Определение уровней блокады трубчатых микродренажей

Следовательно, предложенный нами метод интраоперационной ревизии трубчатых дренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде служит эффективным способом определения уровней их блокады. Использованные приемы устранения окклюзии позволили восстановить нормальный отток ВГЖ и тем самым добиться компенсации офтальмотонуса в значительном проценте случаев на протяжении длительного времени, до 8 лет.

Следовательно, лазерная циклокоагуляция является эффективным методом стабилизации офтальмотонуса при недостаточности хирургического лечения у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. ДТЦК позволяет сохранить достигнутую остроту зрения, степень прозрачности кератотрансплантатов и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов.

Оценка возможностей визуализации послеоперационного местоположения трубчатых дренажей специальными методами исследования: 1 – съемка в NIR-диапазоне, 2 – пространственное УЗ-сканирование, 3 – цифровая дифференциальная флюоресцеинография. После операций реконструкции переднего отдела глаза с одномоментным микродренированием с помощью данных методов в сроки от 2-х недель до 19 лет было обследовано 16 глаз (16 больных). Использованные методы оказались высоко информативными в тех случаях, когда стандартные методики обследования были не способны определить наличие дренажей (в первую очередь, из-за помутнений роговицы) в передней камере, оценить топографию и динамику оттока по ним ВГЖ.

Примененные в клинике современные высокоинформативные специальные методы исследования позволили не только визуализировать местоположение трубчатых дренажей, получить объективную информацию об их месте прохождения в тканях глаза и о пространственных взаимоотношениях с окружающими структурами его переднего отдела, но и обнаружить отрицательное влияние самих дренажей на близлежащие ткани (в первую очередь, на эндотелий роговичного трансплантата). 2-й и 3-й методы способны также в ряде случаях определять уровни блокады дренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде.

Анализ результатов клинических исследований 282 операций на 282 глазах у 281-го больного позволил нам предложить алгоритм проведения АГО при СКП и лазерного лечения после в зависимости от тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, который можно представить в виде следующей схемы (рис.1).

Рис.1 Алгоритм дифференцированного подхода к лечению больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой

При различных формах рефрактерной глаукомы показано формирование нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. При увеальных глаукомах в фазе активного воспаления, вызванного различными инфекционными агентами, – проведение трабекулэктомии с амниодренированием.

Выводы:

1. 
   Разработана система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, включающая одномоментное выполнение новых способов реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с микродренажами отечественного производства и консервированным амнионом, цитостатической и лазерной терапии. Проведенный анализ отдаленных результатов от 1 до 19 лет хирургического лечения 281 больного (282 глаза) установил высокую функциональную результативность реконструктивно-восстановительных вмешательств на переднем отделе глаза в целом и стойкую продолжительную гипотензивную эффективность их антиглаукоматозного компонента – микродренирования трубчатыми имплантатами оригинальной конструкции.
   
2. 
   Анализ отдаленных результатов одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций (трабекулэктомии, трабекулэктомии с иридоциклоретракцией, внутреннего циклодиализа) и реконструктивных СКП у 105 больных (105 глаз) с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой выявил недостаточную гипотензивную эффективность антиглаукоматозного компонента – у 57,1% больных. Уровень ВГД до операции составлял в среднем 33,6±0,57мм рт.ст., после операции в отдаленном периоде – 25,5±0,74мм рт.ст. (Р<0,05).
   
3. 
   Применение новых разработанных конструкций трубчатых микродренажей (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990) и новых способов их имплантации (Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990) одномоментно с реконструктивной СКП у 56 больных (56 газ) с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, позволило установить:
   

б) высокий риск интра- и послеоперационных осложнений при способе имплантации микродренажей через циклодиализную щель - частичный гемофтальм, гифема, ЦХО, длительная гипотония, переходящая у части больных в стойкую гипертензию, что явилось основанием для ограничения применения данного способа.

4. 
   Определение клинической эффективности двух новых способов предотвращения окклюзии дистального конца дренажей-трубочек с применением полимерного материала (губчатого силикона) и биологически активной ткани (консервированного амниона), позволило выявить ряд осложнений при использовании полимерного материала и преимущества биологически активного силиковысушенного амниона. Возможность профилактики развития фиброза и грубого рубцевания в области дистального отверстия дренажа при применении консервированного амниона (Патент РФ №2168965 от 07.04.2000), служащего также механическим барьером, предотвращающим прямой контакт дренажа с покровной коньюнктивой и уменьшающим возможность его прорезывания и отторжения, способствовала нормализации ВГД в 85,7% случаев, прозрачному и полупрозрачному приживлению роговичных трансплантатов в 82,8% случаев, повышению остроты зрения от правильной светопроекции до 0,4 в 80% случаев.
   
5. 
   Для хирургической реабилитации больных с инфекционными кератоиридоциклитами в фазе острого воспаления, сопровождающимися увеальной глаукомой, разработана и внедрена в практику техника реконструктивного вмешательства с консервированным амнионом (трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием одномоментно с проведением лечебной СКП), предотвращающая развитие склеро–склеральных и склеро–коньюнктивальных сращений в зоне антиглаукоматозной операции. Нормализация ВГД достигнута у 11 больных из 15, прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантатов – у 13 больных, повышение остроты зрения на 0,02-0,6 - у 11 больных.
   
6. 
   При основных видах вторичной глаукомы (посттравматической, постувеальной, дистрофической, ожоговой, многократно оперированной первичной) доказана эффективность применения предложенных конструкций микродренажей-трубочек с консервированным амнионом: нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения достигнута в 87,5% случаев, сохранность периферического зрения – в 84,2% случаев, стабильность показателей ЭФИ - в 79,2% случаев. Доказана целесообразность применения трабекулэктомии с амниодренированием в случаях активной фазы увеальной глаукомы.
   
7. 
   Применение цитостатического препарата проспидина в дозе 20мг/мл, для профилактики избыточного послеоперационного рубцевания, обеспечило противорубцовый эффект при его введении в послеоперационном периоде под коньюнктиву по ходу дренажа и не оказало токсического воздействия на ткани оперированных глаз, в сравнении с интраоперационным использованием по стандартной методике митомицина-С (некроз покровной коньюнктивы над дренажом и его прорезывание наружу).
   
8. 
   Предложена эффективная хирургическая тактика устранения в послеоперационном периоде непроходимости дренажей, основанная на определении уровней блокады дренажей путем их ревизии, ликвидации причин окклюзии и восстановлении проходимости дренажной трубки, что способствовало долговременному сохранению гипотензивного эффекта операций во всех случаях (19 больных).
   
9. 
   Проведенные морфологические исследования фрагментов трубчатых имплантатов, после пребывания их в оперированных глазах в течение от 3 месяцев до 5 лет, определили слабые реактивные изменения, которые проявились отграничением имплантатов от окружающих структур глазного яблока тонкой соединительно-тканной капсулой снаружи и фибриновой пленкой с клеточными компонентами изнутри. В результате биологической «изоляции» имплантатов из отечественного силикона ткани глаза перестают различать в них инородное тело, что обеспечивает хорошую долговременную переносимость дренажей без признаков воспаления, биодеградации и нарушения оттока ВГЖ.
   
10. 
    Контактная диодная трансклеральная циклокоагуляция с высокой проникающей способностью инфракрасного лазерного излучения для склеры, примененная в различные сроки (1,5-8 лет) после одномоментной реконструктивной СКП с трубчатым микродренированием у больных с недостаточным гипотензивным эффектом, позволила нормализовать уровень ВГД и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов при сохранении достигнутой остроты зрения и прозрачности пересаженных роговичных трансплантатов (в сроки наблюдения до двух лет).
    
11. 
    Проведенные в клинике исследования возможностей визуализации дренажей после реконструкции переднего отдела глаза, при помутнениях роговицы, способствовали выявлению оптимальной диагностической методики контроля положения и состояния дренажей - пространственное УЗ-сканирование, которое позволяет объективно определять расположение имплантатов по отношению к структурам и тканям переднего отдела глаза и выявлять отдельные осложнения при их использовании. Цифровая дифференциальная флюоресцеинография дает возможность оценивать топографию и динамику оттока ВГЖ по дренажам. Цифровая съемка в NIR-диапазоне ограничена возможностью определения наличия и расположения имплантатов-дренажей в передней камере глаза.
    
12. 
    На основании клинической оценки комплексного лечения 210 больных (211 глаз) с поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза различной степени тяжести, сопровождающихся рефрактерной глаукомой, предложен следующий алгоритм хирургического лечения:
    

б) при субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение полной его реконструкции на базе СКП с одномоментной имплантацией трубчатых дренажей, лучшим из которых является дренаж, обернутый амнионом.

Успешный опыт клинического использования способа трубчатого микродренирования у 147 больных (148 глаз) при длительности наблюдения от 1 до 19 лет (средний срок составил 5,1±0,63 лет) позволяет рекомендовать этот метод для хирургической реабилитации наиболее тяжелого контингента больных с «неоперабельными бельмами» V категории по классификации Филатова-Бушмича, включая комбинированные поражения структур переднего отдела глаза посттравматической, постувеальной, постоперационной, постожоговой этиологии, сопровождающиеся рефрактерной глаукомой. При этом гипотензивная эффективность предложенных способов имплантации микродренажей-трубочек из отечественной силиконовой резины при одномоментной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики, существенно превышала гипотензивную возможность традиционных антиглаукоматозных операций, примененных одномоментно с реконструктивными СКП, что составляло 78,5 - 85,7% и 46,7 – 62,5% соответственно (Р<0,05).

Практические рекомендации

При выборе способа хирургического вмешательства у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, следует основываться на степени тяжести поражения роговицы и структур переднего отдела глаза.

При изолированном поражении роговицы и сохранности анатомических соотношений структур переднего отдела глаза показана трабекулэктомия с амниодренированием предварительно или одномоментно с СКП.

При субтотальных и тотальных комбинированных поражениях роговицы с вовлечением в патологический процесс структур переднего отдела глаза показано выполнение наиболее полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП с формированием угла передней камеры в сочетании с другими реконструктивно-восстановительными мероприятиями и созданием нового пути оттока по трубчатому микродренажу, обернутому амнионом. При недостаточности гипотензивного эффекта способа трубчатого микродренирования операцией выбора является диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция.

При стойком повышении ВГД после проведенной ранее СКП (посткератопластическая глаукома) в зависимости от клинической тяжести поражения структур переднего отдела глаза рекомендовано выполнение трабекулэктомии с амниодренированием или имплантация трубчатого дренажа, обернутого амнионом.

При кератоиридоциклитах инфекционной природы в фазе активного воспаления, показано выполнение трабекулэктомии с амниодренированием и одномоментной лечебной СКП (если того требует состояние пораженной роговицы).

При отсутствии (по любым причинам) консервированного амниона способ трубчатого микродренирования может быть выполнен и без него. При этом у больных с подозрением на избыточное рубцевание в зоне дистального конца капилляродренажа или входящих в группу риска по фактору избыточного рубцевания может быть проведено субконьюнктивальное введение цитостатика проспидина вдоль этого конца дренажа для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.

Непременным условием поддержания продолжительности гипотензивного эффекта служит своевременное определение уровней блокады вновь сформированных путей оттока ВГЖ в послеоперационном периоде. Устранение причин непроходимости дренажей-трубочек предложенными приемами позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования.

1. 
   Маложен С.А. Комбинированная антиглаукоматозная операция с кератопластикой при рецидивирующих фистулах роговицы у больных с герпетическим кератитом // Всерос. съезд офтальм., 5-й: Тез. докл. – М., 1987. – С.86.
   
2. 
   Каспаров А.А., Маложен С.А. Операция шунтирования передней камеры глаза силиконовым дренажом при сквозной пересадке роговицы // Всесоюзн. науч. симпоз., 9-й: Тез. докл. «Синтетические полимеры медицинского назначения». – М., 1991. – С.117.
   
3. 
   Каспаров А.А., Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и антиглаукоматозные операции при осложненных бельмах посттравматической этиологии // Повреждения органа зрения: матер. научно-практич. конф. – М., 1992. – С.123-124.
   
4. 
   Каспаров А.А., Маложен С.А. Антиглаукоматозные операции дренирования в реконструкции переднего отдела глаза // Вестн. офтальмол. – 1993. - №1. – С.6-8.
   
5. 
   Маложен С.А. Реконструктивная кератопластика и вторичная глаукома // Съезд офтальмол. России, 6-й: Тез. докл. – М., 1994. – С.131.
   
6. 
   Каспаров А.А., Соколовский Г.А., Маложен С.А. Шунтирование передней камеры глаза микродренажами при рефрактерных глаукомах // Научно-практич. конференц., посвященная 170-летию Московской офтальмол. клин. больн. «Актуальные вопросы офтальмологии» - М., 1996. – С.27-29.
   
7. 
   Каспаров А.А., Маложен С.А., Соколовский Г.А. Шунтирование передней камеры глаза микродренажами при рефрактерных глаукомах // Съезд офтальмол. Украины, 9-й: Тез. докл. – Одесса, 1996. – С.215-216.
   
8. 
   Каспаров А.А., Маложен С.А. Шунтирование микродренажами как метод лечения вторичной рефрактерной глаукомы // Материалы IX конгресса Европейского общества офтальмол. – Будапешт, 1997. - №1534. – С.443.
   
9. 
   Маложен С.А. Десятилетний опыт использования микродренажей при реконструктивной кератопластике и резистентных к хирургии формах глауком // Съезд офтальмол. России, 7-й: Тез. докл. Часть 1. – М., 2000. – С.166-167.
   
10. 
    Malozhen S.A., Kasparov A.A. 10-ears experience of microdrenage use in reconstructive keratoplasty and refractory glaucoma // 6^th congress of the European glaucoma Society: abstract book. – London, 2000. – P.147.
    
11. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии – Юбилейная Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца – М., 2000. – С.134-135.
    
12. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях // Патент РФ №2168965 от 07.04.2000. – Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» - 2001. - №17.
    
13. 
    Каспаров А.А., Субботина И.Н., Маложен С.А. и др. Одномоментные реконструктивно-восстановительные вмешательства на базе сквозной кератопластики при комбинированном поражении переднего отдела глаза // Герантологические аспекты офтальмологии. – Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию Т.И.Ерошевского – Самара, 2002. – С.344-345.
    
14. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В., Розинова В.Н. Трубчатые микродренажи и консервированный амнион при патологиях роговицы, сочетающихся с глаукомой // Вестн. офтальмол. – 2003. - №4. – С.10-13.
    
15. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А., Горшков А.В., Валетова Н.Р. Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме // Патент РФ №2204969 от 09.10.2000. – Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели.» - 2003. - №15.
    
16. 
    Маложен С.А., Каспаров А.А. Трубчатые микродренажи при сквозной реконструктивной кератопластике и вторичных глаукомах // Глаукома: проблемы и решения: Матер. Всерос. научно-практ. конф. – М., 2004. – С.305-310.
    
17. 
    Каспаров А.А., Полунин Г.С., Маложен С.А. и др. Применение антибиотика Тобрекс в послеоперационном лечении больных, перенесших сквозную кератопластику с одномоментным трубчатым микродренированием // Новое в офтальмологии – 2004. -№2. – С.52-54.
    
18. 
    Маложен С.А. Использование микродренажей и микродренажной системы при сквозной реконструктивной кератопластике // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. – С.470.
    
19. 
    Trufanov S., Kasparov A., Malozhen S., Rozinova V. Amniotic membrane transplantation for anterior segment reconstruction // ASCRS Symposieum on cataract, IOL and refractive surgery – San Diego, 2007 – P.102.
    
20. 
    Аладинская И.В., Каспаров А.А., Мамиконян В.Р., Маложен С.А. и др. Оптимизация схем лечения циклоспорином больных с высоким риском отторжения кератотрансплантата // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Матер. научно-практич. конф. – М., 2007. – Т.№1 - С.178-183.
    
21. 
    Ильина Т.С., Маложен С.А. Диодная трансклеральная циклокоагуляция у больных после одномоментной реконструкции переднего отдела глаза и имплантации трубчатого микродренажа // Там же – Т.№2 - С.40-43.
    
22. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А. Одномоментная реконструкция переднего отдела глаза и трубчатый силиконовый дренаж, обернутый амнионом, при осложненных бельмах с вторичной глаукомой // Там же – Т.№2 - С.94-98.
    
23. 
    Ермолаев А.П., Маложен С.А. Моделирование длины переднекамерной части силиконового капилляра при дренажной хирургии // Глаукома: реальность и перспективы: Матер. научно-практич. конф. – Часть 2. – М., 2008. – С.36-37.
    
24. 
    Маложен С.А., Каспаров А.А. Тактика дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и других структур переднего отдела глаза, сопровождающихся рефрактерной глаукомой // Там же – С.51-61.
    
25. 
    Маложен С.А. Опыт одномоментного применения цитостатиков и имплантации отечественных трубчатых дренажей в хирургии рефрактерной глаукомы // Вестн. офтальмол. – 2008. - №6. – С.60-61.
    
26. 
    Маложен С.А. Успешная функциональная реабилитация больной с осложненным бельмом и рефрактерной глаукомой: 19 летнее наблюдение // Глаукома. – 2008. - №4. – С.65-66.
    
27. 
    Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н., Федоров А.А., Луцевич Е.Э., Матевосова О.А., Маложен С.А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме «сухого глаза» // Вестн. офтальмол. – 2009. - №1. – С.50-52.
    
28. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А. Способ лечения вторичной глаукомы на афакичных и артифакичных глазах, сопровождающейся поражением роговицы // Авторское свидетельство на изобретение №1739992 от 04.01.1990.
    
29. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А. Способ лечения комбинированных поражений структур переднего отдела глаза // Авторское свидетельство на изобретение №1745240 от 04.01.1990.
    
30. 
    Каспаров А.А., Маложен С.А. Способ лечения глауком // Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990.
    
31. 
    Каспаров А.А., Горшков А.В., Маложен С.А., Валетова Н.Р. Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме // Свидетельство РФ на полезную модель №18232 от 10.10.2000.