Сравнительная оценка видеоэндоскопических операций у больных варикоцеле 14. 00. 40

жүктеу/скачать 333.26 Kb.

Дата	19.07.2016
өлшемі	333.26 Kb.
	#209776
түрі	Автореферат

На правах рукописи

Муминов Нодирхон Одинаевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.40 – «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Минобрнауки

НаучныЙ РУКОВОДИТЕЛЬ	Доктор медицинских наук, профессор Зиёратшо Абдуллоевич Кадыров
Официальные оппоненты	Доктор медицинских наук профессор Зайцев Андрей Владимирович
	Доктор медицинских наук, ведущий Евдокимов Валерий Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «______» ______________ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Почтовый адрес: 127475 г. Москва, ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «______» ______________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле относится к одним из распространенных заболеваний мужчин трудоспособного возраста. Как только в начале XX века выявили связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме значительно возрос. Нарушение сперматогенеза и способы его лечения у больных варикоцеле являются предметом пристального внимания многих исследователей [Люлько А.В., 1985; Мазо Е.Б., 1990; Ledda A., 1986 Okuyama A., 1980].

История хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий, и к настоящему времени известно более 120 видов оперативных вмешательств [Люлько А.В., 1985; Кадыров З.А., 2006], проведение которых связано с трудностями излечения этого заболевания. В последние десятилетия открытую операцию у больных варикоцеле из-за травматичности и большого процента рецидивов стали применять реже. Эндоваскулярные и микрохирургические методы менее инвазивны, однако требуют внедрение современных технологий и высококвалифицированных специалистов [Даренков И.А., 1996; Кадыров З.А., 2006].

Появление новых технологий в эндоурологии открыло уникальные возможности для использования новых малоинвазивных методов. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что обусловлено активным внедрением лапароскопического метода в урологическую практику в целом. Итальянские педиатры Esposito C., Mattioli G. и др. [2004] проанализировали работу 8 педиатрических центров за 4 года и выявили прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями, при этом они указали на значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения. Анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что связано с активным внедрением видеоэндоскопических методов лечения в урологическую практику в целом. При этом некоторые авторы зафиксировали прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями и значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения [Кадыров З.А., 2006; Подкаменев В.В. и соавт. 2002; Coptcoat M. J., 1995]. Исследования проведенные американскими врачами-урологами [Franco I., 2004], за 5 летний период подтвердили безопасность проведения лапароскопических операций у пациентов, ранее перенесших операции в паховой области. В настоящее время общепризнанно преимущество лапароскопического метода лечения варикоцеле перед открытой операцией, как менее инвазивного. Кроме того, при сравнении способов лечения варикоцеле практически все исследователи отмечают меньше рецидивов заболевания и развития гидроцеле [Светлов В.В., 2002; Bebars G.A. et all., 2000; Gill I.S. et all., 1993].

Вместе с тем из-за локализации семенных вен в забрюшинном пространстве безопасным и логичным представляется их лигирование внебрюшинным доступом, поэтому ретроперитонеоскопический метод вызывает особый интерес у урологов. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, но, по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача больших навыков, поэтому его стали применять редко [Abdel-Meguid T.A., 1997; Demirci D., et all. 2003]. Использование специального троакара с визуальным контролем введения позволяет быстро осуществить прямой подход к операционному полю, что упрощает технику выполнения манипуляций, сокращая время проведения и добиваясь максимального эффекта [Demirci D., et all. 2003]. Описание ретроперитонеоскопического или экстраперитонеоскопического лигирования семенной вены в литературе встречается редко. Сравнительный анализ экстраперитонеоскопических и лапароскопических методик при лечении двустороннего варикоцеле у 39 больных (21/18) подтвердил отсутствие не только разницы между временем операции, мобилизацией и обработкой сосудов, но и осложнений. В обеих группах зафиксировано одинаковое улучшение показателей спермограммы (количество и подвижность). По мнению авторов, из-за трудностей выявления семенной вены и высокой стоимости баллон-диссектора большинство отдают предпочтение лапароскопическому методу.

Экстраперитонеоскопический способ как наиболее физиологический и безопасный метод изучен мало. Кроме того, в литературе крайне редки сообщения о сравнительном анализе экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, что явилось предметом исследования настоящей работы.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных варикоцеле.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

определить показания и противопоказания к проведению видеоэндоскопических операций при варикоцеле;
разработать оптимальную методику экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены у больных варикоцеле;
оценить возможности и результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле;
провести сравнительный анализ результатов традиционного, лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле;
определить роль ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле.

Научная новизна

Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания к выполнению экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.

Разработан оптимальный метод оперативного лечения варикоцеле внебрюшинным доступом, снижая риск повреждения органов брюшной полости.

Впервые оценена эффективность методов хирургического лечения больных варикоцеле – открытого, лапароскопического и экстраперитонеоскопического. Впервые при анализе видеоэндоскопических методов лечения больных варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и качеству жизни больных в послеоперационном периоде.

Установлено, что экстраперитонеоскопический метод минимально инвазивен и эффективен в лечении больных варикоцеле.

Впервые в лечении варикоцеле использовано экстраперитонеоскопическое лигирование семенных вен, которое минимально инвазивно и высокоэффективно. Установлено, что экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены менее инвазивно, чем традиционные и лапароскопические методы.

Подтверждена высокая информативность ультразвуковой цветовой допплерографии в диагностике варикоцеле, особенно при невыраженных стадиях.

Практическая значимость

Наряду с анализом эффективности экстраперитонеоскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных варикоцеле, проведен сравнительный анализ лигирования семенных вен лапароскопическим и открытым способами.

Результаты оперативного лечения больных варикоцеле свидетельствуют о том, что экстраперитонеоскопический метод минимально инвазивно, высокоэффективно и может быть широко использован наряду с лапароскопическим и микрохирургическим методами.

Экстраперитонеоскопические операции наиболее эффективны и экономически выгодны при лечении варикоцеле. В связи с высокой инвазивностью открытые операции выполняют редко.

Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей использования современных методов (ультразвуковой цветовой допплерографии) в диагностике варикоцеле, и экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.

Научные положения, выносимые на защиту

Хирургическое лечение больных варикоцеле выполняют при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза и болевом симптоме. Наиболее оптимальными методами хирургического лечения больных варикоцеле являются экстраперитонеоскопический, лапароскопический и микрохирургический.

При наличии лапаротомии в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости экстраперитонеоскопические операции более безопасны, чем лапароскопические.

Экстраперитонеоскопические операции при варикоцеле наиболее эффективны и экономичны.

Использование экстраперитонеоскопического метода лигирования семенных вен при лечении варикоцеле подтвердило минимальную инвазивность и более лучшие показатели качества жизни по сравнению с другими методами.

Ультразвуковые методы исследования позволяют повысить процент выявляемости больных варикоцеле субклинической формы, установить степень дилатации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертензию, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.

Личное участие автора

Автор лично участвовал в обследовании всех 120 больных, принимал участие в проведении 85 операций, 15 из них выполнил самостоятельно.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7 г. Москвы.

Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре эндоскопической урологии РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (из них 8– в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м конгрессе международного общества андрологов (Корея, 2005), 5-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007), на Международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007); 31 мая 2008 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО и ультразвуковой диагностики РГМУ Росздрава, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 305 источников: 65 отечественных и 240 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 37 рисунками.

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

Работа основана на результатах обследования и лечения 120 больных варикоцеле с 2004 по 2007 г. Основную группу составили 90 больных, которым выполнены видеоэндоскопические операции. Среди них 40 больным выполнены экстраперитонеоскопические операции и 50 - лапароскопические. В контрольную группу вошли 30 больных, у которых с целью сравнительного анализа результатов операции выполняли традиционным способом (операция Иваниссевича).

Возраст больных варьировал от 19 до 34 лет (средний возраст 26 лет). Основную группу (76%) составили больные варикоцеле  степени.

Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения представлено в табл. 1. Как видно слева в основном встречается клинически выраженное варикоцеле II–III степени (95,8%).

Таким образом, анализ табл. 1 свидетельствует о том, что варикоцеле  степени слева составило 75,8% (91),  степени слева - 20,2% (24), субклинической формы и  степени – 4,0% (5). Субклиническая форма варикоцеле у больных диагностирована с помощью ультразвуковой допплерографии.

С целью определения эффективности операций и оценки показателей спермограммы всем больным выполнены стандартные методы обследования. Дальнейшее динамическое наблюдение оценивали по одинаковым критериям.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени варикоцеле после углубленного обследования (n = 120)

Сторона поражения

Степень варикоцеле

СФ

I

II

III

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Слева

2

1,6

3

2,4

24

20,2

91

75,8

Справа

1

0,8

1

0,8

0

-

0

-

Среди обследованных пациентов учитывали результаты оперативного лечения больных варикоцеле субклинической формы (СФ), ,  и  степени. У 2 больных зафиксировано рецидивное варикоцеле слева.

Показаниями к операции были у 47 больных бесплодный брак, у 58 - нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика и у 15 – болевые ощущения в покое и при физической нагрузке.

Кроме вышеуказанных групп больных мы провели сравнительный ретроспективный анализ 30 больных левосторонним варикоцеле, которым выполнена открытая операция. Эти больные вошли в контрольную группу с целью сравнения результатов операций с другими методами.

Таким образом, в послеоперационном периоде, кроме оценки результатов экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, проведен сравнительный анализ результатов открытых операций.

Диагностика варикоцеле, как и многих других заболеваний, основывается на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования (табл. 2). Больных варикоцеле, особенно с бесплодием, относят к сложным категориям из-за трудности диагностики, неясности в диагностике и определении степени нарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения. В связи с этим данные больные нуждаются во всестороннем обследовании.

При обследовании выявлено, что у 6 больных в анамнезе была аппендэктомия, у 2 лапаротомия по поводу язвенной болезни. Учитывая перенесенную операцию в брюшной полости и высокий риск спаечного процесса, всем 8 больным были проведены ЭО. Хотя все операции были выполнены без послеоперационных осложнений, риск возникновения спаек в брюшной полости высок, поэтому этим больным мы выбрали экстраперитонеоскопический способ. Некоторые авторы считают ожирение противопоказанием к лапароскопической операции и у этих больных при создании экстра- и пневмоперитонеума - иглу следует вводить с особой осторожностью. Для исключения трудно диагностируемой патологии (аневризма аорты, киста мочевого протока и солидных структур) до операции необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости.

Экстраперитонеоскопические и лапароскопические операции осуществляли на видеокомплексах фирмы «Карл Щторц» и «Wolf» (Германия) с набором инструментов. Все лапароскопические и экстраперитонеоскопические операции выполняли под эндотрахеальным наркозом.

Таблица 2. Специальные исследования, проведенные больным варикоцеле

Исследование	Число больных
Исследование	абс.	%
Изучение жалоб и сбор анамнеза	120	100,0
Осмотр и пальпация наружных половых органов в покое и с нагрузкой	120	100,0
Лабораторные методы (общие и биохимические анализы)	120	100,0
Обзорный снимок или рентгенотелескопия мочевой системы	24	20,0
Экскреторная урография	32	26,6
Ультразвуковое сканирование, допплерография и ЦДК	120	100,0
Флеботестикулография	12	10,0
Гормональный статус	104	86,6
Спермограмма	120	100,0

Экстраперитонеоскопические операции у больных варикоцеле мы применяли впервые, поэтому остановимся на них более подробно. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении больных на спине. На 3 см ниже пупочного кольца по средней линии на протяжении 1 см рассечены кожа и апоневроз. Затем с помощью мягкого инструмента (чаще всего корцангом) создается ход до предпузырного пространства (рис. 1 а). При введении корцанга нужно через прямую мышцу живота попасть между задней стенкой и влагалищной пластинкой мышц, после чего при движении инструмента вперед ощущается чувство провала в свободное предпузырное пространство. Через созданный ход вводят лапароскоп с троакаром с таким расчетом, чтобы они свободно могли попасть в предбрюшинную клетчатку под сухожильным волокном белой линии живота. После введения троакара с лапароскопом чувствуется ощущение провала в свободное предпузырное пространство. При смещении лапароскопа отмечается свободное его движение, что указывает на правильное расположение троакара с лапароскопом в предпузырном пространстве. К троакару присоединяют трубку для подачи углекислого газа. Поток углекислого газа вначале должен быть медленным - со скоростью 0,3-0,5 л/мин. Внебрюшинное давление контролирует автоматически инсуффлятор, и в начале введения газа оно должно быть меньше 2-3 мм рт.ст. В процессе операции оптимальное давление углекислого газа должно поддерживаться в пределах 10-12 мм рт. ст. Уровень давления углекислого газа чаще всего поддерживали в пределах 12 мм рт. ст. Инсуффляцией СО2 и оптикой создают рабочее пространство ближе к левой подвздошной области. После инсуфляции СО2 появляется полость, где четко видна паравезикальная клетчатка. При этом полость расширяется движением кончика лапароскопа, перемещая ткани в сторону, расширяя рабочее простраство в основном к левой подвздошной области. Затем вводили 2 дополнительных 5 мм троакара в правую подвздошную область и по средней линии живота. Осторожной манипуляцией инструментами расширяли рабочее пространство с перемещением брюшины в проекции внутренней семенной вены. Первыми ориентирами являются паравезикальная клетчака, лонная кость, латеральный край прямой мышцы живота и эпигастральные сосуды. С целью лучшей визуализации семенной вены иногда использовали тракцию яичка. После создания рабочего пространства и изучения топографической анатомии левой подвздошной области в предбрюшинном пространстве (рис. 1 б), начинали поиск, затем мобилизацию семенной вены. Манипуляцию проводят двумя руками, правой рукой в основном используют инструменты для активного движения (эндоножницы, диссекторы); левой - манипулируют инструменты для пассивного действия (фиксация, захват, перемещение тканей). Полученный оперативный доступ позволяет обеспечить оператору широкий обзор семенных сосудов и окружающих тканей. Один из ориентиров - эпигастральные сосуды, которые визуализируются по передней брюшной стенке, параллельно семенным сосудам. При этом обязательным этапом операции является мобилизация семявыносящего протока из-за близости расположения к семенным сосудам при этом доступе. После мобилизации семявыносящего протока, артерии и лимфатических сосудов расширенные тестикулярные вены раздельно двукратно клипировали или лигировали викрилом 2/0 и рассекали (рис. 1 в, г). В конце мобилизации сосудов мы проверяем лигирование всех стволов семенной вены тщательной ревизией и легкой тракцией яичка. При этом доступе из-за хорошего обзора внутреннего пахового кольца можно мобилизовать и лигировать вены семявыносящего протока, если они расширены.

Рис. 1 б. Топографическая анатомия левого экстраперитонеума слева.

1 – диссектор;

2 – семенные сосуды;

3 – область внутреннего пахового кольца.

Рис. 1 а. Создание рабочего пространства в предбрюшинной области корцангом через разрез кожи и апоневроза на 3 см ниже пупка.

Рис. 1 в. Этап мобилизации и клипирование левой внутренней семенной вены.

1 – клипированная семенная вена; 2 – семенная артерия;

3 – семявыносящий проток.

Рис. 1 г. Окончательный вид операции слева.

1 – культя семенной вены;

2 – семенная артерия;

3 – лимфатические сосуды;

4 - семявыносящий проток.

Рис. 8. Создание рабочего пространства в предбрюшинно корцангом через разрез кожи и апоневроза на 3 см ниже пупка.

В 12 случаях нами обнаружены нелигированные стволы семенной вены, идущие в таз. Общее число перевязанных вен варьировало от 3 до 9. При экстраперитонеоскопическом доступе прекрасный обзор области внутреннего пахового кольца позволяет мобилизовать и лигировать все венозные стволы, включая дополнительные стволы, идущие в таз. Всем больным удалось выполнить операции этим методом.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки (m) относительных величин (P) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту. Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ (Stat Graf, Exсel) на персональном компьютере IBM Pentium.

Результаты собственных исследований

Среди 120 больных варикоцеле бессимптомное течение заболевания выявлено у 36 (30%), у 67 (55,8%) - отмечалась боль разной интенсивности в покое и при физической нагрузке. Продолжительность и интенсивность болевой симптоматики у больных зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных. Она была интенсивнее и продолжительнее у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, т.е. чем дольше существовало варикоцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения. Среди больных до 25 лет пациенты с симптоматическими формами варикоцеле составили 21%, до 25 лет - 59%, старше 26 лет - 76%.

При обычном скротальном сканировании расширенные вены семенного канатика и гроздевидного сплетения представлены в виде множественных эхонегативных структур овальной или округлой формы разного диаметра, различной степени выраженности и неодинаковой протяженности в зависимости от степени варикоцеле. Особенно хорошо видны расширенные вены семенного канатика при субклинической форме варикоцеле, которые не определяются пальпаторно. Они занимают разное положение по отношению к семенному канатику и яичку.

Диаметр мошоночной части семенной вены у больных варикоцеле субклинической формы составил от 2 до 4 мм (2,5 мм), при  степени - 3-4 мм, при  степени – 3,1-5 мм и при III степени – 5,1-7,0 мм (иногда до 9 мм).

У основной части больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0, 100 -0,120 м/с, при варикоцеле  степени при натуживании - до 0,150 м/с,  степени – до 0,300 м/с и  степени – свыше 0,300 м/с. У всех больных варикоцеле  степени слева выявлена гипотрофия яичек. Диаметр вен составлял 6,70,04 мм (4,8-8,4 мм), скорость обратного сброса доходила до 0,800 м/с.

Результаты оперативного лечения варикоцеле, как правило, оценивают по разным критериям, мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главными критериями оценки эффективности операции были исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных в 1-е сутки после операции, улучшение показателей спермограммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1-е сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 6-12 мес. В качестве критериев эффективности мы выбрали следующие: длительность операции; использование анальгетиков в послеоперационном периоде; эффективность выполненной операции - прерывание патологического венозного рефлюкса (наличие или отсутствие рецидивов); наличие или отсутствие осложнений; успешность выполненной операции (при лапароскопическом и экстраперитонеоскопическом методах возможен переход на открытую операцию); характер болевого симптома в 1-е сутки после операции (наличие или отсутствие); качество жизни больных в 1-е сутки после операции (локальная болезненность живота, физическая активность в пределах палаты и отделения) и позитивное изменение параметров спермограммы.

У всех больных как после лапароскопических операций, так и после экстраперитонеоскопических и открытых операции течение послеоперационного периода протекало гладко.

Из 50 пациентов после лапароскопического метода 32 (64%) больным вводили ненаркотические анальгетики (баралгин и трамал). Обезболивание назначали 24 больным по 1 разу, 6 - по 2 раза и 2 больным – 3 раза. Из 40 пациентов после экстраперитонеоскопического метода лечения лишь 6 (15%) больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал); 4 - обезболивание назначали по 1 разу, а остальным - по 2 раза. После операции Иваниссевича всем пациентам назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 до 6 раз.

В 1-е сутки после ЭО и ЛО варикоцеле исчезло у 83 больных и у 7- значительно уменьшилось. В контрольной группе в 1-е сутки варикоцеле исчезло у 26 пациентов после ОО и у 4 значительно уменьшилось.

Больные после ЭО и ЛО активизировались через 4-6 часов, без каких-либо особых проблем, связанных с болевым симптомом в области послеоперационной раны (рис. 2). Больные после ЭО не отмечали особых болевых ощущений и начинали активно двигаться, в то время как пациенты после открытой операции страдали от боли, связанной с переменой положения тела, в течение первых 3-5 сут после операции.

Рис. 2. Соотношение болевых ощущений в зависимости от их интенсивности после различных операций.

ЛО – лапароскопические операции; ЭО– экстраперитонеоскопические операции; ОО – открытые операции.

Как видно из рис. 3, после операции Иваниссевича 28 (93,3%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или интенсивную боль в области послеоперационной раны. После лапароскопических операций у 17 (34%) боль была умеренной, у 2% - интенсивной в 1-е сутки, причем эта боль была связана с введением 10- миллиметровых троакаров и в последующем после применения 5-миллиметровых троакаров боль минимизировалась. Меньше всего болевых ощущений зафиксировано после экстраперитонеоскопического метода. Причем после ЭМ ни у одного пациента интенсивной боли не было.

Кроме того, интенсивность боли в животе оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.

Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций в 1-е сутки составила 2,4±0,16 балла, в группе после ЭО - 1,2±0,12 и после открытой операции - 2,8±0,22 балла (рис. 3). Различие между группами больных после ЛО и ЭО было статистически достоверно, так же как между группами после ЭО и открытой операции (p< 0,05). Следует отметить, что после ЭО многие больные после операции боли не ощущали.

Качество жизни больных оценивали по шкале физической активности (1 - нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный

Рис. 3. Оценка интенсивности боли после операции по 4- балльной шкале вербальных оценок.

Условные обозначения те же, что и на рис. 2.

режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 - минимальная, полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна.

Физическая активность после операции (в баллах) у больных после лапароскопических операций в 1-е сутки - 2,6±0,16, после ЭМ - 1,2±0,10 и после открытой операции - 3,6±0,14 (рис. 4). Различие между группами больных после ЛО и/или ОО и ЭО было статистически достоверно (p< 0,05).

Рис. 4. Качества жизни больных после операции оценивали по шкале физической активности.

Условные обозначения те же, что и на рис. 2.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеоскопических операций было лучше, чем после лапароскопических и открытых операций.

Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций составило 1,6, после ЭО – 1,4 и после открытой операции - 6 койко-дней. Большинство больных (66) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 – через день и 2 – в день госпитализации.

Возвращение к обычной жизни - также важный послеоперационный показатель у больных варикоцеле. Известно, что период реабилитации и возвращения к обычной жизни после видеоэндоскопических методов значительно меньше, чем после открытой операции: он составил от 3 до 7 дней (в среднем 5 дней). После видеоэндоскопических методов больные возвращались к обычной жизни через 4-6 дней (5 дней), после открытой операции - через 10-15 (12) дней, причем после открытой операции активную жизнь начинали через 2 мес после операции, а после видеоэндоскопических - через 3 нед. Анализ некоторых показателей у больных, перенесших операции Иваниссевича и видеоэндоскопические, подтверждает, что при открытой операции существенно увеличивается количество койко-дней, что соответственно требует более продолжительного ухода, большего расхода медикаментов и перевязочного материала.

Среди послеоперационных осложнений следует отметить формирование рецидива после открытой операции у 1 (3,3%) больного, развитие гидроцеле после лапароскопического метода - у 1 (2,0%), и после открытой операции - у 1 (3,3%) пациента. Боль в области придатка яичка после ЛО зафиксирована у 2 (4,0%) больных, после ЭО - у 1 (2,5%), после открытой операции - у 2 (6,6%) больных. Болевые ощущения в области придатка возникают из-за напряжения венозного застоя. Пациенты указывают на незначительные болевые ощущения. Пальпаторно придаток яичка несколько увеличен. По данным УЗИ, признаков воспалительного процесса не выявлено, за исключением увеличения головки придатка. При обследовании у 1 больного диагностирован хронический простатит в стадии ремиссии. Признаки нагноения раны ни в одной группе не отмечены.

Среди 67 больных варикоцеле с болевым симптомом и 17 с дискомфортом в мошонке в послеоперационном периоде у 59 (88,0%) пациентов боль полностью исчезла, у 8 - значительно уменьшилась. У всех больных чувство дискомфорта после операции исчезло. Исчезновение или уменьшение болевых ощущений при всех видах операции было одинаковым.

Таким образом, полученные результаты экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле подтвердили высокую эффективность и минимальную травматичность метода. Показатели результатов операции сравнимы с другими методами и по некоторым данным даже превосходят их. При данном методе минимальная операционная травма и косметичность позволяют широко использовать ее для устранения варикоцеле, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайшие сроки вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). После операции по Иваниссевичу больные вынуждены исключить тренировки и репетиции в течение 3 мес.

После операции объем яичек после ЭО увеличился до 17,8±0,22 мл (p<0,05), после ЛО - до 17,6±0,14 мл (p<0,05). У больных после ОО объем яичка так же увеличился с 12,8±0,12 до 15,8±0,14 мл (p<0,05). Вместе с тем, у 2 больных после ЭО, у 3 – после ЛО и у 2 - после ОО объем яичек после операции не изменился. Эти больные были старше 30 лет с длительно существующим и клинически выраженным варикоцеле. Таким образом, после операции достоверно увеличился объем яичек у больных всех групп.

Полученные послеоперационные показатели спермограммы представлены в таблице 3. Анализ табл. 3 свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде через 6-12 мес. объем эякулята и концентрация сперматозоидов увеличились во всех группах (у многих больных спермограмму брали несколько раз). Кроме того выявлено достоверное увеличение подвижных форм сперматозоидов (а+б) и уменьшение патологических форм во всех группах по сравнению с этими же показателями до операции (p<0,05 и p<0,01).

Как показано в табл. 3, в послеоперационном периоде отмечается увеличение процента подвижных форм (а) сперматозоидов и, следовательно, увеличиваются шансы наступления беременности. По критерию Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений) различия между показателями в зависимости от вида операции достоверны. После операции выявлено существенное увеличение количества сперматозоидов с прямолинейным быстрым поступательным движением у больных во всех группах (более чем в 2 раза) по сравнению с исходным (р<0,05).

Показатель плодовитости Фарриса для всех групп после операции составил 276 (до операции 103), после ЛО – 274, после ЭО – 278 и после ОО – 272. Динамика положительных изменений показателей спермограммы и увеличение объема яичек наиболее четко наблюдали у всех пациентов моложе 25 лет.

Таким образом, полученные данные указывают, что лигирование семенных вен у больных варикоцеле значительно улучшает показатели спермограммы и достоверно повышает показатель плодовитости Фарриса во всех группах.

Таблица 3. Показатели спермограммы через 6-12 мес после операции

Показатели	ЛО	ЭО	ОО
Показатели	М ± т	М ± т	М ± т
Объем яичка	17,8±0,22	17,6±0,14	16,6±0,18
Объем эякулята, мл	3,6± 0,06	3,7± 0,1	3,8± 0,2
Вязкость, см	10,0 ± 0,08	9,4 ± 0,2	9,8 ± 0,2
Кислотность (pH)	7,6 ± 0,1	7,8 ± 0,1	7,8 ± 0,1
Количество сперматозоидов в 1 мл (х10^б)	38,6± 5,8	36,8 ± 4,6	40,8 ± 4,0
Общее количество сперматозоидов в эякуляте (х10^б)	138,9± 22,4	136,2±16,2	155,2±18,2
Подвижность сперматозоидов,%: а) быстрое прямолинейное поступательное движение; б) медленное поступательное движение;	32,0±3,2 28,4±2,6	34,4±3,4 26,2±3,2	30,8±3,0 28,2±3,4
c) отсутствие поступательного движения (колеб- лющиеся); Неподвижные сперматозоиды; Подвижные сперматозоиды (а+б)	12,6±2,6 27,0±2,8 60,4±2,8	14,4±2,8 23,0±4,5 35,8±2,7	19,0±2,8 22,0±4,6 35,8±2,7
Живые сперматозоиды, %	77, 6± 3,2	70,2 ± 2,5	74,2 ± 2,6
Мертвые сперматозоиды, %	22,4 ± 2,2	29,8 ± 3,2	25,8 ± 3,4
Нормальные сперматозоиды, %	74,2± 3,2	65,4 ± 2,8	68,2 ± 2,6
Патологические сперматозоиды, %: а) патология головки; б) патология тела; в) патология хвоста.	25,8±2,4 12,5±1,6 6,4±1,2 6,9± 0,6	34,6±3,2 17,4 ± 2,1 8,8±1,3 8,4±1,1	34,6±3,2 14,2 ± 2,4 7,8±1,2 7,4±1,2
Количество лейкоцитов (х10^б )	0,44± 0,04	0,52 ± 0,06	0,48 ± 0,06

¹ - М - среднее выборочное значение, т - стандартная ошибка выборочного среднего значения.
Следует отметить, что при совокупном анализе по всем группам у 13 больных не зафиксировано достоверных изменений показателей спермограммы в послеоперационном периоде. У них не изменился также объем яичек после операции. У этих больных при УЗИ с допплерографией признаков рецидива (обратного сброса крови по венам гроздевидного сплетения) и нарушения кровотока органов мошонки не выявлено. Отрицательная динамика или отсутствие улучшения параметров спермограммы наблюдали у лиц старшего возраста с длительно существующим варикоцеле, с гипотрофией или атрофией и неоднородной эхоструктурой ткани яичка при УЗИ, а также снижением паренхиматозного кровотока. Кроме того, полученные в последующем данные морфологического исследования биоптата ткани яичек подтвердили тяжелые дистрофические изменения в виде тубулярного фиброза, гиалиноза и задержки созревания сперматозоидов.

Таким образом, наш опыт видеоэндоскопического лечения варикоцеле свидетельствует об отсутствии существенной разницы по продолжительности операции между двумя методами. Внебрюшинное лигирование семенных вен прямым введением эндоскопа в предбрюшинное пространство с инсуффляцией углекислого газа без предварительного создания рабочего пространства подтвердило техническую простоту метода, малую инвазивность и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов и может применяться как альтернатива лапароскопическому методу. При применении экстраперитонеоскопического метода имеется возможность выявить и лигировать венозные стволы, идущие в малый таз. Больные после операции более активны, отмечают минимальные болевые ощущения. Единственным недостатком является ограничение обзора операционного поля, которое при правильном создании рабочего пространства не препятствует успешному выполнению операции.

В Ы В О Д Ы

Показания к видеоэндоскопическим методам лечения у больных варикоцеле стандартные и не отличаются от таковых при открытых операциях. Показаниями являются бесплодие, нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика. Лапароскопические операции противопоказаны при неоднократных лапаротомиях в анамнезе и спаечном процессе в брюшной полости.
После неоднократных лапаротомий в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости целесообразно выполнение экстраперитонеоскопических операций.
Экстраперитонеоскопический метод в отличие от лапароскопических и открытых операций позволяет получить широкий доступ к внутреннему паховому кольцу и лучшую визуализацию венозных стволов, в том числе идущих в малый таз.
Экстраперитонеоскопический метод с прямым введением оптики в предбрюшинное пространство, подтвердив техническую простоту метода, малую инвазивность и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов, может применяться как альтернатива лапароскопическому методу.
Качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеоскопических операций по оценкам интенсивности боли и шкале физической активности достоверно лучше (1,2 и 1,4 балла соответственно), чем после лапароскопических и открытых операций (2,4 и 2,6; 2,8 и 3,2 балла соответственно).
Ультразвуковое цветовое допплеровское картирование является высокоинформативным методом диагностики варикоцеле, особенно при выявлении субклинической формы и I степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видеоэндоскопические операции показаны больным варикоцеле, страдающим бесплодием, нарушением сперматогенеза и болевым симптомом.

2. У больных с неоднократными лапаротомиями и спаечным процессом в брюшной полости целесообразно использовать экстаперитонеоскопический метод.

3. Экстраперитонеоскопические операции по поводу варикоцеле в связи с малой инвазивностью, отсутствием осложнений со стороны органов брюшной полости, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует широко применять в клинической практике.

4. Ввиду инвазивности открытой операции при варикоцеле видеоэндоскопические операции как минимально инвазивные, эффективные и экономичные являются методом выбора.

5. Ультразвуковая цветовая допплерография является обязательным методом в диагностике варикоцеле, а также при оценке эффективности выполненных операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н. Сравнительный анализ лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле. // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007. – С.49.
Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Показатели спермограммы до и после видеоэндоскопического лечения двустороннего варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007.- С.50.
Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Результаты лапароскопического лечения двустороннего варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007.- С.51.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.C. Возможности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007. – С.51.
Зокиров О.О., Ишонаков Х.C., Кадыров З.А., Муминов Н.О. Медикаментозное лечение нарушений показателей спермограммы после видеоэндоскопического лечения больных двусторонним варикоцеле // Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи., 2007. – С.19.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С. Технические особенности экстраперитонеального видеоэндоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы Х съезда Российского общества эндохирургов. Москва., 2007.- С.124.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Некоторые технические особенности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007. – С.17.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Оценка качества жизни после различных методов оперативного лечения больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007. – С.17-18.
Ишонаков Х.С., Кадыров З.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О., Набиев С.Н. Современное состояние проблемы двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – 2007, - №2. – С. 10-17.
Кадыров З.А., Теодорович О.В., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология, клиника и диагностика // Урология– 2007 - №3. – С. 64-68.
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Савицкий Н.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Видеоэндоскопическое лигирование внутренних семенных вен при двустороннем варикоцеле. // Урология – 2007- №4. – С. 54-59.
Кадыров З.А., Муминов Н.О. Савицкий Н.А., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н., Дудиев С.М. Видеоэндоскопическое операции у больных варикоцеле (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. – 2007, - №4. – С. 29-35.
Кадыров З.А., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Результаты лапароскопических операций у больных двусторонним варикоцеле Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань., 2007. С.- 18.
Кадыров З.А., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань. – 2007.С. – 20.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И. Качество жизни после лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008 – С.51.
Кадыров З.А., Ишонаков Х.И., Муминов Н.О., Матар А.А. Возможности видеэндоскопических операций в андрологии. Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008.- Москва. – С.51.
Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Консервативная терапия нарушений сперматогенеза после оперативного лечения варикоцеле Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008. – С.51.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар А.А. Экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – 2008. - №1. – С. 37-40.
Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар А.А., Алшами М.К. Сравнительная оценка экстраперитонеоскопических и лапароскопических методов лечения варикоцеле// Урология – 2008- №4. – С. 44-48.