Шықшыт буын ауруларындағы сәулелі нақтаманың алгоритмі

Шықшыт буыны шайнау аппаратының функциональді орталығы болып табылады. Бұл аралас жұп қосылыс, ол күрделі сүйекті және жұмсақ тінді түзілістер кешенінен түзілген: төменгі жақ сүйегі буын өсіндісінің буын басы, самай сүйегінің төменгі жақ шұңқыры, буын төмпешігі, буын дискісі, буын капсуласы, буын байламдары.

1. 
   сурет. Шықшыт буынының өзара орналасуы: 1-буын дискісі; 2-төменгі жақ сүйегінің буын өсіндісі; 3-квернозжы синус; 4-Гассеров түйіні; 5-ішкі ұйқы артериясы; 6-таңдай пердесін тартатын бұлшықет; 7-латеральді қанатша бұлшықет; 8-жоғарғы жақ артериясы мен сына-төменгі жақ қатпары; 9-медиальді қанатша бұлшықет; 10-терең құлақ маңы лимфа түйіні; 11-құлақ маңы сілекей безі; 12-беттің көлденең артериялары мен веналары; 13-бет нервісінің бұтақтары; 14-беткей құлақ маңы лимфа түйіні; 15-беткей самай артериясы мен венасы; 16-самай бұлшықеті(Grant's atlas of anatomy A.M.R. Agur, 1991).
   

Шықшыт буын аурулары (ШБА) тұрғындардың 20-76%-да кездеседі, олардың 70-89%-ын әртүрлі буынішілік функционалды бұзылыстар құрайды [П.Г. Сысолятин және т.б. 2001; М.Н. Пузин, А.Я Вязьмин, 2002; Ю.Л Писаревский және т.б. 2003]. Бұл ауруларды нақтамалау тым күрделі. Науқас дер кезінде медициналық көмекке келсе де, ауруды көп жағдайда дұрыс нақтамаламайды, осыған орай, дұрыс ем жүргізілмейді. Буын құрылым патологиясының нақтамасында, әсіресе функционалды бұзылыстарында, дау тудыратын бейнелеу әдістері бар: әдістемелер бойынша жүргізілетін рентгенографиялар, оны ұсынғандар Шюллер, Пордес, Парма [Ю.И. Воробьев, 2004; P.L. Westesson, 1994]; ортопантомографиялар мен панорамды зонографиялар, бұлар бір уақытта екі жақтағы буын құрылымның да суретін алуға көмектеседі [Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев, 2002], артрографиялар, ШБ компьютерлі томографиясы, соның ішінде жақ бет аймағының үш сатылы өлшемдегі бейнелеуін қолдану [У.Н. Онопа, С.А. Печегин, 2004], магнитті-резонансты томография (МРТ), бұлар өз кезегінде ШБ зерттеудегі таңдау әдісі болып табылады.

Осы мақсатта ШБ әртүрлі патологиясы бар науқастарға Schuller бойынша ШБ рентгенографиясы (21), ортопантомографиясы (43), панорамды зонографиясы (104), магнитті-резонансты томографиясы (32) жүргізілді .

Шюллер бойынша жасалған рентгенограммаларда буынның тек сүйектік пішіні мен өлшемдері анықталды және ШБ анатомиялық орналасуы ренгенологиялық зерттеуді қиындатады, себебі элементтердің проекциясындағы бассүйегі негізінің (мысалы, самай сүйегінің пирамидасының көлеңкесі) және қарама қарсы буынның қабаттасуы міндетті түрде жүреді.

2-сурет. Науқас С-ң Schuller бойынша шықшыт буынына жасаған рентгенограммасы. Сол жақ буынында буын саңылауының кеңеюі және буын басының артқа қарай ығысуы анықталды.

3-сурет. ШБ бүйір проекциясындағы панорамды зонограммалары қалыпты жағдайда: шеткі оң және сол жақтағылары – үйреншікті жағдайдағы окклюзия, іші – аузы кең ашылған.

Зерттелген ШБ зонограммаларында буынның сүйектік элементтерінің жағдайы мен өзара орналасу реттілігі, буын бастарының дистрофиялық және дегенеративті өзгерістері (7), буын бастарының симетриялы емес орналасуы (28) анық көрінген, мұның барлығы буынның ішкі бұзылыстары және т.б. туралы айтуға мүмкіндік тудырады.

ШБ функциональді бұзылыстарын нақтамалауға буын дискісі мен буынішілік байламдардың бейнеленуі өте маңызды, оны жүзеге асыру үшін жасанды контрастіленуді қолдана отырып рентген жасау, - артрография әдісін орындау қажет [П.Г. Сысолятин и др.. 1989]. Буынға контрасты затты енгізу (суда еритін тұтқыр препараттар, рентгенопозитивті контрасты препараттар, газдардың қоспасы) арқылы буын дискісінің бейнесін көруге, оның пішінін бағалауға, оның буын өсіндісіне қарым қатынасын, ығысу дәрежесін анықтауға болады. Бірақ, артрография – инвазивті зерттеу, сондықтан да науқас үшін бұл қауіпті нақтамалау әдісі екенін ұмытпау өте маңызды [D. Lidiatt, 1986].

ШБ ренггенологиялық әдісінің дамуында клиникаға компьютерлі томографияның, соның ішінде бет жақ аймағының үш сатылы өлшем бейнесінің енуі үлкен орын алды [У С.Г. Сангулия, 2001; A.M. Raustia et al, 1998.Н. Онопа, С.А. Печегин, 2004]. Бірақ буын дискісін КТ көру үшін жасанды контрастілеу қолдану керек, ал бұл өз кезегінде әдістің сапасын төмендетеді [А.П. Дергилев, 2001].

Қазіргі уақытта дүниежүзінде ШБ зерттеудегі таңдау әдісі магнитті резонансты томография саналады (МРТ), себебі бұл әдістің табиғи контрастілікте буын дискісін және буынішілік байламдарды бейнелеуге мүмкіндігі бар. Бұл заманауи, инвазивті емес, науқасқа зияны жоқ және (буынның сүйектік элементтерінен басқа, олардың өзара орналасуынан басқа) дисктің орналасуын, емдеу барысындағы буын қимылының биомеханикасы мен динамикасының бейнелік бақылайтын нақты әдісі болып табылады. Оны артротомография мен компьютерлі артротомографиямен салыстырғанда, МРТ кезіндегі буынды бейнелеуде иондалған сәуле мен контрасты заты бар артропункцияны қажет етпейді [А.П. Дергилев и др., 2001; Cohen S.G., MacAfee K.A., 1994]. Нақтамалаудың жоғарғы құндылығы бұл Т1-, Т2- және Rd (протон) өлшенген бейнелері, олар сагиттальді, қисық-сагитальді және коронарлы жазықтықтарда қарастырылады. МР томографиядағы бейнені алудың шарты магнитті алаң мен радиотолқындарды, науқастың организіміне зияны жоқ мөлшерде қолдану негізінде құрылған.

4-сурет. Сол жақ ШБ магнитті-резонансты томограммасы қисық-сагитальді проекцияда қалыпты жағдайда. Аузы жабық. Диск екі жаққа иілген пішінді, буын басы мен буын төмпешігінің артқы ойысында орналасады.

5-сурет. Оң жақ ШБ магнитті-резонансты томограммасы коронарлы проекцияда қалыпты жағдайда. Ауыз жабық. Буын элементтерінің пішіні мен құрылымы патологиялық өзгеріссіз, дисктің төменгі беті буын басының контурын қайталайды.

6-сурет. С науқастың сол жақ ШБ магнитті-резонансты томограммасы левого қисық-сагитальді проекцияда. Аузы жабық. Буын басының алдыңғы бетінде остеофит (1) анықталды, диск алға қарай ығысқан (2)

7-сурет. С науқастың сол жақ ШБ магнитті-резонансты томограммасы, қисық-сагитальді проекцияда. Аузы ашық. Диск майысып деформацияланған (1).

Көптеген зерттеушілердің ойынша, ШБ сәулелік зерттеуін магнитті-резонансты томографиядан бастау керек. Толық диагноз қою үшін алынған мәліметтер жетіспесе, артротомография, табиғи конрастілік жағдайындағы рентгенологиялық зерттеу, компьютерлі томография және өте керек жағдайда артроскопия көрсетіледі. Бірақ магнитті-резонансты томография қымбат әдіс және республиканың көптеген аймақтарында науқастарға қол жетімсіз, бұдан басқа, біздің жасаған зерттеулеріміз бойынша, табиғи жағдайда жасалған конрастілі рентгенография әдісі - шықшыт буынының бір топ ауыруларын зерттеуде жақсы мәліметтер береді. Осыған байланысты, өзіміз жүргізген зерттеулердің қорытындылары бойынша, біз ШБ ауырулық дисфункция синдромы бар науқастарды сәулелі зерттеуден өткізудің алгоритімін жасап шығардық.
ШБ ауырулық дисфункциясы кезіндегі сәулелі нақтаманың алгоритмі

Алгоритм 1

Алгоритм 2

Алгоритм 3

Алгоритм 4

		
Буында сұйықтықтың белгілері		Буын элементтерінде болатын деструктивті өзгерістер
		
Синовит, артрит		артроз, остеоартроз

Осы алгоритмді клиникалық тәжірибеде қолдану дәрігерге ШБ сәулелі зерттеудің тиімді әдісін таңдауына және осы күрделі патологияның нақтамасын жеңілдетуге көмектеседі.

1. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. – Москва: Медицинская книга, н.Новгород: издательство НГМА, 2001. – 79 с.

2. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Москва: Медицина, 2002. – 158 с.

3. Писаревский Ю.Л., Семенюк В.М., Хышиткуев Б.С., Белокриницкая Т.Е. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин (клиника, диагностика, лечение). – Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 105 с.

4. Воробьев Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. – 111 с.

5. Westesson P.L., Tallents R.H., Katzberg R.W., Guay J.A. Radiographic assessment of asymmetry of the mandible // Am. J. Neuroradiol. – 1994. – Vol. 15, № 5. – P. 991-999.