Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом

Публикация в журнале "Научно-практический медицинский журнал" №4

 

В.Н.Храмилин

Поражение   нижних   конечностей   у больных сахарным диабетом  (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему.

Этиологическая основа развития язвен­ных дефектов стоп у больных СД довольно многочисленна. Ниже представлен непол­ный список патологических состояний, ве­дущих к формированию хронических ран нижних конечностей как у больных СД, так и без такового. Наиболее частой этиологи­ческой составляющей формирования хро­нических ран нижних конечностей у боль­ных СД являются периферическая поли-нейропатия в сочетании с травмой и возможным вторичным инфицированием, в ряде случаев имеется этиологически значи­мая хроническая артериальная недостаточ­ность нижних конечностей. Нередко при­чиной формирования хронических ран нижних конечностей является хроническая венозная недостаточность нижних конеч­ностей, как самостоятельно, так и в сочета­нии с нейропатией и хронической артери­альной недостаточностью нижних конечно­стей, что приводит к формированию язв смешанной этиологии. Онкологические за­болевания, системные заболевания соеди­нительной ткани и ряд других состояний не являются специфическими причинами раз­вития язвенной патологии нижних конеч­ностей у больных СД.

Возможные причины образования хроничес­ких ран у больных СД

• 
  Травма
  
• 
  Нейропатия 
  
• 
  Хроническая артериальная недостаточ­ность нижних конечностей
  
• 
  Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
  
• 
  Заболевания крови (полицитемия, лейке­мия, тромбоцитопения, серповидно-кле­точная анемия)
  
• 
  Системные заболевания соединительной ткани
  
• 
  Липоидный некробиоз
  
• 
  Васкулиты
  
• 
  Эмболии
  
• 
  Болезнь Бюргера
  
• 
  Злокачественные опухоли (Саркома Ка­лоши, меланома, базально-клеточная карцинома, метастазы)
  
• 
  Микозы
  
• 
  Лекарственные реакции
  
• 
  Пиодермия, рожистое воспаление
  
• 
  Артериальная гипертензия 
  
• 
  Недостаток витамина В12
  

У больных СД преобладающее количество язвенных дефектов стоп имеет этиологической составляющей сочетание травмы, нейропатии с последующим присоединением ин­фекции, что является классической основой развития синдрома диабетической стопы. Роль ишемии, как одного из ведущих этио­логических факторов развития хронических ран у больных СД во многом преувеличена и носит ограниченный характер.

Основой лечения хронических ран ниж­них конечностей у больных СД является до­стижение компенсации углеводного обмена. В большинстве случаев необходима коррек­ция проводимой сахароснижающей терапии, а при развитии инфекционных осложнений и ишемических поражений требуется перевод на инсулинотерапию. Лечебная стратегия включает контроль гликемии, средства пато­генетической терапии, разгрузку пораженной конечности, антибактериальную терапию, коррекцию ишемии и местное лечение.

В зависимости от этиологии раны строит­ся концепция патогенетической терапии. Так, для нейропатической язвы патогенети­ческой терапией будет обеспечение полной разгрузки раны, для гипертонической язвы - достижение нормального уровня артериаль­ного давления, для ишемической и нейроишемической язвы - купирование признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Несмотря на различ­ные подходы патогенетической терапии, принципы местного лечения хронических ран нижних конечностей во многом схожи.

В настоящее время взгляды на тактику местного ведения хронических ран претер­пели значительную эволюцию. С историчес­ких позиций, в местной терапии хроничес­ких язвенных дефектов выделяют три основ­ных этапа [6].

Первый этап начался более 30 лет назад, когда впервые была сформулирована теория влажного заживления ран, которая в настоящее время определяет тактику разработки и практического применения перевя­зочных материалов.

Второй этап начался около 10 лет назад и длится по настоящее время. Применение продуктов генной инженерии определило переход на следующую ступень развития. Был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Одной из последних перспективных и экономически привлекательных разработок стало появление на российском рынке повязки Promogran (Johnson&Johnson). Данный про­дукт представляет собой комбинацию из кол­лагена и окисленной регенерированной цел­люлозы. Действие основано на связывании избыточного количества протеаз в ране. Снижение активности металлопротеиназ способствует уменьшению инактивации фак­торов роста и повышению их активности. Кроме того, имеющийся в повязке коллаген стимулирует процессы репарации, а окислен­ная регенерированная целлюлоза является еще и местным гемостатическим фактором. Эффективность Promogran в лечении хронических ран нижних конечностей у больных СД подтверждена рядом исследований [8,15].

Третий этап. Несколько лет назад была сформулирована теория обработки «основа­ния раны» «Wound Bed Preparation» [6].

«Wound Bed Preparation» - стратегия обра­ботки «основания раны» с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата.

Именно обработка дна раны способствует переводу хронической раны в состояние острой и лежит в основе активации эндогенных процессов регенерации тканей. Необходи­мость подобной агрессивной обработки дикту­ется рядом причин. Прежде всего, наличие некротических тканей и пленки фибрина являет­ся потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений. Кроме того, клеточные линии, находящиеся в крае хроничес­кой раны, претерпевают фенотипичную транс­формацию, ведущую к нарушению процессов регенерации. Было обнаружено фенотипическое изменение клеток краевой зоны и дна ран, выражающееся в ареактивности клеток к дей­ствию цитокинов, факторов роста, снижение митотической активности. Экссудат, продуци­руемый фенотипически измененными клетка­ми, ингибирует пролиферацию и функцио­нальную активность кератиноцитов и фибробластов и содержит протеазы, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс и факторы роста.

В настоящее время появились новые высокотехнологичные перевязочные материалы, применение которых, без сомнения, способ­ствует ускорению заживления хронических ран. Однако применение этих средств без предварительной обработки раны малоэф­фективно. Преимущественно используются 3 основных способа обработки раны: хирурги­ческий, аутолитический и химический. Клас­сическая хирургическая обработка должна включать удаление не только некротических тканей, но иссечение краев раны, содержа­щих фенотипически измененные клетки. Но проведение полноценной хирургической об­работки не всегда возможно и целесообразно, в частности, в условиях наличия мягкого не­кроза и при нейро-ишемических поражениях. Местная энзимотерапия имеет ряд недостат­ков, таких как высокая стоимость, необходи­мость частых перевязок, малая доступность селективных протеаз, высокая частота разви­тия контактного дерматита и экземы. Аутолиз осуществляется в основном за счет местного использования гидрогелей. К «минусам» данной тактики следует отнести высокую стоимость, относительно низкую скорость очист­ки, ограниченную эффективность, риск ин­фекционных осложнений и ограниченное применение при нейро-ишемических формах синдрома диабетической стопы. Тем не ме­нее, следует отметить высокую селективность аутолиза и доказанную клиническую эффективность. Существует метод ультразвуковой кавитации ран, основанный на местном при­менении низкочастотного ультразвука, позво­ляющий совместить его антибактериальное действие и процесс механической очистки раны. Ультразвук обладает целым рядом оче­видных преимуществ. При его использовании возможно проведение минимальноинвазивной обработки раны (щадящая ультразвуко­вая некрэктомия). Глубокая дезинфекция ра­ны, благодаря бактерицидному действию ультразвука, в сочетании с активным дренажом раны способствует ее очищению в более короткий срок. Кроме того, к несомненным преимуществам УЗК следует отнести безболезненность обработки, отсутствие местного раздражающего действия, минимальные за­траты времени на обработку (30-60 с/см²) и возможность проведения стационарного и амбулаторного лечения благодаря мобильнос­ти используемого оборудования. Указанный метод полностью отвечает современным представлениям ведения хронических ран.

Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы и ускорить переход раны в стадию грануляций, способствует снижению частоты инфекционных осложнений и, как следствие, необхо­димость госпитализаций и хирургических вмешательств [1]. 

Тем не менее, полноценная и быстрая эпителизация хронических ран во многом определяется грамотным применением современных перевязочных материалов. В про­цессе становления теории влажного заживления были разработаны принципы местного ведения ран, а именно: отказ от цитотоксичных антисептиков, проведение щадящей об­работки, обеспечение адекватного дренажа и сохранение влажной среды в ране.

Современные перевязочные материалы должны отвечать следующим требованиям (по Winter с изменениями) [17]:

• 
  Атравматичность
  
• 
  Обеспечение влажного заживления ран
  
• 
  Препятствие вторичному инфицирова­нию раны
  
• 
  Обеспечение адекватного дренажа
  
• 
  Создание идеального микроклимата для заживления раны (газообмен, тер­мообмен)
  
• 
  Возможность анатомического моделирования
  
• 
  Гипоаллергентность
  
• 
  Экономическая эффективность.
  

Смена перевязочного материала должна быть безболезненной и атравматичной в пла­не повреждения растущего эпителия, грану­ляций и интактной кожи по краю раны. Со­временный перевязочный материал помимо атравматичности должен обладать высокой абсорбирующей способностью в сочетании с предотвращением избыточной мацерации краев раны. Кроме того, важно обеспечение адекватного газо- и термообмена, препятствие вторичному инфицированию раны.

Особого внимания заслуживает вопрос атравматичности и безболезненности смены по­вязок. Интересны данные международного исследования по уходу за ранами [11]. В 11 странах Европы и Северной Америки было проведено исследование с целью определить основные вопросы, интересующие врачей при выборе способов и средств лечения ран, и основные требования к смене повязок. Из 14657 анкет были заполнены 3918 (27%). Исследова­ние показало, что основными требованиями к смене повязок были предотвращение травмы и безболезненность перевязок (рис.1).

 

Понятие атравматичности широко варьирует. Своего рода стандартом атравматичности являются перевязочные материалы, изготов­ленные по технологим Safetac® и выпускаемые под брендом Tendra® (Mepilex, Mepilex Border, Mepitel Мелнлике Хелс Кеа). Safetac® - это запатентованная технология мягкого силико­нового покрытия. Повязки с технологией Safetac® сводят к минимуму травматизацию тканей и боль при смене повязок. Перевязоч­ные средства Tendra® продемонстрировали свое преимущество, обеспечивая минималь­ную травматизацию раны и окружающей рану кожи, в сочетании с минимизацией болевого синдрома при смене повязок [4,9,12].

Силиконовый слой Safetac® исключитель­но мягок, что позволяет моделировать повяз­ку согласно анатомической области, создавая обширную зону эффективного контакта с кожей. При приложении обычного усилия для снятия повязки мягкий силиконовый слой перераспределяет его по обширной повер­ности кожи под повязкой. Благодаря этому во время снятия повязки с технологией Safetac® порог отрыва эпидермиса и болевой порог не достигаются. Это означает, что по­вреждение окружающей рану кожи и боль при смене повязки будут минимальными.

Еще одной особенностью технологии Safetac® является предотвращение мацерации краев раны. Гидрофобное силиконовое покрытие обеспечивает плотный контакт с кожей и раневой поверхностью, что предупреждает высушивание поверхности раны и прилипание к ней абсорбирующего материала, обеспечивает проникновение экссудата в сорбирующий слой в случае применения Mepilex, Mepilex Border, или во вторичную повязку при использовании Mepitel. Обрат­ного выхода жидкости на участки кожи по краю раны не происходит, тем самым предотвращается развитие мацерации.

Mepilex представляет собой повязку на основе полиуретановой губки с технологией мягко­го силиконового покрытия Safetac. Повязка обладает всеми перечисленными свойствами, характерными для технологии Safetac®. Следует отметить возможность длительного нахождения на ране до 5-7 дней. Mepilex был признан оп­тимальной повязкой для лечения различных форм синдрома диабетической стопы [10].

Особый интерес заслуживает Mepitel, представляющий собой повязку из полиамидной сетки,  покрытой мягким силиконом Safetac®. Особенностями повязки явля­ется сетчатая структура, обеспечивающая адекватный и полноценный дренаж из раны, благодаря плотному контакту с кожей и раневой поверхностью, повязка может нахо­диться на ране длительно, до 7-10 дней, при условии регулярной смены сорбирующей вторичной повязки. Момент смены Mepitel определяется «загрязнением» пор, что приводит к нарушению пассажа экссудата. Следует отметить возможность нанесения лекар­ственных препаратов местного действия не­посредственно на повязку, что обеспечивает их равномерное местное распределение. Учитывая возможность длительного нахождения на ране и, следовательно, малую крат­ность перевязок, минимизацию болевых ощущений при смене повязки, особенно актуально применение Mepitel в лечении ожогов и последующей аутодермопластике. По­мимо всего сказанного, местное использование Mepitel уменьшает частоту образования рубцов. Так как для адекватной работы по­вязки необходим плотный контакт с поверх­ностью, использование Mepitel ограничива­ется относительно ровными анатомическими областями. Эффективность Mepitel и Mepilex подтверждена целым рядом клинических ис­следований [2-4,7,12-14,16].

Мы имеем некоторый опыт местного применения указанных перевязочных материалов, которые использовались для местного лечения нейропатических и нейро-ишемических язвенных дефектов стоп у больных с синдромом диабетической стопы в условиях амбулаторной практики, а также у пациентов с сахарным диабетом с трофическими язва­ми иной этиологии.

Ниже представлен ряд клинических случа­ев, демонстрирующих эффективность применения указанных перевязочных материалов.

рис. 2	рис. 3	рис. 4	рис. 5

Пациентка 3., 73 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая периферическая полинейропатия. Облитерирующий атероскле­роз артерий нижних конечностей. Хроничес­кая артериальная недостаточность нижних конечностей 2В ст. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Трофическая язва левой голени смешанной этиоло­гии 1 С ст. по U. Texass.

Из сопутствующей патологии заслуживает внимания базально-клеточная карцинома левого крыла носа. Биопсия исключила онкологический характер раны голени. Рана смешанной этиологии: сочетание венозной, артериальной недоста­точности, нельзя исключить паранеопластический характер раны.

Ведение раны осложнилось аллергической реакцией на гидроколлоидные повязки, местное применение полиуретановых губок вызвало значительную мацерацию краев раны (рис. 2). После начала использования Mepilex зона мацерации значительно сократилась, рана гранулирует, ак­тивная краевая эпителизация (рис. 3,4) и полная эпителизация (см. рис. 4).

 Клинический случай 2.

рис. 6	рис. 7	рис. 8	рис.9

Пациентка X, 72 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенса­ция. Диабетическая периферическая полинейро-патия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с сохранным магистраль­ным кровотоком. Рожистое воспаление кожи правой голени, буллезно-некротическая форма. Обширный язвенно-некротческий дефект пра­вой голени 1 Д ст. поUТ.

Первично выполнена некрэктомия. Изначально с целью аутолитического очищения раны пе­ревязки с Normgel. Далее с учетом выраженного болевого синдрома рана велась с применением Mepitel, частота смены - 1 раз в неделю. Вто­ричная повязка марлевые салфетки, поверх сет­чатой повязки наносили Левомеколь, кратность смены вторичной повязки 1 раз в 2 дня. Серия снимков 5-8 (снимки сделаны с разных ракур­сов). Полная эпителизация за 3 мес. (рис. 9)

рис. 10	рис. 11	рис. 12	рис. 13

На рис.10 состояние на момент первичного обращения, развитие некрозов 1 и 2 пальцев правой стопы было спровоцировано травмой обувью. Зона некрозов нарастала, было проведено оперативное лечение в объеме резекции 1 пальца и экзартикуляции 2 пальца. Послеопе­рационная рана представлена на рис. 11. Ве­дение раны с использованием Мельгисорб в сочетании с Mepilex, достигнута полная эпителизация через 65 сут. (рис. 12 и 13).

Однако, несмотря на появление новых средств местной терапии ран, положительный результат зачастую может быть достигнут только при соблюдении мулътидисциплинарного подхода, а именно при совместном ведении пациентов ангиохирургами, ортопедами, общими хирургами, кардиологами. В этой связи очевидна необходимость четкого и скоординированно­го подхода в ведении подобного контингента пациентов. Хотелось бы процитировать Девида Армстронга «...ключевым вопросом остает­ся не то, какую повязку положить на рану или чем накормить пациента, чтобы добиться эпителизации раны...» не следует забывать об адекватной разгрузке пораженной конечности, повышении комплаентности больного путем его обучения и необходимости компенсации СД.

Литература:

3. Bugmann P, Taylor S, Gyger D, Lironi A, Genin B, Vunda A, La Scala G, Birraux J, Le Coultre C. A silicone-coated nylon dressing reduces healing time in burned paediatric patients in comparison with standard sulfadiazine treatment: a prospec­tive randomized trial. Burns 1998; 24(7): 609-12.

4. Dahlstrom KK. A new silicone rubber dressing used as a tem­porary dressing before delayed split skin grafting. A prospec­tive randomised study Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29(4): 325-27.

5. Enoch S, Harding K, «Wound Bed Preparation: The Science Behind the Removal of Barriers to Healing»Wounds 15(7):213-229, 2003. Surg 1994; 28(1): 75-76.

6. Falanga V, «Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents» Wounds 14(2):47-57, 2002.

7. Gates A. The use of a non-adherent silicone dressing in arterial leg ulceration. J Wound Care 2000; 9(2): 79-81. 20.Schober-Flores C. Epidermolysis bullosa: a nursing per­spective. Dermatol Nurs 1999; 11 (4): 243-48,253-56.

8. Ghatnekar O, Persson U, Willis M. Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcer within Promogran in four European countries. J Wound Care.Vol.l 1 N²2; February 2002.

9. Gotschall C S, et al. Prospective, Randomised Study of the Efficacy of Mepitel on Children With Partial-Thickness Scalds. Journal of Burn Care & Rehabilitation, 1998:19:279-283.

10. Matthew J Young. Management of the diabetic foot: a guide" to the assessment and management of diabetic foot ulcers. Diabetic Foot/Supplement Vol.5 Num.3 Autumn 2002.

11. Moffatt C J, et al. The European Wound Management Association (EWMA) position document on «Pain at wound dressing changes».

12. Piatt AJ, Phipps A, Judkins K. A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in skin-grafted sites. Burns 1996; 22(7): 543-45.

13. Taylor R. Use of a silicone net dressing in severe mycosis fungoides. J Wound Care 1999; 8(9): 429-30.

14. Terrill PJ, Varughese G. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery wounds. Wound Care 2000; 9(8):359-63.

15. Veves A, Sheehan P, Pham H.T. A randomized, controlled trial of Promogran (collagen/oxidised regenerated cellu­lose dressing) vs standard therapy in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg. 2002; 137:822-827.