ГОУ ВПО Красноярский государственный

ГОУ ВПО Красноярский государственный

медицинский университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

ОПЫТ использования ИндОЛ-3- КАРБИНОЛА в комплексной терапии у женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки

Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что около 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ДНК вируса папилломы человека. Пациентки с наличием цервикальной интраэпителиальной дисплазии имеют в 20 раз выше риск развития рака шейки матки по отношению к популяции. Максимум заражения ВПЧ-инфекцией приходится на самый активный в сексуальном отношении возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на возраст – после 45 лет [11,12]. Сложный цикл репликации, существование инфекции в эписомальной, интегрированной формах обуславливают отсутствие патогенетической терапии ВПЧ-инфекции [14].

ВПЧ может приводить к латентной, субклинической и клинической формам инфекции [6,10]. Наиболее часто патология шейки матки, обусловленная ВПЧ, представляет собой субклиническую и асимптомную формы инфекции. У женщин – это касается ВПЧ поражения шейки матки, у мужчин – поражений наружных половых органов и аногенитальной области. Субклиническая папилломавирусная инфекция (ПВИ) шейки матки – это интраэпителиальное поражение, связанное с внедрением вируса в незрелые делящиеся клетки базального слоя эпителиального пласта шейки матки [1,2,6], что приводит к морфологической перестройке эпителиоцита в ответ на эписомальную репликацию вируса. Субклиническая инфекция шейки матки характеризуется изменениями, выявленными при кольпоскопии, цитологическом и гистологическом методах исследования, обнаружением ДНК ВПЧ. Клиническая инфекция – процесс, видимый невооруженным глазом. Озлокачествление патологического процесса шейки матки чаще всего происходит на фоне иммуносупрессии [9], при которой ВПЧ-инфекция отличается не только более тяжелым течением, более крупными размерами высыпаний с наличием инвазии, резистентностью к проводимой терапии и высокой частотой рецидивов [14].

Основное направление в лечении субклинических и клинических форм ПВИ шейки матки – это использование комбинированной терапии. Комплексный подход заключается в хирургическом удалении измененной поверхности эпителиального пласта шейки матки с последующим применением консервативного лечения, направленного на оставшиеся инфицированные вирусом клетки. Наиболее часто в качестве терапевтического компонента используются препараты интерферона, противовирусные препараты, эндогенные цитокины, иммуномодуляторы. Но, учитывая тот факт, что клинически непораженные ткани могут содержать вирусную ДНК, разрушение элементов не приводит к полной элиминации вируса [7,8].

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. ВПЧ вызывает как гуморальный, так и клеточный типы иммунного ответа. Клеточный иммунитет играет основную роль, как в персистенции, так и в сложном регрессе поражений. Это подтверждается данными о более высокой частоте ВПЧ-ассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантанта внутренних органов и ВИЧ-инфицированных [9].

Доказано, что в условиях иммуносупрессии чаще реализуется онкогенный потенциал ВПЧ, связанный с их способностью к выработке онкобелков Е₆ и Е₇, формирующих комплексы со специфическими проапоптотическими белками р53 и Rb, которые обычно выполняют в клетке противоопухолевую функцию. В связанном с онкобелками состоянии они не способны выполнять эти функции, что вызывает снижение внутриклеточных противоопухолевых систем защиты. Сравнительно недавно было обращено внимание на установленную эстрогенную зависимость индукции онкогена Е₇ ВПЧ и связанный с ее устранением способ профилактики и лечения опухолей, обусловленных ВПЧ [1,2,3,13].

Препаратом, способным разорвать вышеуказанную зависимость и обладающим выраженной активностью по отношению к ВПЧ-ассоциированным заболеваниям, является средство растительного происхождения с действующим активным веществом – индол-3-карбинол (препарат Индинол, «Миракс-Биофарма» – Россия), Индинол – фитопрепарат, полученный из растений семейства крестоцветных, содержит высокоочищенный Индол-3-карбинол 100 мг. Механизмы фармакологического действия Индол-3-карбинола характеризуются широким спектром: антипролиферативная (антиэстрогенная) активность; блокада неоантиогенеза, опосредованная через ингибирование циклооксигеназы-2; индукция апоптоза и ингибирование синтеза онкобелка Е в эпителиальных клетках, инфицированных ВПЧ, что приводит к повышению восприимчивости клеток к препаратам интерферона или его индукторов [4].

Вышеизложенное фармакологическое действие препарата послужило поводом для его использования в составе комплексной терапии субклинических форм папилломовирусной инфекции шейки матки.

Целью исследования являлась сравнительная оценка эффективности комплексной терапии субклинических форм ПВИ шейки матки у пациенток репродуктивного возраста, основанной на применении метода широкополосной радиоволновой хирургии, иммуномодулирующего препарата, содержащего рекомбинантный альфа-2 интерферон и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) и Индол-3-карбинол.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Дорожной клинической больницы г. Красноярска в период с 2007 по 2009 годы.

В исследование было включено 65 пациенток репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с субклиническими формами ПВИ шейки матки, обусловленными высокоонкогенными типами ВПЧ. С учетом характера проводимого лечения все пациентки были разделены на две группы сравнения.

Первая группа включала в себя 38 пациенток с субклиническими формами ПВИ шейки матки, которым проводилось комплексное лечение, включающее деструктивный метод, назначение Кипферона и Индол-3-карбинола. Рекомбинантный альфа-2-интерферон и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) назначали в свечах «Кипферон» в дозе 1 млн. ЕД в два приема интравагинально до момента деструкции и через 2 недели после деструктивного лечения шейки матки в течение 10 дней. Индол-3-карбинола назначали перорально по 2 капсулы 2 раза в день в течение 12 недель с первого дня после проведения деструкции.

Группа сравнения (группа II) была представлена 27 пациентками сопоставимого возраста. В группе сравнения применяли аналогичные методы деструктивного лечения патологически измененной шейки матки, назначали препарат «Кипферон» – по такой же, как и в первой группе схеме. Пациенткам этой группы Индол-3-карбинол не назначался.

В качестве деструктивного метода лечения у пациенток в обеих группах сравнения использовали аппарат «ФОТЕК-Е80М», генерирующего радиоволны специальных форм (широкополосные волны). Режим «Смесь» – радиоволновую вапоризацию, проводили на 5-7 день менструального цикла с захватом 2-3 мм зоны здоровой ткани по границе, определяемой ШИК-пробой. При выявлении деформации шейки матки в сочетании с множественными наботовыми кистами, гипертрофией шейки матки, эндоцервикальными поражениями и цервикальной интраэпителиальной неоплазией II-III степени, деформацией цервикального канала проводилось конизация шейки матки электродом-парусом в режиме «МОНО-КОАГ» при мощности 7-9. После иссечения выполнялась радиоволновая пунктурная коагуляция шейки матки по окружности иссеченного участка в 3-4 точках. При этом электрод-игла вводилась на глубину 3-4 мм в край зоны эксцизии и в режиме «МОНО-КОАГ» при мощности 4-6 проводилась коагуляция.

Всем пациенткам проводилось обследование, включающее расширенную кольпоскопию, цитологический и морфологический методы (биопсия шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала) и определение ДНК ВПЧ высокоонкогенного риска методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все обследования проводились дважды – до лечения и через 3 месяца после его окончания.

Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась по следующим параметрам: расширенная кольпоскопия, при которой отмечалось отсутствие или наличие атипической кольпоскопической картины или какой другой патологии шейки матки; уменьшению площади распространения процесса; цитологическому контролю, определению ДНК ВПЧ методом ПЦР.

Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ имеющихся данных выполняли с использованием методов описательной статистики, сравнение и оценка значимости различий в выборках проводились с использованием параметрических критериев (t – критерий Стьюдерта).

Результаты исследования и обсуждение

У всех обследованных нами пациенток по данным кольпоскопии выявлено наличие атипической кольпоскопической картины (согласно Международной терминологии кольпоскопических терминов, Рим, 2003). Наиболее часто встречаемые изменениями были: пунктации, ацетобелый эпителий, мозаика, йод-негативные зоны (табл. 1). В результате обследования пациенток с субклиническими формами ПВИ шейки матки выявлено, что в большинстве случаев имеет место присутствие 16 типа ВПЧ, реже 18.

По данным цитологического исследования (классификация Бетесда, 2003) в I группе в 31,58±5,4% соответствовали LSIL, в 21,05±4,5% – HSIL, в 21,05±3,6% – норме, в 26,32±3,7% – доброкачественным клеточным изменениям. Во II группе в 11,11±4,4% соответствовали LSIL, в 22,22±6,4% – HSIL, в 25,93±4,7% – норме, в 40,74±5,3% – доброкачественным клеточным изменениям (табл. 2).

Таблица 1 – Результаты кольпоскопии у пациенток с субклинической формой ПВИ шейки матки (абс. / %)

Во II контрольной группе результаты гистологического исследования биоптата шейки матки соответствовали норме у 23,11±4,9% пациенток, у 43,54±5,7% пациенток были незначительные клеточные изменения. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) у 33,35±6,5% пациенток, причем CIN-I в 11,12±3,7%, CIN-II в 7,41±4,5%, CIN-III в 14,81±5,3%.

Частота обнаружения ВПЧ 16 типа в I группе в 68,95±7,9%, 18 типа – 7,89±1,7%, во II группе частота обнаружения 16 типа составила 57,78±7,6%, 18 типа – 7,41±2,7%.

После деструктивного этапа лечения все пациентки первой группы получали Индол-3-карбинол. В дальнейшем мы проводили оценку скорости эпителизации раневой поверхности. Через 2 недели после рецидивной вапоризации или конизации шейки матки мы отмечали появление признаков начальной эпителизации шейки матки у всех пациенток. С этого периода мы определялись в сроках добавления терапии препаратами, содержащими альфа-2-интерферон и комплекс иммуноглобулинов (Кипферон 1 млн. Ед интравагинально). Через 3 месяца оценка результатов лечения осуществлялась по данным кольпоскопии, цитологического исследования, вирусологическое исследование – обнаружение ДНК ВПЧ методом ПЦР.

Под полным выздоровлением мы считали: отсутствие жалоб у пациенток, и получение позитивных результатов по данным расширенной кольпоскопии (шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием), а также отсутствие койлоцитов при цитологическом исследовании и ДНК ВПЧ при обследовании методом ПЦР в соскобах из цервикального канала.

Критериями положительной динамики мы считали: отсутствие жалоб у пациенток, подтверждение при контрольном кольпоскопическом обследовании признаков эпидермизации, уменьшение площади поражения; при цитологическом обследовании – наличие единичных койлоцитов. При обследовании цервикального канала положительный результат ДНК ВПЧ методом ПЦР.

Критериями отсутствия эффекта от лечения были клинико-лабораторные данные, не отличающиеся от исходных данных до начала лечения.

Анализ полученного эффекта от проведенного лечения по данным расширенной кольпоскопии показал, что у 89,4% первой группы пациенток отмечалось выздоровление, что значительно чаще, чем во второй группе – соответственно у 74,07% пациенток.

По данным ПЦР исследования после проведенного лечения ДНК ВПЧ были обнаружены у 18,4% пациенток в I группе, что статистически достоверно реже, чем во второй  группе – у 33,3% пациенток (р <0,05).

Аналогичные результаты были получены по данным цитологического метода обследования. Так, у 84,27% пациенток первой группы цитологические результаты соответствовали норме, у 15,7% пациенток изменения соответствовали Ascus. Во второй группе достоверно реже, только у 66,6% пациенток цитологические результаты соответствовали норме, у 27,5% пациенток изменения соответствовали Ascus, у 5,8% пациенток изменения соответствовали LSIL (табл. 2).

Таким образом, итоговая эффективность проведенного лечения папилломавирусных субклинических поражений шейки матки у пациенток первой группы, получавших в составе комплексной терапии Индол-3-карбинол, составила 85,9%, что статистически достоверно выше, чем у пациенток группы сравнения – 69,1%, которым этот препарат не назначался.

Таблица 2 – Результаты цитологического исследования пациенток в группах сравнения

1. 
   Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Компания «Димитрейд График Групп», 2004. – 180 с.
   
2. 
   Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы // Цитокины и воспаление, 2003. – №4, Т.2. – С.31-38.
   
3. 
   Киселев В.И., Киселев О.И., Северин Е.С. Исследование специфической активности индол-3-карбинола в отношении клеток, инфицированных вирусом папилломы человека // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. – 2003. – №4. – С.28-32.
   
4. 
   Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Роль метаболитов эстрогенов в канцерогенезе репродуктивных органов // Акушерство и гинекология – 2006. – №3. – С.56-59.
   
5. 
   Маликова Л.В., Нечунаева Т.Г., Задонцева Н.С. и др. Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. / Под ред. А.Ф. Лазарева. – М., 2007. – С.152.
   
6. 
   Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга // Акушерство и гинекология – 2006. – №3. – С.51-56.
   
7. 
   Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста: Автореф. дис. … док. мед. наук – М., 2005. – 40 с.
   
8. 
   Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. – М.: Гэотар-Медиа, 2008. – 141 с.
   
9. 
   Семена И.И. Папилломавирусная инфекция: клинико-иммунологические особенности у женщин и методы комбинированной терапии: Автореф. дис. .... канд. мед. наук – СПб., 2005. – С.23.
   
10. 
    Bell M.C., Crowley-Novick P., Bradlow H.L. et al. Placebo-controlled trial of indole-3-carbinol in the treatment of CIN // Gynecol. Oncol. – 2000. – Vol.78. – Р.123-129.
    
11. 
    Dillner J., Brown D.R. Can genital-tract human papillomavirus infection and cervical cancer be prevented with a vaccine? // Expert Rev Mol Med. – 2004. – V.20, №6. – Р.1-21.
    
12. 
    Ferenczy F., Miato M., Nagai N. et all. Latent papillomavirus and recurring genital warts //New Engl. J. Mеd. – 1985. – Vol.313 – P. 784-788.
    
13. 
    Stephensen P.U., Bonnesen C., Schaldach C. et al. N-methoxyindol-3-carbinol is a more efficient inducer of cytochrome P-4501A1 in cultured cells then indol-3-carbinol // Nutrition And. Cancer. – 2000. – V.36, №1. – Р.112-121.
    
14. 
    Stanley M. Genital human papillomavirus infections – current and prospective therapies // J Natl Cancer Inst Monogr. – 2003. – V.31. – P.117-124.