веса тела, т.е. 15мг/кг веса тела. Пациенты с генотипами 2 и 3 должны получать установленную дозу рибавирина 800мг в сутки, но у лиц с индексом массы тела (ИМС) более 25 или пациентов, имеющих факторы, вызывающие низкую чувствительность (инсулинорезистентность, метаболический синдром, тяжелый фиброз или цирроз печени, пожилой возраст) доза препарата должна рассчитываться на массу тела.

У пациентов ВГС не-1 генотипом нет рекомендаций по использованию ИП первого поколения.

Дозу ПЭГ-ИФН следует уменьшить в случаях тяжелых побочных эффектов, таких как клинические симптомы тяжелой депрессии, или снижении абсолютного количества нейтрофилов ниже 750/мм³ или количества тромбоцитов ниже 50 000/мм³. При использовании ПЭГ-ИФН-α2а, доза может быть снижена с 180мкг/нед до 135мкг/нед, а затем до 90мкг/нед. При использовании ПЭГ-ИФН-α2b, доза может быть снижена от 1,5мкг/кг/нед до 1,0мкг/кг/нед, а затем до 0,5мкг/кг/нед.

Лечение ПЭГ-ИФН должно быть прекращено в случае выраженной депрессии, снижения числа нейтрофилов ниже 500/мм³ или количества тромбоцитов ниже 25,000/мм³. При повышении показателей нейтрофилов или тромбоцитов, лечение может быть возобновлено, но в уменьшенной дозе.

Перерывы в лечении интерфероном должны быть как можно более короткими. Длительные перерывы в интерферотерапии снжает эффективность лечения и может способствовать возникновению резистентности к ИП в троехкомпонентной схеме. Таким образом, в тех случаях, когда по показателям нейтрофилов и тромбоцитов нет возможности возобновления интерферонотерапии, лечение следует полностью прекратить. Также нет необходимости в длительной терапии двойной схемы без ИФН рибавирина и ИП первого поколения для ВГС генотипа 1.

При развитии выраженной анемии (гемоглобин <10г/дл) дозу рибавирина необходимо снизить до 200 мг в день. Снижение гемоглобина ускоряется при добавлении к ПЭГ-ИФН/рибавирину ИП первого поколения. Снижение дозы рибавирина может потребоваться для пациентов с быстрым снижением уровня гемоглобина, особенно в случае низкого исходного содержания гемоглобина, и особенно в тройной схеме. Если уровень гемоглобина падает ниже 8,5г/дл, назначение рибавирина следует прекратить. Кроме того, могут быть использованы факторы роста для того, чтобы сохранить высокие дозы ПЭГ-ИФН и/или рибавирина (см. ниже) [64, 65, 72, 75, 77-81].

Лечение должно быть незамедлительно остановлено в случае внезапного обострения гепатита (уровень АЛТ выше в 10 раз нормальных значений, если на момент начала лечения исходные показатели не были таковыми), или при развитии тяжелой бактериальной инфекции любой локализации, независимо от количества нейтрофилов.

Дозы BOC или TVR не должны снижаться во время терапии, так как это будет способствовать развитию устойчивости к противовирусным препаратам. Для обоих ИП, при развитии побочных эффектов лечение должно быть либо полностью остановлено, либо быть продолжено в той же дозе при условии назначения дополнительной терапии по устранению побочных явлений. Решение следует принимать, учитывая тип побочных эффектов и вероятность достижения УВО на текущей терапии. После того, как будет остановлен прием ВОС или TVR, они вновь не должны быть использованы.
Рекомендации по коррекции ко-факторов

С	Во время проведения двухкомпонентной терапии, при снижении уровня гемоглобина ниже 10 г/дл назначение рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) не потребует уменьшения дозы рибавирина (которое, в свою очередь, снижает шансы на достижение УВО) [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].

В	У пациентов, получающих трехкомпонентную терапию на основе BOC или TVR, при развитии выраженной анемии рекомендуется снижение дозы рибавирина [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].

Повторное лечение пациентов, недостигших вирусологического ответа при использовании ПЭГ- ИФН и рибавирина

Есть значительное число пациентов ВГС генотипом 1, которые ранее получали терапию пегилированным или стандартным ИФН-а и рибавирином, не достигших УВО. Этих пациентов можно разделить на три группы в зависимости от структуры ответов и вирусологической неудачи во время двойной терапии.

1. 
   Вирусологическое обострение: пациенты, имеющие неопределяемый уровень РНК ВГС в конце лечения, но не достигают УВО.
   
2. 
   Частичный вирусологический ответ: пациенты, имеющие снижение РНК ВГС >2log₁₀ МЕ/мл через 12 недель лечения, но не достигали неопределяемого уровня РНК ВГС.
   
3. 
   Вирусологический ответ ноль: пациенты, у которых снижение РНК ВГС через 12 недель лечения составляет <2log₁₀ МЕ/мл.
   

Пациенты ВГС генотипом 1, не достигшие УВО на фоне ПЭГ-ИФН и рибавирина имеют небольшую вероятность достижения УВО при повторном лечении теми же препаратами и в тех же дозах. Для предыдущих нулевых ответчиков вероятность не превышает 10-15% и 30-40% для ответчиков с обострением. ВОС и TVR не показаны для лечения других генотипов ВГС, кроме 1-го.

Пациенты с не-1 генотипом могут быть повторно пролечены ПЭГ/рибавирином, если у них есть экстренные показания для терапии и/или если есть доказательства эффективности ПЭГ- ИФН-а и рибавирина в течение первого курса терапии (в связи с корректировкой дозы или плохой приверженности).

Большая продолжительность повторного лечения (для пациентов с генотипами 2 и 3 – 48 недель, для пациентов с генотипом 4 – 72 недели) может рассматриваться для пациентов с ЗВО на первом этапе терапии.

Поддерживающая длительная терапия с низкой дозой ПЭГ-ИФН-а не рекомендуется, поскольку у него нет эффективности в профилактике осложнений хронического гепатита С.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ, НЕДОСТИГШИХ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА

А	Пациенты, инфицированные ВГС генотипом 1, недостигшие эрадикации вируса на предшествующей терапии ПЭГ-ИФН/рибавирин должны быть рассмотрены для повторного лечения тройной терапией в комбинации ПЭГ-ИФН/рибавирин и ИП [38].

А

Предыдущий ответ на ИФН-основанную терапию является важным предиктором успеха тройной терапии у пациентов с рецидивом, чем в группе с отсутствием ответа на терапиюнулевых ответчиков. Если предварительный ответ на двойную терапию не четко задокументирован, пациента не следует повторно лечить стандартной терапией [38].

В	У пациентов с циррозом и отсутствием ответа на терапиюпредыдущих нулевых ответчиков более низкий шанс на успешное лечение и не следует лечить их стандартной терапией либо ИП [38].

В	Пациенты ВГС, за исключением 1 генотипа при отсутствии ответа на предшествующую терапию стандартным ИФН-α в комбинации с рибавирином или без него могут повторно получить лечение ПЭГ ИФН-α и рибавирином [38].

Лечение пациентов с тяжелым заболеванием печени
Компенсированный цирроз

В целях предотвращения осложнений ХВГС для пациентов с компенсированным циррозом рекомендуется проведение лечения. Большие когортные исследования и мета-анализ показали, что у больных с выраженным фиброзом УВО зависит от стадии декомпенсации и развития ГЦК [89, 90]. Тем не менее, частота УВО у больных с выраженным фиброзом или циррозом на ПЭГ-ИФН/рибавирином ниже, чем у пациентов с легкой и умеренной степенью фиброза. Хотя частота УВО тройной терапии с ИП у пациентов ВГС генотипом 1 превосходит двойную терапию, но стадия фиброза может негативно влиять на ответ терапии.

Пациенты, которые безуспешно лечились стандартным ИФН с или без рибавирина должны быть пролечены ПЭГ-ИФН и рибавирином. УВО выше у пациентов ВГС генотипом 2 или 3 без цирроза, неответившие на предыдущее лечение монотерапией стандартным ИФН.

Пациентам следует рекомендовать продолжать последующее наблюдение с целью мониторинга и обсуждения новых методов лечения при их появлении.

Пациенты должны иметь доступ к консультированию и услугам среднего медицинского персонала для оказания поддержки качества жизни больных ВГС.
Роль биопсии печени [10]

Рутинная биопсия печени во время или после лечения не показана, только если требуется специфическая информация для отдельных пациентов.

Мониторинг лечения включает мониторинг эффективности, безопасности и побочных эффектов.

Мониторинг эффективности лечения основан на повторных измерениях уровня РНК ВГС. В целях мониторинга эффективности лечения и принятии решения о продолжении лечения, измерение уровня РНК ВГС должно выполняться в определенные моменты времени. Измерения должны быть сделаны только при условии, что результат будет иметь влияние на запланированное лечение, т.е. результат определит, что от лечения следует отказаться (неудача лечения), что терапия может быть сокращена (частичный ответ), или был, достигнут успех в лечении (оценка УВО по завершению лечения и после лечения).

ПВТ прекращают у пациентов на двухкомпонентной схеме, если через 12 нед концентрация РНК ВГС снизится менее 2 log₁₀, поскольку вероятность успеха не превышает 2%. Лечение должно быть прекращено, если у пациентов через 24 нед после начала лечения обнаруживается РНК ВГС, шанс УВО очень маленький (1-3%) [64, 72, 73, 74].

При тройной терапии с Боцепревиром (BOC), лечение должно быть прекращено, если через 12 нед концентрация РНК ВГС >100 МЕ/мл, если через 24 нед после начала лечения обнаруживается РНК ВГС и в случаях вирусологического прорыва (ВП) в дальнейшем (исследование SPRINT-2).

При режимах терапии основанной на Телапревире (TVR) правила прекращения лечения были смоделированы ретроспективно из базы данных ADVANCE. Прием всех препаратов прекращается, если РНК ВГС > 1000 МЕ/мл через 4 недели или 12 недель терапии и в случае ВП в дальнейшем.

Гриппоподобные симптомы часто встречаются на фоне ПЭГ-ИФН. Они легко купируются парацетамолом и, как правило, эти симптомы ослабляются после 4-6 недель терапии. Во время каждого визита у пациентов следует оценивать клинические проявления побочных эффектов, таких как выраженную слабость, депрессию, раздражительность, нарушение сна, наличие кожных реакций и одышки. Уровень гормона щитовидной железы (ТТГ) должен измеряться каждые 12 недель во время терапии [75].

Гематологические побочные эффекты ИФН-α и рибавирина включают нейтропению, анемию, тромбоцитопению и лимфопению. Эти параметры должны оцениваться через 1 нед, 2 нед и 4 нед терапии, затем с 4-х до 8-недельными интервалами. Оба препарата Боцепревир (ВОС) и Телапревир (TVR) увеличивают риск анемии, особенно у больных с циррозом печени.

Дерматологические нежелательные явления часто встречаются во время терапии ВГС, как двухкомпонентной, так и ИП-содержащих схемах. Телапревир (TVR) может вызывать кожную сыпь, которая может быть тяжелой и потребовать досрочное прекращение TVR-содержащей терапии. В клинических испытаниях дерматологические НЯ тройной терапии с Телапревиром (TVR) были в целом аналогичны тем, которые наблюдаются с ПЭГ-ИФН/рибавирином. Примерно половина пациентов, получающих TVR-лечение, сообщили о появлении кожных высыпаний [76].

Должны быть внедрены простые меры по повышению приверженности лечению, так как они взаимосвязаны с высокими темпами УВО.

Приверженность терапии ВГС определяется при приеме ≥ 80% дозы ПЭГ-ИФН-а и рибавирина за период лечения, но это не определяет различия между пропущенными дозами и прекращением лечения [82]. Перед началом противовирусной терапии пациенты должны быть проинформированы о режиме лечения и побочных эффектах, которые могут появляться во время лечения. Пациенты также должны быть проконсультированы о профилактических и лечебных мероприятиях по преодолению этих побочных эффектов, например, с помощью жаропонижающих средств, анальгетиков или антидепрессантов (см. ниже). График регулярных посещений пациентов должен быть составлен так, чтобы могли обсуждаться вопросы о ходе лечения и методах устранения побочных эффектов. Для сведения к минимуму частоты прерывания терапии необходимо содействие легкому доступу к врачам или специализированному медицинскому персоналу в случае возникновения побочных эффектов. В случае нарушения графика регулярных посещений должна быть установлена процедур вызова пациента.

Ключевым элементом эффективного ведения пациента с ВГС является доступ к мультидисциплинарной команде, которая осуществляет клиническую оценку и мониторинг, предоставляет услуги по потреблению наркотиков и алкоголя, психиатрическую помощь и другие услуги по социальной поддержке (в том числе взаимопомощи, если доступно).

Последующее наблюдение за пациентами, достигшими УВО
Пациентам, не имеющим цирроза, достигшие УВО следует повторно сдать анализ на РНК ВГС через 48 недель после полного завершения лечения. Если РНК ВГС по-прежнему не обнаруживается, то можно считать полное выздоровление от инфекции и нет необходимости в повторном контроле анализа на РНК ВГС. После прекращения терапии может возникнуть гипотиреоз, поэтому уровень ТТГ следует определять через 1 и 2 года после завершения лечения. Пациенты, имеющие в анамнезе кофакторы заболевания печени (а именно, употребление алкоголя и/или сахарный диабет 2 типа) по мере необходимости, должны тщательно и периодически проходить клинический осмотр.

Больные циррозом печени, достигшие УВО должны оставаться под наблюдением врача и каждые 6 месяцев обследоваться с помощью УЗИ для исключения ГЦК, эндоскопическое исследование для контроля варикозного расширения вен пищевода, если варикозное расширение уже обнаруживалось (хотя впервые кровотечение из варикозно расширенных вен редко наблюдается после достижения УВО).

Присутствует некоторое опасение по поводу реинфекции связанное с рецидивом заболевания или постоянным рискованным поведением, которые могут оказать отрицательное влияние на успешные результаты лечения. Сообщаются редкие случаи реинфекции после успешного лечения ВГС среди пациентов с высоким риском поведения, таких как, ПИН (1-5% на год).

• 
  Клинические печеночные заболевания – 22 %;
  
• 
  После переливаний – 24%;
  
• 
  Доноров крови – 4%;
  
• 
  Общие заболевания – 7%.
  

У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) больше 25 наблюдается стеатоз печени.

Курение является независимым фактором риска прогрессирования печеночного воспаления и фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом.

D	У пациентов ХВГС курение может привести к прогрессированию заболевания печени [38].

Чрезмерное потребление алкоголя среди пациентов ХВГС может быть связан с развитием цирроза, печеночной недостаточности и ГЦК.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Hepatitis C. Monograph, BMJ. – 2014. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/128/treatment/evidence/guestion/0921/1.html
   
2. 
   Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–115.
   
3. 
   Hepatitis C. Wkly Epidemiol Rec 1997;72:65–69.
   
4. 
   Cornberg M, Razavi HA, Alberti A, Bernasconi E, Buti M, Cooper C, et al. A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Europe, Canada andIsrael. Liver Int 2011;31:30–60.
   
5. 
   Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, Valla D-C, Roudot-Thoraval F. The burden of liver disease in Europe, a review of available epidemiological data. Geneva: European Association for the Study of the, Liver; 2013.www.easl.eu.
   
6. 
   Rantala M, van de Laar M. Surveillance and epidemiology of hepatitis B andC in Europe – a review. Eur Surveill 2008;13(21):
   
   жүктеу/скачать 1.56 Mb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: