Восстановление конструктивной деятельности

Данная работа начинается с «оживления» понятия формы, раз­мера, а именно с:

• выработки дифференцированного восприятия круглой и угольной формы, сначала на материале реальных предметов («мяч — телевизор, арбуз — книга» и т.д.), а затем — на гео­метрических фигурах;

• выработки дифференцированного восприятия размера, неза­висимо от формы (идентификация различных предметов и гео­метрических фигур, неодинаковых по размеру);

• срисовывания предметов и геометрических фигур;

• дорисовывания предметов;

• рисования предметов и геометрических фигур из элементов (кубики Кооса и т.д.);

• конструирования различных деталей. Восстановление представлений о схеме тела

Схема тела восстанавливается с использованием таких мето­дов, как:

• «смысловое обыгрывание» каждой из частей тела с одно­временным иллюстративным подкреплением, например, «у женщины болит голова», «мальчик поранил ногу», «мужчине на нос села муха», «женщина вдевает в уши серьги», «девочка мо­ет руки» и т.д.;

• складывание фигуры человека и животных из частей;

• складывание лица человека из частей;

• показ частей тела на другом человеке, на рисунке и на себе;

• срисовывание и самостоятельное рисование людей и жи­вотных.

Этот раздел восстановительного обучения предлагает включе­ние следующих видов работы:

• выработка умения непосредственной ориентации в окружаю­щем. В качестве главной компенсаторной опоры здесь исполь­зуется речь. Больному предлагается запомнить путь от палаты до кабинета врача, от дома до поликлиники с помощью его подробного словесного описания, оживляются в памяти извест­ные приемы ориентации на местности по солнцу, звездам, рас­тительности и т.п.;

• восстановление способности к симультанному восприятию пространственной ситуации. Так же, как и в предыдущем слу­чае, в качестве компенсаторной опоры используется речь. Больному предъявляется текст, содержащий определенную пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли гулять. Мальчик убежал от мамы и спрятался за деревом. Мама ищет мальчика». Рассматривая соответствующую иллюстра­цию, больной, «подготовленный» текстом, старается воспри­нять всю ситуацию целиком. На последующих этапах работы фактор предварительной установки с помощью текста играет все меньшую роль. Больному предъявляется, например, тот же рисунок с лаконичной подписью «спрятался» или «где шалун?», а затем — без всякой подписи. По мере восстановления способ-ности к симультанному восприятию реальных пространствен­ных ситуаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между тре­угольником и квадратом» и пр.);

• восстановление способности к симультанному восприятию предмета:

— восприятие реальных предметов с привлечением различных компенсаторных опор, например, ощупывания;

— восприятие рисованных изображений предметов, на кото­рых специально выделены их дифференциальные признаки, на­пример, у кружки ручка (в отличие от изображенного рядом ста­кана без ручки);

• преодоление игнорирования правой стороны зрительных об­разов:

— работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая — окрашенная, пра­вая — белая);

— рисование или письмо с правой стороны листа с предвари­тельной установкой на это;

— анализ изображений предметов имеющих симметричные правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д.

• фиксация внимания больного на том, что обе стороны изо­бражения идентичны:

— дорисовывание недостающих деталей изображений — справа;

— верификация специально искаженных изображений, устра­нение обнаруженных искажений;

• преодоление апраксии одевания: выполнение больными раз­личных операций одевания с предварительным анализом дейст­вия, их вербализацией; с рассматриванием соответствующих схем. Сами операции одевания предъявляются по принципу «от высокоавтоматизированных до выполняемых редко, т.е. мало­привычных».

Социально-психологические аспекты использования неречевой деятельности при афазии

Несмотря на проведение описанной выше специальной работы с больным по устранению расстройств неречевых функций, сопут-ствующих афазии, в резидуальной стадии заболевания остаются значимыми социально-психологические проблемы, связанные с вы­званными болезнью изменениями социального статуса больного.

Для решения этих проблем недостаточно продолжения медика­ментозной терапии и различных форм восстановительного обуче­ния, столь важных на более ранних стадиях реабилитации. Стано­вится необходимым целый ряд дополнительных социально-психологических реабилитационных мероприятий. К ним относятся и такие, которые непосредственно связаны с использованием нере­чевой деятельности больных, в частности, специальные виды заня­тий с применением предметно-практических операций и средств невербальной коммуникации. Эти направления восстановительного обучения имеют свою специфику в зависимости от типа учрежде­ния, где они проводятся (стационар, поликлиника, дневной стацио­нар), однако методологические принципы остаются теми же.

Каждый из видов работы (занятия с использованием предметно-практической деятельности и занятия с применением средств не­вербальной коммуникации) может быть направлен одновременно на решение нескольких восстановительных задач:

1. Преодоление расстройств мануального («ручного») и конст­руктивного праксиса как на конкретном, предметном уровне (пред­метно-практическая деятельность), так и на символическом, знако­вом (исполнение жестов, рисование пиктограмм);

2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возмож­но лишь при определенной степени восстановления неречевых функций разных модальностей;

3. Профдиагностика и профориентация больного на будущее;

4. Расширение рамок коммуникации с окружающими.

Одним из наиболее эффективных видов групповых занятий, на­правленных на преодоление расстройств неречевых функций, являются занятия с использованием предметно-практической деятельности, которая включает различные виды трудовых и бытовых операций. В условиях практической деятельности с предметами формирование гностических и праксических функций происходит в наиболее есте­ственных и мотивированных условиях, поскольку каждый вид дея­тельности подразумевает достижение определенного конечного ре­зультата, позволяющего судить о ходе восстановительных процессов.

' Данный раздел написан при участии Кошелевой Н.В. В группу включаются больные со средней и легкой степенью выраженности речевого дефекта, для которых расстройства гнозиса и праксиса более значимы, чем нарушения речи. Именно они пре­пятствуют профориентации больного на будущее, проведению те­рапии занятостью, нормализации поведения больного в быту. Пре­одоление нарушений неречевых функций у данного контингента больных способствует решению их основных жизненных проблем.

Занятия с применением предметно-практической деятельности проводятся с теми больными, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи, а состояние гностико-праксической деятельности без грубых изменений. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления рече­вой функции, и предметно-практические операции служат в основ­ном средством для стимуляции речи.

Кроме того, следует помнить, что работа по устранению нару­шений неречевых функций, сопровождающих афазию, неизбежно протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. При этом в разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обуче­ние больных тем предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных дей­ствий, составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях. Использование средств невербальной ком­муникации (жест, мимика, пиктограмма) способствуют растормажи-ванию экспрессивной речи больных. В конечном итоге вербальные и невербальные пути компенсации нарушенных функций направлены на достижение глобального результата— восстановление высшей психической деятельности больного как речевой, так и неречевой.

Основной формой указанных занятий являются групповые за­нятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важным разделом восстановительного обучения, имеющим свои несомненные преимущества. Коллектив­ная форма занятий обеспечивает пребывание больного в той соци­альной среде, которая способствует активизации его личности в це­лом, расширяет рамки коммуникативных возможностей. Групповые занятия позволяют больному в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивиду­альных занятиях. Это облегчает впоследствии решение более широ­ких задач речевой коммуникации.

Используются следующие виды деятельности: лепка из глины и пластилина, рисование, выжигание по дереву, конструирование, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д. Выбор видов деятельности обусловлен: 1) художественно-эстетической направленностью, обеспечивающей благоприятный эмоциональный фон занятий; 2) широкими возможностями растор-маживания и стимулирования бытовой лексики, связанной с содер­жанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет — слово»; 3) доступностью этих работ для каждого из больных; 4) возможностью использования максимального числа путей ком­пенсации нарушенных функций за счет включения запасных аффе­рентаций (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.).

Методически обучение строится по принципу постепенного ов­ладения технологией того или иного вида деятельности и парал­лельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каждому заня­тию лексико-фразеологическим материалом.

Программы занятий на курс обучения содержат:

1. Операциограммы, включающие описание последовательно­сти операций, составляющих данный вид деятельности;

2. Пассивный и активный словарь, а также фразеологический ма­териал (обиходный и связанный с конкретным видом деятельности);

3. Диалоги, в том числе и для «ролевых игр», направленные на максимальную автоматизацию полученных речевых навыков, спо­собствующих социальной адаптации больного;

4. Таблицы для чтения со словами и фразами, отрабатываемы­ми устно.

Весь материал располагается в порядке возрастающей сложно­сти, каждое задание рассчитано на компенсацию, предусматриваю­щую привлечение различных возможных афферентаций (опора на сохранные анализаторы). Например, повышение общего восстано­вительного эффекта достигается за счет:

1) активизации целенаправленной деятельности больного;

2) расширения рамок компенсации (полимодальный характер предметно-практической деятельности, требующей одновременного участия зрения, слуха, осязания и т.д.);

3) овладения бытовыми и трудовыми навыками;

4) оречевления производимых больным операций различных видов предметно-практической деятельности;

5) естественного характера коммуникации;

6) обращения к эстетически значимым видам деятельности. Операциограммы по каждому виду деятельности включают

разделы, которые характеризуются такими параметрами, как: 1) набор элементов, составляющих операцию в целом; 2) харак­тер деятельности в каждом из элементов; 3) психофизиологиче-ские функции, обеспечивающие выполнение элементов данной операции.

Такое членение предметно-практического (трудового или бы­тового) действия позволяет осуществить дифференциальный под­ход к обучению больных. Становится возможным прослеживание состояния каждого из трех выделенных разделов и определение пу­тей коррекции нарушенного звена.

На начальном этапе проводится беседа, разъясняющая больным необходимость данного вида работы. Подчеркивается, что выпол­нение действия, например, по выжиганию, будет способствовать более быстрому восстановлению движений и речи. Даются поясне­ния, что в работу вовлекается «больная» рука, возникает необходи­мость спросить или попросить что-либо у других больных, ответить на их вопросы, вопросы логопеда. Отмечается, что обучившись вы­жиганию, больные приобретут умение сделать красивую вещь, ко­торую можно повесить в комнате, подарить родным и близким.

Последующие беседы содержат разъяснения специфики опера­ции выжигания. Сообщается, что основным материалом для этого вида труда является фанера, даются сведения о том, в каких отрас­лях хозяйства она применяется, из чего получается, из каких пород дерева, как определяется качество фанеры, обсуждается качество фанеры, пригодной для выжигания.

При изготовлении первых изделий дается установка на запоми­нание способа действия.

Используются различные внешние опоры в виде привычных графических схем, рисунков, отображающих действие. Предлагает­ся выполнить действие пантомимически, без предмета. Все это спо­собствует преодолению расстройств апраксического характера. Для разработки подвижности паретичной руки проводится постоянное вовлечение ее в работу.

Для устранения нарушений зрительного, цветового и других видов гнозиса больным предъявляются рисунки, предметы, изобра­жения деталей предметов. Проводится подробный анализ конфигу­рации зрительного образа с вычленением функциональных призна­ков, а также анализ особенностей размера, цвета и пр. Используется тактильный канал восприятия различных параметров образа.

Впоследствии в результате автоматизации того или иного спо­соба действия, действие в целом ускоряется. Возникает постепенное гармоничное сочетание скорости работы и точности при постоян­ном контроле сознания. Число внешних опор постепенно сокраща­ется. Осуществляется интериоризация — перенос действия в мыс­лительный план.

Необходимость выработки координированных действий, кото­рые составили бы единый процесс, соответствующий определенно­му виду деятельности, позволяет выработать необходимые переключения, устраняет расстройства конструктивной деятельности, укрепляет способность к симультанному синтезу и т.д.

Тот факт, что предметно-практическая деятельность имеет оп­ределенное содержание и заранее планируемый результат, служит главной семантической опорой, которая позволяет осуществить гностико-праксический тренинг на предметном уровне. Это в зна­чительной мере облегчает перевод действия на символический уро­вень для завершения процесса восстановления того или иного вида гнозиса и праксиса.

Оречевление процесса выжигания предполагает: 1) инструкции, вопросы и пояснения логопеда; 2) ответы больного или вопросы логопеду по ходу трудовой деятельности.

Используется конкретный словарный материал, соответствую­щий, с одной стороны, специфике нарушения речевой или других высших психических функций, а с другой, характеру предметно-практической деятельности. Вербальный материал, сопровождаю­щий операциограмму, представляет собой развернутое описание того или иного трудового процесса.

Инструкции и пояснения логопеда должны отражать специфику трудового процесса, быть четкими и понятными больным. Послед­нее требование предполагает варьирование речевых формулировок по степени сложности (в зависимости от степени выраженности де­фекта речи больного). Требования к речевой продукции больного зависят от формы афазии, а также от речевых возможностей боль­ного на данном этапе восстановления. Ниже представлено возмож­ное речевое взаимодействие логопеда и больного: