Синдромная диагностика в клинике внутренних болезней методическое пособие краснодар 2014 г. Цдк 616

1. 
   редкий пульс (до 50-40 в мин.);
   
2. 
   возможное ослабление звучности тонов сердца;
   
3. 
   на ЭКГ: возрастание интервала Т-Р; иногда нерезкое увеличение интервала P-Q; предсердные и желудочковые комплексы не изменены.
   

1. 
   учащение сердечных сокращений и пульса на вдохе и уряжение на выдохе (устраняется этот дефект при задержке дыхания);
   
2. 
   на ЭКГ: умеренно меняется продолжительность интервалов R-R при нормальной продолжительности и форме зубцов.
   

Синдром слабости синусового узла может проявиться в виде одной из следующих форм:

а) латентная форма — субъективных ощущений нет, клинически проявляется только брадикардией, на ЭКГ — умеренно выраженная синусовая брадикардия;

б) манифестная (гиподинамическая) форма — проявляется общей слабостью, головокружением, ощущением замираний в области сердца, преходящими обмороками, нарушениями речи, парезами конечностей, редким пульсом, на ЭКГ — синусовой брадикардией, резко выраженной; у некоторых больных наблюдаются даже приступы Морганьи-Адамс-Стокса;

2. 
   Аритмия вследствие нарушения возбудимости:
   

1. 
   экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, политопная, аллоритмия – бигеминия, тригеминия, квадригеминия и др.);
   
2. 
   пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная и желудочковая).
   

1. 
   При аускультации преждевременное появление экстрасистолического сокращения сердца, усиленный громкий первый тон. Экстрасистолы. Появляющиеся через каждую одну нормальную систолу, дают пульс – бигеминия: два удара следуют друг за другом в правильные промежутки, затем следует более длинная пауза и т.д. Экстрасистолы, появляющиеся через каждые две нормальные систолы дают пульс – тригеминия: пальпаторно три следующие друг за другом удара и длинная пауза. Третий удар экстрасистолический. Если экстрасистола возникает быстро вслед за обычным сокращением, то при экстрасистолическом сокращении аортальный клапан не откроется, кровь не поступит в аорту и тогда пульсовая волна на лучевой артерии не будет определяться (выпадение пульса).
   
2. 
   ЭКГ при наджелудочковых экстрасистолах. Предсердная Экстрасистола: зубец Р – положительный, PQ укорочен, QRST не изменен. Если экстрасистола исходит из верхней части атриовентрикулярного узла, то зубец Р – отрицательный; интервал укорочен; комплекс имеет обычную суправентрикулярную форму. Если экстрасистола исходит из средней части узла, то зубец Р отсутствует; комплекс QRST не меняется. Если из нижней части узла зубец Р – отрицательный и располагается после комплекса QRS, интервал P-Q отсутствует; комплекс QRS обычной формы. Во всех случаях компенсаторные паузы неполные.
   
3. 
   ЭКГ при желудочковых экстрасистолиях: зубец Р отсутствует; QRST деформирован, уширен, высокой амплитуды; зубец Т направлен обратно по отношению к QRS; интервал S-T непосредственно переходит зубец Т.
   

1. 
   внезапно наступающее резкое сердцебиение;
   
2. 
   чувство стеснения в груди;
   
3. 
   неприятное ощущение (иногда боль) в области сердца;
   
4. 
   одышка;
   
5. 
   общая слабость;
   
6. 
   тошнота и рвота;
   
7. 
   бледность кожи;
   
8. 
   цианоз при длительном приступе;
   
9. 
   набухание и пульсация яремных вен при учащении ритма до 180-200 ударов в минуту;
   
10. 
    ритмичный пульс (более 160 в минуту), малого наполнения;
    
11. 
    АД может понижаться;
    
12. 
    ЭКГ: частый ритм (160 в минуту и выше); зубец Р может регестироваться или скрываться в комплексе QRS; форма желудочкового комплекса не меняется (при суправентрикулярной форме). Но при желудочковой форме комплекс QRS деформирован и уширен.
    

3. 
   Аритмии вследствие нарушения проводимости блокады:
   

б) внутрипредсердная;

в) атриовентрикулярная I, II, III степени;

г) внутрижелудочковая.

при аускультации сердца и пальпации пульса обнаруживается периодическое выпадение сердечного сокращения и пульсового удара. На ЭКГ: на фоне правильного синусового ритма периодически отмечаются выпадения сердечного комплекса (не регистрируется зубец Р и комплекс QRS), продолжительность диастолы удваивается.

Обнаруживается только электрокардиографически. ЭКГ: появляется изменение зубцов Р, они деформируются, их продолжительность превышает нормальную проводимость – до 0,1 с.

1. 
   ощущение «замирания» или остановка в работе сердца;
   
2. 
   легкое головокружение;
   
3. 
   при аускультации и пальпации пульса – периодическое выпадение сердечного сокращения и пульсового удара;
   
4. 
   ЭКГ: регистрация зубца Р; постепенное удлинение интервала P-Q до выпадения желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха) тип Мобитц I.
   

1. 
   «Замирание», «перебои», «остановка» в работе сердца;
   
2. 
   головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания;
   
3. 
   сердечные сокращения и пульс редкие, аритмичные.
   

1. 
   редкий ритмичный пульс, большой по величине;
   
2. 
   увеличенные размеры сердца из-за диастолического переполнения его кровью;
   
3. 
   тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон («пушечный тон» Стражеско);
   
4. 
   синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, обусловленный нарушением регионарного кровообращения различных органов, в первую очередь Ц.Н.С.:
   

• 
  внезапная потеря сознания, больной падает; при продолжительности обморока 15-20 сек. возникают общие мышечные судороги (эпилептиформные);
  
• 
  дыхание глубокое, бледность кожи;
  

При аускультации сердца расщепление или раздвоение тонов, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.

а) фибрилляция предсердий;

б) трепетание предсердий;

в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

1. 
   неправильность в последовательности сердечных сокращений;
   
2. 
   постоянное изменение звучности тонов за счет различной продолжительности диастолы и разного наполнения желудочков. При тахиаритмиях у верхушки выслушивается полифония I тона;
   
3. 
   пульс нерегулярный, разного наполнения. ЭКГ: отсутствие зубца Р; интервалы R-R разные; волны f, различные по амплитуде зубцы R.
   
4. 
   дефицит пульса.
   

1. 
   число импульсов не превышает 250-300 в мин.;
   
2. 
   импульсы через атриовентрикулярный узел проводятся более ритмично, чем при мерцательной аритмии. ЭКГ: вместо нормального зубца Р регистрируются высокие волны F – «зубья пилы».
   

1. 
   потеря сознания;
   
2. 
   бледность кожи;
   
3. 
   пульс и АД не определяются;
   
4. 
   ЭКГ: отдельные беспорядочные деформированные комплексы, на которых трудно различить отдельные зубцы.
   

ПРИЧИНЫ: любые заболевания и дисфункция сердца; рефлекторные воздействия на сердечную проводимость и автоматизм.

ОБЩИЕ СИМПОМЫ:

1. 
   жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение «замирания», «остановки» сердца, иногда с последующим сильным ударом (при экстрасистолии);
   
2. 
   нерегулярный пульс, тахикардия, брадикардия;
   
3. 
   дефицит пульса (наиболее характерен для мерцательной аритмии);
   
4. 
   неритмичность тонов при аускультации, полифония I тона на верхушке (мерцательная аритмия), «пушечный» тон Стражесско (полная атриовентрикулярная блокада), преждевременное сокращение сердца с характерным громким I тоном, периодические выподения тонов (при блокадах);
   
5. 
   нарушение сердечного ритма, особенно пароксизмальные могут спровоцировать острую коронарную, сердечную или сосудистую недостаточность, или усугубить хронические формы таковых;
   
6. 
   окончательно верифицировать тип аритмии или блокады можно с помощью ЭКГ.
   

Приобретенные пороки сердца – приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики.

При недостаточности митрального клапана нарушается функция клапанного аппарата, что характеризуется неполным смыканием створок двухстворчатого клапана во время систолы и отсутствием периода замкнутых клапанов.

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит (в 75% случаев), инфекционный эндокардит, атеросклероз, травма, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда с разрывом папиллярных мышц, врожденное расщепление створок митрального клапана, относительная недостаточность митрального клапана (при аортальных пороках, артериальной гипертензии, миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, субаортальном стенозе мышечного типа).

1. 
   Жалобы: В стадии компенсации жалоб нет. В декомпенсированной фазе – одышка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, при застое в легких – кашель, кровохарканье.
   
2. 
   Пальпаторно – верхушечный толчок смещен влево, разлитой;
   
3. 
   Перкуторно – увеличение границ относительной тупости влево, а в случае резкого увеличения левого предсердия – и вверх;
   
4. 
   При аускультации – ослабление I тона, систолический шум на верхушке, убывающий различного тембра, приводится в левую подмышечную область или во второе и третье межреберье слева от грудины, занимает более ½ систолы, усиливается в фазу выдоха и на левом боку, умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии;
   
5. 
   ЭКГ: левограмма, в дальнейшем признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и левого желудочка;
   
6. 
   ФКГ: снижение амплитуды I тона, появление III тона, систолический шум, связанный с I тоном, постоянный, выраженный, иногда акцент II тона на легочной артерии;
   
7. 
   Рентгеноскопия: увеличение левых отделов сердца, сердце приобретает митральную конфигурацию, смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (в левой боковой проекции);
   
8. 
   Эхокардиография: расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие смыкания в систолу;
   
9. 
   Допплер-эхокардиография: турбулянтный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.
   

Выбухание, выпячивание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

1. 
   первичный (врожденный) связан с микросомальной дегенерацией фибриллярных структур створок и /или сухожильных хорд, часто сочетается с дефектами соединительнотканных структур (синдром Марфана, плоскостопие, грыжи, искривление позвоночника и т.д.;
   
2. 
   вторичный: развивается на фоне поражений сердца при ИБС, гипертрофической кардиомиопатии, кардитах другой этиологии;
   

1. 
   Жалобы на боли в области сердца особенно при волнении, не связаны с физической нагрузкой, не снимаются нитроглицерином, носят непостоянный характер, на перебои в сердце, сердцебиение;
   
2. 
   Аускультация: на верхушке определяется систолический щелчок или поздний систолический шум (или сочетание того и другого). Они усиливаются в вертикальном и уменьшаются в горизонтальном положении.
   
3. 
   ЭКГ: снижение или инверсия зубцов Т, незначительное снижение сегмента S-T во II, III, реже в V5 и V6 отведениях;
   
4. 
   ФКГ: поздний систолический шум, поздний систолический щелчок;
   
5. 
   Эхокардиография: прогиб одной, иногда обеих створок митрального клапана в позднюю фазу систолы в полость левого предсердия;
   
6. 
   Допплер-эхокардиография: митральная регургитация;
   

• 
  сужение левого атриовентрикулярного отверстия.
  

1. 
   Жалобы: одышка, кровохарканье, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при выраженной декомпенсации – отеки на ногах, боли в области правого подреберья, увеличение живота;
   

2. 
   Осмотр: акроцианоз, цианотичный румянец в виде «бабочки» («митральное» лицо), плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб».
   

3. 
   Пальпация: положительный сердечный толчок, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке, заканчивающиеся усиленным толчком, соответствующим хлопающему I тону. Симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы – на основание сердца, то рука воспримет удары двух «молоточков» – хлопающего I тона на верхушке и акцентруированного II тона на легочной артерии.
   
4. 
   Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо (за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка);
   
5. 
   Аускультация: Усиление I тона на верхушке («хлопающий» I тон), «митральный щелчок» или тон открытия митрального клапана. Сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона открытия митрального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма –«ритма перепела». На верхушке выслушивается шум убывающе-нарастающий (седловидный), протодиастолический (реже лизодиастолический) и пресистолический. На основании сердца акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум Грехема-Стила);
   

6. 
   Пульс малый, нередко пульс различный – на левой лучевой артерии слабее, чем на правой (симптом Попова), возможна аритмия;
   
7. 
   АД – тенденция к снижению;
   
8. 
   ЭКГ: правограмма, признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и правого желудочка;
   
9. 
   ФКГ: на верхушке высокая амплитуда I тона, нередко щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. На легочной артерии увеличение амплитуды и нередко раздвоение II тона;
   
10. 
    Рентген – «митральная конфигурация» сердца: сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса), гипертрофия правого желудочка, часто бывает выбухание дуги легочной артерии;
    
11. 
    Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка и левого предсердия.
    

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, врожденный аортальный стеноз, сифилис.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   Жалобы: в стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации – слабость, головокружения, обмороки, боли в сердце стенокардитического характера;
   
2. 
   Осмотр – бледность кожи, видимых слизистых оболочек, усиленный верхушечный толчок;
   
3. 
   Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, разлитой, резистентный, высокий, «приподнимающий», систолическое дрожание («кошачье мурлыкание») во втором межреберье справа от грудины;
   
4. 
   Перкуссия – увеличение левой границы относительной тупости, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты);
   
5. 
   Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии и в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе;
   
6. 
   Пульс медленный (pulsus parvus), редкий (pulsus rarus), малый (pulsus tardus), систолическое и пульсовое АД снижено;
   
7. 
   ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка;
   
8. 
   ФКГ: ослабление I и II тонов, над аортой во II-м межреберье справа регистрируется систолический шум;
   
9. 
   Эхокардиография: уменьшение амплитуды систолического раскрытия, утолщение, ограничение подвижности створок аортального клапана. Хорошо видна гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверстия, дилятация восходящей части аорты (постстенотическое расширение);
   
10. 
    Рентген: «аортальная» конфигурация сердца за счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной части аорты;
    
11. 
    Допплер-эхокардиография: значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.
    

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани, травма, атеросклероз.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   Жалобы на головную боль, головокружение, склонность к обморокам, ощущение толчков и боли в области сердца стенокардитического характера;
   
2. 
   Осмотр – бледность кожи и слизистых оболочек, усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с пульсом у сонных артерий покачивание головы (симптом Мюссе), псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке), сужение зрачка во время систолы, расширение – при диастоле (симптом Ландольфи);
   

толчка, выпячивание к концу систолы во II—III межреберном промежутках вследствие растяжения аорты и одновременно западение правой половины передней стенки грудной клетки).

3. 
   Пальпация – разлитой, резистентный, приподнимающийся, куполообразный верхушечный толчок вVI – VII межреберье, смещен влево и вниз;
   
4. 
   Перкуссия: увеличение границ относительной тупости влево, увеличение сосудистой тупости в II-ом межреберье;
   
5. 
   Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II-ой тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом пороке II тон звучный (иногда с металлическим оттенком). Над аортой выслушивается грубый диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного. Возможен на верхушке пресистолический шум Флинта (из-за относительного митрального стеноза). На бедренной артерии – двойной тон Траубе и при надавливании стетоскопом – двойной шум Виноградова-Дюрозье.
   

6. 
   Пульс скорый, высокий, большой, подскакивающий, учащенный (P celer, altus, magnus, salviens, frequens);
   
7. 
   АД: систолическое – повышено, диастолическое – снижено, пульсовое – повышено.
   

8. 
   ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности;
   
9. 
   ФКГ: ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, непосредственно за II-м тоном следует убывающий протодиастолический шум;
   
10. 
    Рентген: дилятация и гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией, расширение аорты;
    
11. 
    Эхокардиография: изменение створок клапана, бактериальные вегетации на клапане при инфекционном эндокардите, дилатация левого желудочка, гиперкинез его стенок, вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы.
    

Различают

а) органическую (морфологические изменения клапана, капиллярных мышц, хорд)

б) относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) форму трикуспидальной недостаточности.

Причины органической трикуспидальной недостаточности: значительное расширение правого желудочка у больных с митрально-аортальными пороками, заболеваниями легких и правожелудочковой недостаточностью.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   Жалобы: одышка, сердцебиение, боли в области печени, отеки, увеличение живота;
   
2. 
   Осмотр – акроцианоз, переполнение шейных вен, положительный венный пульс, асцит, отеки, эпигастральная пульсация (за счет увеличенного правого желудочка);
   
3. 
   Пальпация – положительный сердечный толчок, пульсация печени, не совпадающая с пульсацией правого желудочка (симптом качелей);
   
4. 
   Перкуссия – границы сердца смещены вправо (дилятация правого желудочка);
   
5. 
   Аускультация – ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло);
   
6. 
   АД понижено, венозное давление значительно повышено;
   
7. 
   ЭКГ – правограмма, высокие зубцы Р во II и III отведениях (“P” pulmonale), признаки гипертрофии правого желудочка;
   
8. 
   ФКГ: ослабление I тона и систолический шум убывающего характера у основания мечевидного отростка грудины и в 3-м, 4-м межреберьях справа и от грудины;
   
9. 
   Эхокардиография: парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка в период систолы и увеличение полости правого желудочка;
   
10. 
    Допплер-эхокардиография: трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток крови в правое предсердие);
    
11. 
    Рентген: увеличение правых отделов сердца (особенно предсердия), отсутствие застоя в малом круге кровообращения.
    

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани, врожденный трикуспидальный стеноз (редкая патология).

ПРИЗНАКИ:

1. 
   Жалобы – одышка из-за нарушенного насыщения крови кислородом в условиях обеднения кровью малого круга кровообращения, боль и тяжесть в области печени (зависит от перерастяжения капсулы печени);
   
2. 
   Осмотр – цианоз с небольшой желтушностью, значительное расширение шейных вен, асцит, пульсация в эпигастрии (обусловленная пульсацией печени);
   
3. 
   Пальпаторно – редко у нижнего края грудины определяется диастолическое дрожание;
   
4. 
   Перкуссия – расширение сердца вправо;
   
5. 
   Аускультация – диастолический шум у мечевидного отростка, а также в IV и V межреберьях слева от грудины, усиливающийся на высоте вдоха, хлопающий I тон над мечевидным отростком грудины, ослабление II тона над легочной артерией;
   
6. 
   Венозное давление значительно повышено, а скорость кровотока замедлена;
   
7. 
   ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия и удлинения интервала P-Q;
   
8. 
   ФКГ: в V –м межреберье по левой парастернальной линии определяется пресистолический шум с ранним началом и ранним окончанием, форма шума ромбовидная. У нижнего края грудины может регистрироваться щелчок открытия трикуспидального клапана;
   
9. 
   Рентген: значительное увеличение правого предсердия, увеличение тени – верхней полой вены;
   
10. 
    Эхокардиография: уплотнение, утолщение и спаенность створок трикуспидального клапана, ограничение их подвижности;
    
11. 
    Допплер-эхокардиография: турбулентный поток крови через суженное правое атриовентрикулярное отверстие.
    

Различают:

а) органическую

б) относительную недостаточность клапанов легочной артерии.

ПРИЧИНЫ органической недостаточности: ревматический и инфекционный эндокардиты, сифилис, атеросклероз легочной артерии.

ПРИЧИНЫ относительной недостаточности легочной артерии: хронические заболевания легких с синдромом легочно-сердечной недостаточности, митральный стеноз, незаращение Боталлова протока, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, др. заболевания, осложняющиеся легочной гипертензией.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   Жалобы: одышка, упорный сухой кашель и кровохаркание, далее – отеки стоп и голеней, тяжесть в правом подреберье
   
2. 
   Осмотр: выраженный цианоз кожных покровов, пальцы в форме барабанных палочек, пульсация в области мечевидного отростка грудины;
   
3. 
   Пальпация: положительный сердечный толчок и эпигастральная пульсация;
   
4. 
   Перкуссия: границы сердца расширены вправо, расширены вправо и границы сосудистого пучка;
   
5. 
   Аускультация – диастолический шум во II-III межреберьях слева от грудины , чаще дующий, непродолжительный;
   
6. 
   ЭКГ: признаки гипертрофии и перенапряжения правого желудочка;
   
7. 
   ФКГ: тоны могут быть нешумными. Диастолический шум убывающий во II-III-м межреберьях слева от грудины;
   
8. 
   Рентген: увеличение правого желудочка, выбухание и удлинение дуги легочного ствола;
   
9. 
   Эхокардиография: увеличение и объемная перегрузка правого желудочка с парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, диастолическое трепетание створок трехстворчатого клапана вольной регургитации. Допплер-эхокардиография: аномальный диастолический поток регургитации.
   

ПРИЧИНЫ: врожденная аномалия, инфекционный эндокардит, карциноидная опухоль.

ПРИЗНАКИ:

1. 
   Жалобы: одышка, слабость, быстрая утомляемость, головокружение, позже – отеки, тяжесть в правом подреберье;
   
2. 
   Осмотр – цианоз, пульсация в подложечной области, сердечный горб;
   
3. 
   Пальпация – положительный сердечный толчок, систолическое дрожание во II-III межреберьях слева от грудины;
   
4. 
   Перкуссия – расширение границ сердечной тупости вправо;
   
5. 
   Аускультация: ослабление II тона над легочной артерией и систолический шум во II-III-м межреберьях слева от грудины, который проводится на сосуды шеи слева, усиливается в положении лежа и на вдохе;
   
6. 
   Печень увеличена, пульсирует;
   
7. 
   Пульс малый;
   
8. 
   ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перенапряжения правого желудочка;
   
9. 
   ФКГ: амплитуда II тона снижена, систолический ромбовидный шум во II-III-м межреберьях слева от грудины;
   
10. 
    Рентген: увеличение правого желудочка, выбухание конуса легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка легких;
    
11. 
    Эхокардиография: изменения клапана (грубый фиброз, кальциноз). Допплер-эхокардиография: увеличение скорости кровотока через суженное отверстие.
    

ПРИЧИНЫ:

а) первичная – 0,2% всех случаев, этиология неизвестна

б) вторичная - митральные пороки сердца, левожелудочковая сердечная недостаточность, некоторые врожденные пороки сердца со сбросом крови слева на право, тромбоэмболия легочного ствола, острые и хронические болезни легких, гиповентиляция, высотная гипоксия, синдром Айерса (A. Ayezza) (склероз легочной артерии).

СИМПТОМЫ:

1. 
   одышка, переходящая в удушье (ЧД20)
   
2. 
   цианоз (акроцианоз или диффузный)
   
3. 
   кашель (сухой или с мокротой)
   
4. 
   кровохаркание
   
5. 
   головокружение и обмороки
   
6. 
   боли в области сердца вследствие гипоксии гипертрофированного миокарда
   
7. 
   ангиоспазмы (например, синдром Рейно)
   
8. 
   возможна тахикардия (ЧСС  80)
   
9. 
   признаки правожелудочковой недостаточности (см. соответствующий раздел)
   
10. 
    гипертрофия правого желудочка (перкуторно, ЭКГ, ЭХО)
    
11. 
    акцент II тона над легочной артерией
    
12. 
    хрипы (сухие и влажные), крепитация в легких
    
13. 
    на ЭКГ – «Р» – высокий, расширен во II и III отведениях, гипертрофия правого желудочка и левого предсердия
    
14. 
    на фонокардиограмме – акцент и расщепление II тона на легочной артерии
    
15. 
    R – графия легких: уплотнение корней, сгущение сосудистого рисунка, облаковидные тени, небольшой выпот в плевральных полостях, увеличение правого желудочка сердца
    
16. 
    ЖЕЛ снижена
    

А. ОБМОРОК (синкопе) - кратковременная, легкая форма острой артериальной гипотензии

ПРИЧИНЫ: острое малокровие головного мозга вследствие психического или рефлекторного воздействия на систему регуляции кровообращения. Различают вазовагальный обморок, ортостатический, синокаротидный, психогенный, симптоматический.

СТАДИИ:

• 
  предвестников
  
• 
  нарушения сознания
  
• 
  восстановительный период
  

1. 
   слабость
   
2. 
   головокружение
   
3. 
   звон в ушах,
   
4. 
   кратковременное нарушение зрения (пелена, потемнение, «мушки» перед глазами)
   
5. 
   бледность кожных покровов и слизистых оболочек
   
6. 
   неустойчивость пульса, дыхания и АД (тахикардия, нитевидный пульс, падение АД)
   
7. 
   гипергидроз
   
8. 
   снижение мышечного тонуса
   
9. 
   кратковременное нарушение сознания
   
10. 
    зрачки расширены, реакция на свет замедленная
    
11. 
    возможно падение больного
    
12. 
    кратковременные судороги тонического, реже клонического характера
    

ПРИЧИНЫ: инфекционные, токсические, геморрагические, гипоксические, ортостатические, кардиогенные, гиповолемические, симпато-ваготонические, паралитические коллапсы.

СИМПТОМЫ:

1. 
   сознание чаще сохранено, безучастность больного к окружающему, заторможенность, адинамия
   
2. 
   головокружение
   
3. 
   ослабление зрения, зрачки расширены
   
4. 
   шум в ушах
   
5. 
   жажда,
   
6. 
   озноб, при низкой температуре тела
   
7. 
   заостренные черты лица
   
8. 
   резкая бледность с акроцианозом
   
9. 
   холодный пот
   
10. 
    холодные конечности
    
11. 
    пульс частый, малый
    
12. 
    венозное давление и АД резко снижены, шейные вены спавшиеся
    
13. 
    тоны сердца глухие, возможны аритмии, эмбриокардая
    
14. 
    дыхание поверхностное (учащено или замедленно)
    
15. 
    возможно развитие шока
    

а) наличие венозно-артериального сброса-крови (шунт ≪справа-налево≫) через дефект в межжелудочковой перегородке с появлением цианоза;

б) расширение ствола легочной артерии и ≪синдром ампутации≫ (запустевания) периферических сосудов малого круга кровообращения, что рентгенологически проявляется обеднением периферического легочного рисунка;

в) гипертрофия и дилатация правых и левых отделов сердца (распознается с помощью рентгенографии сердца и эхокардиографии);

г) уменьшение или даже полное исчезновение систолического шума (в области III-IV межреберья у левого края грудины) и появление диастолического шума Грэхема-Стилла (в области II межреберья у

левого края грудины);

д) исчезновение раздвоений II тона над легочной артерией с увеличением его акцента;

е) развитие бивентрикулярной сердечной недостаточности.

Перикардит может проявляться как симптом какого-либо заболевания (системного, инфекционного или кардиального), являться осложнением при различных патологиях внутренних органов или травмах. Иногда в клинической картине заболевания именно перикардит приобретает первостепенное значение, в то время как другие проявления болезни уходят на второй план. Перикардит не всегда диагностируется при жизни пациента, примерно в 3 – 6% случаев признаки ранее перенесенного перикардита определяются только на аутопсии. Перикардиты наблюдаются в любом возрасте, но чаще встречаются среди взрослого и пожилого населения, причем заболеваемость перикардитом у женщин выше, чем у мужчин.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков. Характерно значительное набухание шейных (яремных) вен, но пульсация набухших вен отсутствует (симптом Огля).

При большом количестве выпота в полости перикарда больной занимает сидячее положение с наклоном туловища вперед, лбом он опирается на подушку (симптом Брейтмана).

В редких случаях больной находится в позе «мусульманина на молитве» (симптом Гиртца — больные встают на колени и прижимаются лицом и плечами к подушке).

У некоторых больных (особенно часто у мужчин) можно видеть, что верхняя часть живота не участвует в дыхании (симптом Винтера).

При перкуссии наблюдается внезапный переход от ясного звука над легкими к тупому и ≪бедренному≫ звуку в области сердца (симптом Ауэрбругера).

меняться в зависимости от положения больного. В вертикальном положении зона тупого звука во II—III межреберных промежутках уменьшается, в нижних межреберьях (IV-VI) правая и левая границы сердечной тупости значительно смещаются латерально, в горизонтальном положении наблюдается обратная ситуация (симптом Холмса). Указанные изменения границ сердечной тупости в зависимости от положения тела являются важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать экссудативный перикардит от дилатационной кардиомиопатии, тяжелого диффузного миокардита, при которых изменение положения тела не оказывает влияния на границы сердца.

Уменьшение или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха (парадоксальный пульс Вильямса), что обусловлено натяжением перикарда во время вдоха, повышением в этот момент давления в перикардиальной полости и в полых венах и, следовательно, ухудшением наполнения сердца во время вдоха.

При аускультации глухость сердечных тонов и, несмотря на выпот, при определённом положении тела пациента и небольшом количестве жидкости в полости перикарда иногда можно выслушать шум трения перикарда.

Расстройство акта глотания с нарушением прохождения пищи через полость рта, глотки или пищевод.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Срыгивание.
   
2. 
   Рвота без предшествующей тошноты, не измененной, непереваренной пищей, без примесей желудочного сока (результат вторичного расширения пищевода).
   
3. 
   Слюнотечение.
   
4. 
   Неприятный запах изо рта.
   

ПРИЧИНЫ функциональной дисфагии:

Повреждение глотательного центра, блуждающего и языкоглоточного нерва, паралич языка, ротоглоточная анестезия, пониженное слюноотделение, повреждение мышц глотки и пищевода.

СИМПТОМЫ:

1. преходящий характер нарушений

2. жидкая пища проходит труднее, чем плотная

3. общее состояние мало изменяется

4. связь с психоэмоциональными факторами

5. устраняется седативными и антисептическими средствами.

Органическая дисфагия

ПРИЧИНЫ органической дисфагии:

Воспалительные заболевания и стриктуры пищевода, опухоли, дивертикул пищевода

СИМПТОМЫ:

1. постоянный и прогрессирующий характер нарушений.

2. затруднение прохождения сначала только твердой, а затем кашицеобразной и жидкой пищи.

3. общее состояние:

а) при рубцовом сужении пищевода (ожог, эзофагит) мало или медленно изменяется.

б) при раке пищевода быстро ухудшается


2. Синдром ахалазии кардии

Первичое нарушение моторики пищевода, которое выражается в неспособности нижнего пищеводного сфинктера расслабляться в ответ на глотание, что приводит к прогрессирующему нарушению прохождения пищи по пищеводу.

ПРИЧИНЫ: четко не установлены

СИМПТОМЫ:

1. Частая регургитация (срыгивание), нередко при наклонах туловища, физическом напряжении, симптом "мокрой подушки" по ночам.

2. Боли за грудиной при глотании, исчезают после срыгивания и прохождения пищи в желудок, купируются атропином, нитроглицерином.

3. Возможна аспирация (попадание пищи в дыхательные пути) с развитием частых и длительных пневмоний.

4. Похудание.

5. Рентгенологически - расширение пищевода, уровень жидкости в пищеводе, отсутствие газового пузыря желудка. Контрастирование барием дает расширение пищевода, и длительное сужение кардиального его отдела – симптом "хвоста морковки" или "пламени свечи".

6. Манометрия - давление в нижнем пищеводном сфинктере более 30 мм рт. ст., отсутствует его релаксация во время глотания и перистальтика на всем протяжении пищевода.

Заброс содержимого желудка в полость пищевода в результате неспособности нижнего пищеводного сфинктера предупредить рефлюкс и (или) неспособности пищевода освободиться от забрасываемого желудочного содержимого.

ПРИЧИНЫ: рефлюксная болезнь, нарушение моторики дистальной части пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления (беременность, метеоризм, асцит)

СИМПТОМЫ:

1. Изжога.

2. Отрыжка кислым.

3. Срыгивание съеденной пищей, кашель, длительно текущие аспирационные пневмонии, хронический бронхит, бронхиальная астма.
4. Синдром гастродуоденальной боли

ПРИЧИНЫ:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, хр. гастрит тип В, дуодениты.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Боль в эпигастрии.
   
2. 
   Боль возникает натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью.
   
3. 
   Боль купируется приемом пищи, антацидов, антисекреторных препаратов.
   
4. 
   Часто наблюдается сезонность обострения: весной и осенью.
   

ПРИЧИНЫ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хр. гастрит с гиперсекрецией, синдром Золлингер-Эллисона.

СИМПТОМЫ:

1. Боли в подложечной области (периодические, возникающие через 1.5-2 часа после приема пищи, голодные, ночные), кислая отрыжка, изжога, аппетит сохранен или повышен, спастические запоры.

2. Возможность появления болей в пилородуоденальной зоне.

3. Рентгенологически в пилородуоденальном отделе: функциональные (спазм), органические ("язвенная ниша”, деформация, перигастрит, перидуоденит).

4. Лабораторные данные - желудочная секреция: гиперсекреция соляной кислоты и (или) пепсина (в межпищеварительный период или в ответ на стимуляцию).
6. Гипосекреторный синдром нарушения деятельности желудка

ПРИЧИНЫ: Рак желудка, хр. гастрит с пониженной секреторной функцией желудка, инволюционные изменения.

СИМПТОМЫ:

1. 
   Чувство тяжести в подложечной области, тошнота после еды, отрыжка тухлым, аппетит понижен, поносы /позывы на низ сразу после еды/ без болей, метеоризм.
   
2. 
   Рентгенологически -уплотненные складки слизистой оболочки желудка.
   
3. 
   ЭФГДС - признаки хронического гастрита, атрофия фундальных желез ранней степени.
   
4. 
   Лабораторно - пониженное количество соляной кислоты и пепсина даже в ответ на максимальную стимуляцию гистамином, вплоть до ахилии.
   
5. 
   Кровь- возможная анемия В-12-фолиеводефицитная.
   
6. 
   Кал оформленный или кашицеобразный, темно-коричневого цвета, много непереваренных мышечных волокон, непереваренной клетчатки, немного крахмала.
   
7. 
   Могут развиться признаки недостаточности поджелудочной железы.
   

ПРИЧИНЫ: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухоль пилорического отдела желудка и головки поджелудочной железы.

СИМПТОМЫ:

1. Постоянные, либо приступообразные боли (пилороспазмы) в подложечной области, усиливающиеся к вечеру и на высоте пищеварения, отрыжка кислым, тухлым, обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне и неприносящая облегчение, запоры, сменяющиеся поносами.

2. При декомпенсированном стенозе больной истощен, иногда в эпигастрии видна перистальтика и антиперистальтика желудка. При выраженном стенозе большая кривизна желудка ниже пупка, часто определяется поздний шум плеска - положительный симптом Василенко.

3. Рентгенологически - эвакуация контрастной массы из желудка в 12-перстную кишку замедленна, но быстро наступает после воздействия атропином, (компенсированный стеноз), не изменяется после фармакологического воздействия при декомпенсированном стенозе, развивается синдром желудочной тетании (хлоргидропенический).

4. ЭФГДС - сужение выходного отдела желудка

5. Увеличение ОГЖ (более 200мл)

ПРИЧИНЫ: язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, опухоли различной локализации, эрозивный гастрит, дуоденит, варикозно расширенные вены пищевода, разрывы слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (симптом Мелори-Вейса), дивертикулы и др. заболевания.

СИМПТОМЫ скрытого кровотечения:

1. Постоянная слабость, сонливость

2. "Беспричинная" анемия, не требующая неотложной помощи

СИМПТОМЫ массивного кровотечения:

1. Симптомы острой сосудистой недостаточности - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка.

2. Рвота с кровью (пищеводное кровотечение), "кофейной гущей" (при желудочном кровотечении).

3. Мелена - жидкий дегтеобразный стул.

4. Возможно развитие геморрагического шока (при потере более 1500 мл крови).

5. Исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии при кровотечении при язве желудка или двенадцати перстной кишки.

8. 
   Положительная реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь).