Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.08 – глазные болезни

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Чеглаков Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Шмырева Валерия Федоровна

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В.Макашова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

В последние десятилетия патология роговицы конкурирует в качестве причины слепоты с глаукомой. По мнению ряда авторов (Майчук Ю.Ф., 1990; Negrel A.D.,Minassian D.C., Sayek F.,1996) в большинстве стран мира заболевания и поражения роговицы занимают второе место среди причин слепоты. По данным ВОЗ (Resnikoff S., 2004) в нозологической структуре слепоты второе место в мире после катаракты занимает глаукома.

Осложненные бельма, сопровождающиеся вторичной глаукомой, по классификации Филатова-Бушмича относятся к так называемым «неоперабельным бельмам» V категории тяжести «с точки зрения пригодности их для трансплантации». Такие бельма являются исходами комбинированных органических поражений основных структур переднего отдела глаза: роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела, хрусталика, передних отделов стекловидного тела и дренажной системы глаза и сопряжены со стойким повышением внутриглазного давления (ВГД).

Проблема лечения глаукомы на глазах с осложненными бельмами, где требуется выполнение сквозной кератопластики (СКП), до сих пор остается не решенной. Это объясняется как высоким риском помутнения трансплантата на фоне повышенного ВГД (Абрамов В.Г., 1975; Горгиладзе Т.У., 1979;.Polack F.M,1998; Слонимский А.Ю., 2004), так и возможностью его помутнения на фоне попыток хирургического лечения глаукомы. Вторичная глаукома при осложненных бельмах характеризуется многообразием этиологических форм, мультифакторным механизмом развития каждой из них, чрезвычайной устойчивостью к лечению, в том числе и хирургическому. Такая вторичная глаукома относится к группе наиболее тяжелых форм глаукомы, объединенных термином «рефрактерная» глаукома.

За последние 25-30 лет наметилось несколько основных путей лечения рефрактерной глаукомы: применение цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-С, проспидин) при традиционных фистулизирующих операциях и в дренажной хирургии глауком. Отдельным направлением лечения является использование лазерных циклодеструктивных процедур и фокусированного ультразвука. Особое место в арсенале методов лечения рефрактерной глаукомы как за рубежом, так и в нашей стране, занимает использование вкладышей и дренажей из полимерных материалов – трубчатые (капиллярные) имплантаты из силиконовой резины различных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б., гидрогеля – Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидрогелевом корпусе – Бессмертный А.М., Еричев В.П., костного ксеноколлагена – Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.

С конца 70-х годов прошлого века отечественными офтальмологами выдвигалось положение о том, что для функциональной реабилитации больных с комбинированными поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, необходимо одномоментное выполнение СКП с антиглаукоматозным компонентом (Клюцевая Е.И.,1979; Копаева В.Г., 1982; Ченцова О.Б.,Корецкая Ю.М.,1982; Гундорова Р.А с соавт., 1993). Однако, в качестве такого компонента одномоментного хирургического вмешательства, авторы предлагали производить операции традиционного типа, обладающие при этом низкой гипотензивной эффективностью. В сравнении с традиционной хирургией метод имплантации трубчатых дренажных систем иностранного производства с большими концевыми платами (до 500 мм²) при рефрактерной глаукоме является более эффективным, но он сопряжен с целым рядом серьезных осложнений: прорезывание трубки и концевой платы, блокада трубки, инкапсуляция фильтрационной подушки, длительная гипотония, дистрофия роговицы, косоглазие и диплопия, отслойка сетчатки, эндофтальмит, субатрофия глаза и рецидивы подъема ВГД. Это в первую очередь определяется развитием грубой фиброзной ткани в области расположения дистального конца дренажа и является основной причиной неудач при традиционных антиглаукоматозных операциях (АГО). Кроме того, сложная конструкция зарубежных дренажных систем определяет их высокую коммерческую стоимость. Отечественные трубчатые дренажи применялись отдельными авторами лишь на глазах с остаточными зрительными функциями и не нашли своего широкого целенаправленного применения. Опыт использования при АГО силиковысушенного амниона, обладающего рядом уникальных свойств для предупреждения избыточного рубцевания, оказался успешным (Каспаров А.А., 2000; Труфанов С.В., 2004), но требовал дальнейших разработок при использовании трубчатых микродренажей.

В специальной литературе не обнаружено единства мнений авторов в вопросах хирургической реабилитации больных с осложненными бельмами и сопутствующей рефрактерной глаукомой, а имеющиеся сообщения носят разрозненный характер.

Разработка комплекса новых эффективных и надежных технических и хирургических приемов трубчатого микродренирования с амнионом, выполняемых одномоментно с реконструктивной СКП, медикаментозным и лазерным гипотензивным лечением представляется актуальной для функциональной реабилитации больных с осложненных бельмами и рефрактерной глаукомой.

Достижение поставленной цели мы видели в реализации следующих задач:

1. 
   Оценить эффективность одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций и СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
   
2. 
   Усовершенствовать конструкцию трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и технику их имплантации одномоментно с реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
   
3. 
   Разработать способы предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей с использованием полимерного материала – губчатого силикона и биологически активной ткани – консервированного амниона.
   
4. 
   Разработать технику антиглаукоматозного аллодренирования с использованием силиковысушенного амниона при активных проявлениях кератоиридоциклитов.
   
5. 
   Оценить эффективность новых конструкций микродренажей – трубочек и новых способов их имплантации при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения.
   
6. 
   Изучить клиническую эффективность цитостатиков – митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания в зоне дистального конца дренажей при способе трубчатого микродренирования.
   
7. 
   Изучить уровни блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде и разработать эффективные приемы их устранения.
   
8. 
   Провести морфологическую оценку фрагментов силиконовых имплантатов – дренажей после операций трубчатого шунтирования методом сканирующей электронной микроскопии при ревизии зон хирургических манипуляций.
   
9. 
   Оценить эффективность диодной транссклеральной циклокоагуляции (ДТЦК) после реконструктивных СКП с трубчатым микродренированием при недостаточности гипотензивного эффекта хирургического лечения.
   
10. 
    Оценить возможности различных методов визуализации послеоперационного местоположения трубчатых микродренажей и их функциональной способности.
    
11. 
    Разработать систему дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза с сопутствующей рефрактерной глаукомой.
    

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой на базе реконструктивной СКП, трубчатого микродренирования с амнионом и амниодренирования самостоятельно.

Проанализированы причины недостаточной гипотензивной эффективности традиционных антиглаукоматозных операций, выполненных одномоментно с СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.

Впервые усовершенствована конструкция трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и предложены новые способы их имплантации, адаптированные к одномоментному использованию при реконструктивных СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой (Авторские свидетельства на изобретения №1739992 от 04.01.1990, №1745240 от 04.01.1990).

Впервые разработаны новые способы предотвращения окклюзии дистального конца микродренажей – трубочек: с помощью полимерного материала – губчатого силикона и биологически активной ткани – консервированного амниона. Доказана высокая эффективность силиковысушенного амниона для этой цели (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990, Патент РФ на изобретение№2168965 от 07.04.2000).

Предложена антиглаукоматозная операция - трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием. Изучена ее эффективность при активных проявлениях кератоиридоциклитов с увеальной глаукомой как одномоментно с лечебной СКП, так и самостоятельно.

На большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения проведена оценка эффективности использования новых конструкций трубчатых микродренажей и новых способов их имплантации совместно с консервированным амнионом при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в качестве самостоятельных АГО.

Доказана эффективность использования цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых микродренажей при антиглаукоматозном дренировании.

Морфологическими исследованиями подтверждена высокая биосовместимость, устойчивость к биодеградации и возможность длительного функционирования без нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины (ТУ 9442-021-18037666-2001).

По результатам работ получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.

Усовершенствована конструкция и разработаны новые приемы имплантации трубчатых микродренажей совместно с консервированным амнионом, повышающие эффективность и надежность их применения при одномоментной реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, расширяющие арсенал возможностей офтальмохирургов. Простота выполнения предложенных приемов оперативной техники, экономическая доступность дренажных трубочек из отечественной силиконовой резины и силиковысушенного амниона дают возможность широко использовать их в хирургических офтальмологических стационарах, в которых выполняются СКП и АГО.

Разработано новое оперативное вмешательство – трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием, позволяющее нормализовать повышенное ВГД при кератоиридоциклитах в фазе активного воспаления, а одномоментно примененное с лечебной СКП, обеспечивает получение высоких функциональных результатов.

Предложенные новые конструкции, новые способы имплантации микродренажей - трубочек и консервированного амниона высоко эффективны, просты в исполнении, не требуют дорогостоящего оборудования и расходных материалов, что делает их общедоступными для достижения гипотензивного эффекта при основных формах рефрактерной глаукомы во всех хирургических офтальмологических стационарах.

Применение цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых дренажей, являясь технически простым и широкодоступным, способствует нормализации офтальмотонуса в послеоперационном периоде при применении способа трубчатого микродренирования.

Предложенная тактика определения уровней блокады трубчатых дренажей при возникновении их непроходимости в послеоперационном периоде и активное устранение препятствий оттоку ВГЖ позволяют уменьшить количество гипотензивных неудач операций микродренирования.

Тактика использования ДТЦК при недостаточности гипотензивного эффекта после одномоментной СКП с трубчатым микродренированием позволяет снизить ВГД и обеспечить сохранность достигнутых зрительных функций, не прибегая к повторным хирургическим вмешательствам.

Визуализация послеоперационного местоположения дренажей – трубочек и их функциональной способности современными методами исследования способствует устранению отдельных осложнений при способе микродренирования, повышая тем самым его эффективность.

Результаты исследования позволяют улучшить качество хирургической реабилитации тяжелого контингента больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, и с основными формами рефрактерной глаукомы.
Положения, выносимые на защиту

Традиционные АГО (трабекулэктомия, трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, внутренний циклодиализ) недостаточно эффективны для нормализации стойко повышенного ВГД у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой.

Комплекс хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой включает одномоментное выполнение максимально полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и формирование альтернативного пути оттока ВГЖ по трубчатому микродренажу.

Экономически доступные трубчатые микродренажи из отечественной силиконовой резины обладают высокой биосовместимостью с тканями глаза, устойчивостью к биодеградации и сохранению своей функциональной способности на протяжении длительного времени.

Разработанные новые конструкции дренажей-трубочек и новые способы их имплантации при реконструктивных СКП, позволяют достичь стойкой нормализации ВГД и улучшить зрительные функции прооперированных глаз.

Новый способ трубчатого дренирования с консервированным амнионом является лучшим, по сравнению с губчатым силиконом, для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.

Применение в послеоперационном периоде цитостатика проспидина, диодной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении этих больных, позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования в плане долгосрочного контроля ВГД, не оказывая отрицательного воздействия на кератотрансплантат и достигнутые зрительные функции.

Новые приемы микродренирования с трубчатыми дренажами, обернутыми консервированным амнионом, и амнионом, имплантированным между слоями склеры, в качестве самостоятельных АГО при основных формах рефрактерной глаукомы, обеспечивают длительную нормализацию ВГД и повышают функциональную результативность предложенных хирургических вмешательств.

Клиническая часть работы выполнена в отделении реконструктивной хирургии переднего отдела и слезного аппарата глаза (руководитель – профессор Каспаров А.А.) ГУ НИИ глазных болезней РАМН (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Аветисов С.А.).

Клиническая часть работы основана на изучении результатов лечения 281 больного (282 глаза). В зависимости от примененных способов АГО и их комбинаций с СКП все больные были распределены на четыре основные исследовательские и пятую контрольную группы. У больных первой и второй исследовательских и пятой контрольной групп причиной тяжелых комбинированных поражений глаз – осложненных бельм с рефрактерной глаукомой являлись: травмы, тяжелые формы буллезной кератопатии с артифакией и афакией, исходы герпетических и бактериальных кератоиридоциклитов, тяжелые ожоги, синдром Фукса, врожденная патология органа зрения, осложненный кератоконус, эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки.

У 24 б-х в 4Б подгруппе применялся трубчатый микродренаж, обернутый амнионом с целью повышения эффективности и надежности выполняемой АГО. В 4-х случаях наблюдали врастание эпителия в переднюю камеру. Ранее перенесли СКП 6 больных из 24 (25%). 16 пациентам из 24 (66,7%) ранее были произведены традиционные АГО, из них по 2 операции – на 6 глазах, по 3 – на 2 глазах, и на 1глазу после АГО – 2 лазерных вмешательства.

Ранее СКП уже выполняли на 29 глазах (27,6%), ПКП – на 4 глазах. Состояние афакии как осложняющий момент отмечали у 14 больных (13,3%), артифакии- у 4 больных (3,8%). Стафиломы роговицы были на 5 глазах. Осложненная катаракта имела место у 30 больных (28,6%) и у 2-х из них катаракта была набухающей. Традиционные АГО ранее были произведены на 11 глазах (10,5%). Реконструктивные СКП с АГО были выполнены 26 пациентам (24,%) с лечебной целью: 19 операций выполняли на фоне активного инфекционного воспаления, были ургентными и носили органосохранный характер; на 7 глазах наблюдали фистулы роговицы в исходе поствоспалительных и дистрофичеких процессов. В зависимости от вида примененной АГО все больные контрольной группы были распределены на три подгруппы: 5А подгруппа – 66 б-х – СКП с трабекулэктомией, 5Б подгруппа – 24 б-х – СКП с трабекулэктомией и иридоциклоретракцией, 5В подгруппа – 15 б-х – СКП с циклодиализом.

При обследовании пациентов проводили: визометрию, кинетическую периметрию (при возможности – статическую периметрию), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, электрофизиологические исследования (ЭФИ и КЧСМ), ультразвуковые исследования глаза. Тонометрию при роговичных поражениях выполняли несколькими способами: с помощью пневмотонометра фирмы «Alcon» (США), микродеформационным тонометром ОТМ-01 (Россия), тонометром Tono-pen XL фирмы «Medtronic» (США). В раннем послеоперационном периоде после СКП - с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» (Россия).

1.Исследование в ближнем инфракрасном диапазоне (Near Infra Red – NIR) выполняли на базе фотощелевой лампы HAAG-STREIT (Швейцария). В качестве осветителя использовали блок из 14-ти светодиодов. Изображение регистрировали CCD – камерой Videoscan AL-205 (Япония) с непокрытой матрицей и выводили на монитор.

2.Ультразвуковое исследование глазного яблока проводили на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе с возможностями объемного сканирования – Voluson 730 PRO фирмы «Kretz» (Австрия). Применяли мультичастотный датчик с фазированной решеткой 5-12 Мгц и 10-16 Мгц с полностью цифровым формированием луча в режимах (B и 3D).

3.Метод цифровой дифференциальной флюоресцеинографии осуществляли путем введения 0,1мл 1% флюоресцеина натрия под коньюнктиву на 6-ти часах. Последующую съемку выполняли цифровой камерой, основанной на CCD-матрице Sony, смонтированной на фото-канал тринокуляра щелевой лампы ЩЛ-2Б. Полученную серию изображений подвергали анализу с помощью оригинальной компьютерной программы, интерфейс которой представлял собой 2 независимых модуля.

В послеоперационном периоде больным основной и контрольной групп проводили традиционную терапию, включающую применение антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов, парабульбарные иньекции стероидов, инстилляции растворов антибиотиков, дексаметазона, заменителей слезы, глазных желе и мазей, способствующих эпителизации кератотрансплантатов. При замедленной эпителизации трансплантата проводили сеансы гипербарической оксигенации, на роговицу помещали лечебную мягкую контактную линзу с содержанием воды 73%. Для предотвращения реакции отторжения донорского роговичного трансплантата больным с повторными СКП и после ожогов применяли внутрь препарат «Сандиммун-Неорал» фирмы Novartis по оригинальным схемам (А.А.Каспаров, И.В.Аладинская, 2002).

Контрольные осмотры после выписки из стационара проводили через 1, 2, 3, 6 месяцев в дальнейшем – через каждые 6мес. Сроки наблюдения составили от 1 до 19 лет (средний срок составил 5,1±0,63 лет).