Состояние акушерско-гинекологической помощи женщинам с аплазией влагалища в рб

По поводу коррекции аплазии влагалища в прошлом высказывались различные мнения. Они учитывали высокую летальность, вероятность операционных и послеоперационных осложнений, а также включали соображения этического плана. Например, известный гинеколог Stoeckel (1912) считал операцию кольпопоэза "безнравственной" [2]. Но с первой трети XX века вопрос об этичности и целесообразности создания искусственного влагалища при его отсутствии был решен однозначно положительно. Тогда было признано, что эти пациентки нуждаются в специализированной медицинской помощи [1].

Однако и по сей день, бытует мнение, что рассматриваемый порок встречается крайне редко и поэтому возникающие при его наличии медицинские проблемы в серьезных организационных решениях не нуждаются. Но по статистике аплазия влагалища обнаруживается у одной из 5-10 тыс. женщин [3, 5, 6]. Следовательно, в Беларуси проживает от 500 до 1000 носительниц данной патологии, которым может потребоваться лечение или, по крайней мере, консультация. Специализированного отделения по коррекции аномалий женских половых органов нет. Пациентки формально могут получить лечебно-диагностическую помощь только в территориальных женских консультациях или больницах, в которых их проблема обычно не имеет реального разрешения. Но так как больных не единицы, то вопросы организации их лечения и реабилитации нуждаются в дополнительном рассмотрении.

Цель настоящего исследования - проанализировать качество оказания медицинской помощи женщинам с аплазией влагалища в РБ.

На кафедру акушерства и гинекологии БелМАПО за последние 6 лет для создания искусственного влагалища хирургическим путем (кольпопоэза) обратилось 17 пациенток в возрасте от 16 до 28 лет. Поводом для обращения послужила полученная ими информация о возможности выполнения такой операции в РБ.

Сведения о возможности хирургической коррекции порока от врача территориальной женской консультации (г. Молодечно, г. Гомель) получили лишь две больные. Остальные о ней узнали от знакомых или одного из многих консультантов, с которыми им приходилось встречаться на разных этапах обследования, обсуждения существовавшей проблемы, лечения аменореи, особенностей полового развития.

Инициирующим фактором обращения к гинекологу у 14 из 17 пациенток было отсутствие менструаций. По этому поводу они впервые осматривались гинекологом в возрасте от 15 до 20 лет.

У 3 из 17 больных для углубленного обследования были иные причины. У одной из них аномалия развития была заподозрена врачом во время профилактического осмотра в 12 лет. У двух других - родители заметили особенности внешнего вида наружных гениталий. При этом у одной больной они существовали с рождения. В возрасте около года ей была произведена ампутация клитора. У другой отклонения в развитии проявились в пубертатном периоде. До этого времени родители и сама девочка каких-либо нюансов своего развития не замечали. Их первое посещение врача по этому поводу было в 15 лет.

После обращения за медицинской помощью порок развития влагалища был установлен у 14 пациенток, включая трех последних. Для диагностики использовалось клиническое обследование, ультразвуковое исследование, а также лапароскопия. Трем пациенткам из всех обратившихся было проведено кариотипирование. При этом у 2 из них (пациентки с внешними проявлениями аномалий) был установлен кариотип 46 ХУ, указывавший на наличие тестикулярной ткани в гонадах.

Одной из них в 13 лет была произведена двухсторонняя орхэктомия, но без создания искусственного влагалища. Кольпопоэз ей не предлагали. О реальной возможности операции она узнала спустя 14 лет, несмотря на сохранявшийся интерес к своей проблеме. Операция была выполнена в возрасте 27 лет.

Вторая пациентка с кариотипом 46 ХУ после консультаций главным сексопатологом МЗ РБ, в эндокринологическом диспансере и на кафедре урологии БелМАПО была направлена для коррекции порока на кафедру акушерства и гинекологии БелМАПО. У нее период обследования и консультаций занял 8 лет.

Остальные 12 пациенток после установления аномалии развития половых органов в территориальных медицинских организациях, направлялись на консультации к специалистам, курировавшим соответствующие ЛПУ.

В большинстве случаев эти первые по счету консультации заканчивались подтверждением или уточнением уже установленного диагноза с рекомендациями о дальнейшем наблюдении в женской консультации и нецелесообразности выполнения реконструктивных операций. Против лечения высказывались следующие аргументы: отсутствие возможности кольпопоэза в Беларуси (только за рубежом), риск для жизни и крайне неудовлетворительные исходы операций. После этого больные обращались ко второму, третьему и т.д. консультанту или непосредственно на кафедру, если до них доходила нужная информация со стороны. Поэтому от момента постановки диагноза до коррекции порока у них прошло от 2 до 14 лет. Исключением явились рекомендации только 2 специалистов, которые сами видели и могли оценить результативность хирургической коррекции порока. То есть из 14 пациенток с известной патологией только 2 получили своевременную и объективную информацию по существу от врачей женских консультаций и 2 - от консультировавших их специалистов.

Трем больным диагноз на этапе первичного обследования установлен не был. Имевшуюся аменорею, как причину для обращения, в женских консультациях связали только с гормональными нарушениями, по поводу которых больные были направлены в эндокринологический диспансер. Там они обследовались и лечились в течение 3 - 5 лет до установления порока развития. После этого пациентки проходили лечебно- диагностический путь, характерный для тех, кому диагноз был поставлен своевременно.

Таким образом, приведенные данные позволяют обратить внимание на следующие элементы в организации медицинской помощи женщинам.

1. Недостаточно высокий уровень санитарной культуры части женского населения в вопросах, связанных с репродуктивной функцией: обращение за первичной помощью при аменорее в возрасте 15-20 лет.

2. Невысокая информированность женского населения и медицинского контингента об уровне и объеме оказания акушерско-гинекологической помощи при врожденной патологии половой сферы в Республике: из потенциальных сотен и даже тысяч женщин с пороками половой системы за помощью обратились единицы.

3. Недостаточно высокая подготовленность акушеров-гинекологов, а также других специалистов в вопросах, связанных с аномалиями развития женской половой системы: только 4 пациентки были правильно ориентированы по алгоритму коррекции своего состояния.

1. Вербенко А.А, Шахматова М.П. Аплазия влагалища.- М.: Медицина , 1982, 80 с.

2. Давыдов С.Н. Брюшинный кольпопоэз. Л.: "Медицина", 1977.- 88 с.

3. Гиговский Е.Е. 220 операций образования искусственного влагалища из сигмовидной кишки// Акуш. и гин.- 1969.- № 3.- С. 64-65.

4. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Реконструктивные операции при аномалиях у девочек // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии: Сб. н. тр. - М., 1983. - С. 46-50

5. Evans T.N., Poland M.L., Boving R.L. Vaginal malformations. Am J Obstet. Gynecol. - 198l;141:910 - 920.