Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

Клинические данные, результаты инструментальных обследований стоматологических больных вводились в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp), которые рассчитывали по следующим формулам:

Epsilon X = PS + NS / PS + NS + PH + NH,

Se = PS / PS + NH,

Sp = NS / PH + NS,

где PS – количество истинно положительных результатов; NS – количество истинно отрицательных результатов; PН - количество ложноположительных результатов; NH – количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

С практической точки зрения для оценки результатов исследования основной интерес представляет вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом. Для этих целей оценивались показатели прогностичности. Прогностичность положительного результата (PVP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием:

PVP = PS / PS + PН.

Прогностичность отрицательного результата (PVN) определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания:

PVN = NS / NS + NH.

Для решения задач данной проблемы проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования 500 больных различными стоматологическими заболеваниями.

Рассматривая семиотику заболеваний зубочелюстной системы был использован синдромальный подход. Выделены наиболее часто встречающиеся синдромы. Синдром изменения формы зубов и челюстей был выявлен на ДОТ, ОПТГ, окклюзионных рентгенограммах нижней челюсти в аксиальной проекции в 92,5 % (нижней) и 94,0 % (верхней) челюсти у обследованных пациентов. Чаще всего изменение челюстей отражало развитие патологического процесса при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Утолщение кости сопряжено с образованием дополнительного костного вещества, возникающего в основном периостальным путем вследствие раздражения надкостницы. Данный симптом наиболее характерен остеомиелиту нижней челюсти (100,0 %). Истинное утолщение кости было у 15 больных остеомой, из них у 5 – на верхней (в зоне вестибулярной компактной пластинки) и у 10 – на нижней челюсти (на язычной компактной пластинке), и у 4 пациентов остеогенной саркомой (в результате костных разрастаний в виде игольчатых периостальных наслоений в области угла и ветви нижней челюсти).

Во всех случаях изменение формы челюсти наблюдалось в результате симптома вздутия. Он был обнаружен у всех пациентов на ДОТ. При отсутствии возможности выполнения данного метода для суждения о смещении вестибулярной компактной пластинки верхней челюсти за счет симптома вздутия информативны экстраоральные тангенциальные рентгенограммы в косых проекциях, а в зоне зубного ряда нижней челюсти – интраоральные окклюзионные рентгенограммы в аксиальной проекции. Этот синдром чаще всего был обусловлен внутрикостно расположенным патологическим процессом, преимущественно объемного характера (53 больных).

Периостальные наслоения нижней челюсти вестибулярно и язычно 99,2 % случаев были выявлены благодаря интраоральным окклюзионным рентгенограммам челюсти в аксиальной проекции. Патологические изменения контуров по нижней поверхности нижней челюсти с более достоверной точностью визуализировались на увеличенных панорамных рентгенограммах в прямой проекциях и ортопантомограммах, а вестибулярной поверхности верхней челюсти – на экстраоральных тангенциальных рентгенограммах в косых проекциях.

Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей представлен в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей в %

Методы диагностики	Чувстви-тельность	Специфич-ность	Точность
Ортопантомография	87,0	85,0	84,0
Дентальная объемная томография	94,7	99,0	97,1
Радиовизиграфия	91,0	92,0	89,0
Увеличенная панорамная рентгенография челюстей	85,0	83,0	82,0
Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции	82,0	80,0	81,0
Экстраоральная тангенциальная рентгенография челюстей в косой проекции	45,0	47,0	43,0
Интраоральная окклюзионная рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции	25,0	27,0	26,0

Как видно, наиболее эффективной методикой для определения синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей, является ДОТ (чувствительность – 94,7 %, специфичность – 99,0 %, точность – 97,1 %).

Патологические изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели были выявлены на интраоральных контактных радиовизиограмах и ЭОКРЧвКП – 69,3 % (нижней) и 73,9 % –(верхней) челюсти среди всех поражений этой зоны. Данный рентгенологический синдром характерен для хронического периодонтита – 98,9 % в области нижних и 98,2 % – верхних зубов; для остеомиелита нижней челюсти – 97,7 %, кистозных новообразований – 99,3 %, В этих случаях изменения замыкательной компактной пластинки лунки наблюдались у верхушки корня кариозного или ранее леченного, в некоторых случаях, вовлеченного в патологический процесс зуба. Во всех случаях в области верхушек корней был очаг деструкции костной ткани. Этот симптом выявлен при одонтогенных синуситах – 96,8 %.

При пародонтите резорбция замыкательной компактной пластинки выявлена в области верхушек межзубных костных перегородок – 61,3 % нижней и 78,5 % верхней челюстей. При распространении патологического процесса по вертикали было разрушение медиальной или дистальной компактной пластинки лунки. Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели представлен в таблице 3.

Т а б л и ц а 3.

Синдром «изменения структуры костной ткани» встречался у 298 больных и характеризовался в 265 (83,9 %) наблюдениях ее разрежением, в 33 случаях (16,1 %) – ее уплотнением.

Симптом деструкции костной ткани наблюдался при одонтогенных кистах, доброкачественных новообразованиях, хроническом периодонтите и остеомиелите. Однако интенсивность разрежения костной структуры, характер контуров, локализация очага, моно- или полицикличность, деформация челюсти (за счет вздутия), положение зубов, состояние замыкательных пластинок и верхушек корней при этих процессах имели свои отличительные особенности.

Дифференциальная диагностика между хроническим периодонтитом (72 наблюдения), радикулярными (21 наблюдение) и фолликулярными (17 наблюдений) кистами показала, что у всех больных был околоверхушечный очаг деструкции. Отличие рентгенологической картины периодонтита состояло в том, что размер участка разрежения составлял от 0,2 см до 0,5 см, а кист от 1,5 см и более. Изменения структуры костной ткани характерные периодонтиту, во всех случаях были выявлены благодаря радиовизиографии. Установлено, что фолликулярная киста имела негомогенную структуру очага деструкции за счет наличия внутри одного или двух зачатков постоянных зубов, что позволило диифференцировать её с радикулярной кистой. Сравнительная характеристика диагностических возможностей ДОТ, ОПТГ, интраоральной и экстраоральной рентгенограмм, как в выявлении кист, так и их дифференциации показала явные преимущества ДОТ.

Изменение структуры костной ткани (симптом деструкции) было при объемных новообразованиях: амелобластоме (20 пациентов) и остеобластокластоме (10 наблюдений). Больные с амелобластомой были в возрасте от 30–40 лет, в то время, как остеобластокластомой — 20–30 лет. В 70,0 % случаев амелобластома располагалась в области корней моляров, угла и ветви нижней челюсти, в 20,0 % - в зоне премоляров и лишь в 10,0 % в подбородочной области. В 60,0 % случаев в процесс был вовлечен зуб мудрости. В 56,0 % больных визуализировалась резорбция верхушек корней зубов вовлеченный в патологический процесс. При поликистозной форме амелобластом был негомогенный очаг деструкции за счет наличия камер примерно одинаковых по форме и размерам в 90,0 % случаев. Негомогенный очаг деструкции за счет наличия различной плотности перегородок, формирующих неодинаковые по форме и размерам полости был характерным в 80,0 % при ячеистой форме остеобластокластом. Остеобластокластома, особенно литическая форма (4 случая) отличалась более агрессивным развитием. Одиночные кистозные варианты амелобластом (солидная форма) и остеокластом имели отличия от радикулярных кист значительно меньшей четкостью контуров за счет отсутствия реактивного склероза.

Диагностические преимущества ДОТ перед другими методами лучевой диагностики заключались в том, что в 99,5 % случаев был выявлен не только сам синдром изменения структуры костной ткани за счет объемных процессов, но и определен характер его распространения на смежные участки. Для получения аналогичной информации с помощью стандартного объема исследования требовалось выполнение ОПТГ или ЭОКРЧвКП, в комплексе с ЭОТРЧвКП и интраоральной окклюзионной рентгенографией нижней челюсти в аксиальной проекции. Для суждения о степени вовлечения в патологический процесс верхнечелюстного синуса было необходимо провести исследование с помощью РКТ либо МРТ по показаниям.

Очаг деструкции при одонтогенном остеомиелите – 99,7 % наблюдений локализовался в зоне периапикальных тканей корней зубов, пораженных кариесом. Во всех случаях были разрушены замыкательные компактные пластинки лунок зубов вовлеченных в зону разрежения, а также расширены периодонтальные щели. На фоне очага деструкции визуализировались мелкие и более крупные костные секвестры. Линейные и слоистые периостальные наслоения по нижней поверхности нижней челюсти выявлены на магнитно-резонан- сной томограмме в 99,7 % случаев, ортопантомограмме – 80,0 %. Периостальные наслоения локализующиеся вестибулярно или орально в 91,7 % случаях определены на окклюзионных рентгенограммах нижней челюсти в прикус в аксиальной проекции.

Симптом краевой деструкции челюстей определен на ДОТ, ОПТГ, радиовизиограмме, УПРЧвПП и ЭОКРЧвКП. . У 90,0 % всех больных краевая деструкция имела место при пародонтите (очаговом- 60,0 %, распространенном – 20,0 % и генерализованном – 20,0 %). Краевая деструкция костной ткани челюстей и снижение высоты межальвеолярных перегородок на 1/3 была у 35,0 %, ½ – 45,0 % и 2/3 – 20,0 % высоты корней зубов. Края резорбции (деструкции) были нечеткими, а в зоне окружающей костной ткани наблюдался остеопороз. Лучшим методом для выявления краевой деструкции (99,5 %) межальвеолярных перегородок и ее характера является интерпроксимальная рентгенография (цифровой и пленочный варианты).

На ОПТГ в 85,2 % больных эозинофильной гранулемой (гистиоцитоз – Х) краевая деструкция (резорбция) вершин межзубных костных перегородок была с четкими ровными контурами. Однако кроме этого, у этой группы больных выявлено наличие очагов деструкции в плоских костях – теменных, крыльев подвздошной кости, а также проксимальной метадиафизарной зоне бедренной кости, у 2–х пациентов – патологические изменения L4 позвонке. У всех пациентов визуализированы легочные изменения: от обогащения легочного рисунка с появлением теней до формирования «сотового легкого».

Деструктивные очаги вторичных инфильтрирующих новообразований у 5 больных (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) характеризуются краевым расположением, чаще вблизи альвеолярного края, имели неправильную форму, нечеткие контуры. Костная ткань была расплавлена не полностью, в зоне поражения структуры патологического очага имелся «ноздреватый» рисунок. Почти идентичная картина была при некротических изменениях костной ткани челюстей вследствие лучевой терапии 4 больным базалиом губ и кожи. При лучевом остеомиелите на фоне разрежения выявлены губчатые и корковые секвестры. Характерной особенностью рентгенологической картины некроза, является отсутствие реакции надкостницы.

На ДОТ, ОПТГ во всех случаях выявлен краевой очаг деструкции у 10 больных пародонтальной кистой. Изменения челюсти при этом имели вид краевого четко очерченного участка разрежения, округлой или овальной формы, смещающего корни и коронки зубов. Более достоверная информация была получена благодаря ДОТ. Патологические изменения в апикальных тканях отсутствовали, что подтвердила проверка электровозбудимости пульпы.

Среди стоматологических заболеваний 90,0 % краевых изменений (деструкция) выявлены при пародонтите. Вместе с тем, лучевая картина краевых изменений напоминала таковую при эозинофильной гранулеме, пародонтальной кисте, лучевом остеомиелите, инфильтрирующих новообразованиях. Информативность методов лучевого исследования в выявлении синдрома изменения структуры костной ткани представлена в табл. 4.

Изменение структуры костной ткани в результате повышенного костеобразования (115 наблюдений) рентгенологически характеризовалось в виде симптома уплотнения. Внутрикостное расположение уплотнения в 92,0 % случаев были проявлением остеосклероза. Уплотнение структуры кости отмечалось у больных хроническим фиброзным периодонтитом, гиперпластической формой хронического остеомиелита, оссифицирующей фибромой, остеобластической формой саркомы.

Т а б л и ц а 4.

Анализ данных исследования больных с болевым синдромом в околоушно-жевательной области и затрудненным открыванием рта позволил не только выявить заболевание, которое явилось причиной, но и определить наиболее эффективные методы лучевого исследования и разработать алгоритм их проведения.

Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости является причиной мышечного тризма. У данной группы больных на ДОТ, ОПТГ и ЭКРЧвКП определено горизонтальное и косое положение 3.8-го, 4.8-го зубов. Наш опыт свидетельствует, что если расстояние между дистальной поверхностью второго нижнего моляра и передней поверхностью ветви нижней челюсти меньше 1,5 см, у этих больных в 95,5 % наблюдалось затрудненное прорезывание третьих моляров.

Определение показателей эффективности ДОТ в выявлении одной из причин болевого синдрома в околоушно-жевательной области показало, что метод имеет значительные преимущества. У больных визуализированы чрезмерно больших размеров шиловидные отростки: 55-75 мм. Пациенты предъявляли жалобы на затрудненное открывание рта и боль в околоушно-жевательной области. Структура шиловидного отростка у половины больных была фрагментирована. Его положение, структура и размеры лучше хорошо видны на ОПТГ, рентгенограммах ВНЧС по Парма с открытым ртом, и на рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

Шиловидный отросток располагался параллельно заднему краю ветви, в 5 случаях проецировался на угол нижней челюсти. Анализ эффективности методов лучевой диагностики синдрома изменения положения зубов мудрости, а также формы и размеров шиловидныъх отростков представлен в табл. 5.

Т а б л и ц а 5.

Выявления патологических изменений в верхнечелюстных синусах в настоящем исследовании проводились на ОПТГ, периапикальных радиовизиограммах и рентгенограммах, ДОТ, РКТ и МРТ. Наиболее часто изменения пневматизации верхнечелюстных синусов определялось при хроническом периодонтите верхних моляров и премоляров 98,2 %, радикулярных кистах и опухолевых заболеваниях 87,1 %. Благодаря ДОТ у всех пациентов определено утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Такого рода изменения наблюдались при периодонтите верхних премоляров и моляров. Тотальное двустороннее затемнение синусов имело место у 18,0 % больных при наличии периапикальных очагов деструкции у корней смежных с синусом зубов и патологических пародонтальных карманах. У 5,0 % пациентов был выявлен симптом уровень воздух–жидкость, у 15,0 % понижение прозрачности за счет утолщения костной стенки синуса – хронический синусит. У 3,0 % больных с явлением синусита выявлено сообщение лунки удаленного одного из моляров с пазухой.

Для определения характера патологического процесса в верхнечелюстном синусе и его распространения на смежные анатомические образования информативным дополнительным методом является СКТ. У 9,0 % больных с затемнениями пазухи, напоминающими синусит дополнительно при СКТ выявлены радикулярные кисты проникающие в пазуху, опухолевые заболевания, в том числе и инфильтрирующие.

Тотальное понижение прозрачности синуса со смещением и истончением компактных пластинок стенок характерно для доброкачественных новообразований. Деструкция компактных пластинок стенок синуса у больных вторичными инфильтрирующими заболеваниями выявлена благодаря ДОТ. Трехмерное изображение метода позволило обнаружить деструктивные изменения компактных пластин стенок верхнечелюстного синуса. Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома понижения пневматизации верхнечелюстных синусов представлена в табл. 6.

Т а б л и ц а 6.

Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома понижения пневматизации верхнечелюстных синусов в %