Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
жүктеу/скачать 0.9 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ІІ. ВУХО
|
ПИТАННЯ ДЛЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЗАЛІКУ ТА ІСПИТУ З ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇІ. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ
Отоларингологія – клінічна дисципліна, що вивчає морфологію, фізіологію та патологію вуха, верхніх дихальних шляхів і прилеглих до них ділянок. До середини минулого століття небагато на той час вушних хвороб входило до курсу хірургії, а верхніх дихальних шляхів – терапії. Виділення в самостійну дисципліну розпочалось із середини ХІХ ст.. Підставою для цього стало анатомо-топографічна єдність цих органів, їх фізіологічний та функціональний взаємозв’язок, а також уведення в практику ендоскопічних методів дослідження. Це сприяло створенню нових діагностичних, лікувальних і хірургічних методик, дало змогу розробити клінічну характеристику гострих та хронічних захворювань вуха і верхніх дихальних шляхів. 1841 – Хофман почав оглядати глибокі ділянки вуха, носа і горла за допомогою дзеркала, а пізніше створено амальгаму. Трохи пізніше Тролш створив лобовий рефлектор. 1854 – Гарсия запропонував метод непрямої ларингоскопії. 1859 - 70-ті роки ХІХ ст. – розроблено методики задньої, передньої та середньої риноскопії. 1880 – Зіем розробив пробну пункцію верхньої щелепи. 1893 - 1897 – Кальдвелл та Люк розробили методику радикального хірургічного втручання з приводу гаймориту. 1873 – Швартз запропонував операцію артротомії. Започатковано отохірургію.
На медичному факультеті Київського університету св. Володимира про деякі захворювання ЛОР-органів згадувалось у лекціях з хірургії, терапії та інших дисциплін. 1864-1866 рр. Л.А. Мариновський читав приват-доцентський курс з рино- та ларингології. 1876-1880 рр. М.В. Успенський читав приват-доцентський курс з отіатрії. Істотне значення для розвитку оториноларингології мала діяльність М.М. Волковича, котрий з 1889 до 1903 рр. вів на факультеті курс отоларингології у вигляді практичних занять і лекцій. Він одним із перших приділив належну увагу вивченню склероми верхніх дихальних шляхів і взяв участь у розробці питань етіології, патогенезу та лікування. 1896 р. Волкович запропонував спосіб кістково-пластичного висікання лобової пазухи, а 1905 р. – кістково-пластичного висікання сосковидного відростка. Вперше в Росії опублікував повідомлення про два випадки екстирпації гортані внаслідок ракового ураження, а 1902 р. – дані про лікування хворих із хронічними звуженнями гортані шляхом застосування ларингофісури і ларинготомії. Наприкінці ХІХ та на початку ХХ ст. отоларингологія перейшла переважно на хірургічні методи лікування. Перше в Києві ЛОР-відділення на 20 ліжок у Кирилівській лікарні було відкрито 1900р. О.С. Деленсом – одним з перших бронхоскопістів. 1906 р. в Київському військовому госпіталі відкрилось клінічне ЛОР-відділення, його засновником був М.П. Трофімов, що надалі почав читати курс отоларингології, користуючись госпітальним матеріалом на практичних заняттях. 1921 р. – отоларингологію було включено до програм медичних факультетів і медичних інститутів як обов’язковий предмет. 1935 р. – відкрито 2-й медичний інститут, в якому кафедру отоларингології до початку ВВВ очолював Я.О. Шварцберг. Майже одночасно зі створенням кафедри Київського медичного інституту таку саму кафедру організовано і в Київському інституті вдосконалення лікарів, очолив її С.С. Ставракі. 1932 р. на посаду завідувача кафедри обрано М.Я. Харшака. 1938 р. при Наркоматі охорони здоров’я УРСР було створено Отоларингологічну раду. 1948 р. в Києві відбувся ІІ з’їзд отоларингологів України. Видається «Журнал вушних, носових та горлових хвороб» головним редактором якого був І.А. Курилін. 1944 р. завідувачем кафедри оториноларингології стає О.С. Коломійченко, який залишається завідуючим до 1966 р., а до 1973 р. – головним оториноларингологом МОЗ України. Він зробив величезний внесок в становлення та розвиток дитячої оториноларингології. Розробив показання і методику проведення антропункції та тимпанопункції у дітей. Створення НДІ отоларингології, що було викликане необхідністю поглибленої розробки наукових проблем з оториноларингології, підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги населенню, здійснення методичного керівництва профільними кафедрами і стаціонарами. 1978 р. – при Киівськомі НДІ отоларингології відкрито Республіканський слуховідновний центр. 1991 р. – учені Київського НДІ Ю.О. Сушко, О.М. Борисенко, О.В. Братусь – вперше виконали успішні імплантації електронної завитки глухим. 1969 р. – створено першу в Україні кафедру дитячої оториноларингології при Київському інституті вдосконалення лікарів. Паралельно відбувається створення і розвиток кафедр оториноларингології в Одесі, Харкові, Дніпропетровську та Львові, пізніше створюються кафедри у Чернівцях, Тернополі, Івано-Франківську, Ужгороді. В Україні проведено 7 республіканських з’здів отоларингологів. 1995 р. проведено VIIІ з’їзд отоларингологів. Нині в медичних вузах України діє 17 кафедр і курсів оториноларингології. З 1996 р. – завідувачем кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця стає професор Д.І. Заболотний. ІІ. ВУХО
Зовнішнє вухо включає вушну раковину, та зовнішній слуховий хід. Вушна раковина – овальний утвір неправильної форми біля початку зовнішнього слухового ходу. Основу її складає еластичний хрящ, вкритий шкірою У нижній частині раковини, яка назівається часточкою, хрящ відсутній, замість нього – шар клітковини. У вушній раковині розрізняють: завиток, ніжку завитка, вушний горбик, протизавиток, трикутну ямку, проти козелок та козелок. Слуховий хід. Зовнішня частина ходу (приблизно 1/3 його довжини) складається з хряща, а внутрішня (2/3 довжини) кісткова. Перетинчасто-хрящова частина зовнішнього слухового ходу – рухома, шкіра містить волосся, сальні та сірчані залози. Шкіра кісткової частини зовнішнього ходу – тонка, позбавлена волосся та залоз. На ділянці переходу хрящової частини в кісткову слуховий хід трохи звужується. Кісткова частина ходу має неправильну S-подібну форму. Зовнішнє вухо та прилеглі до нього тканини кровопостачаються з дрібних судин зовнішньої сонної артерії. Іннервація здійснюється гілками V, VII та X черепних нервів.
Барабанна перетинка з зовнішнього боку вкрита епідермісом, із внутрішнього – слизовою оболонкою. Між епідермісом та слизовою оболонкою міститься сполучнотканинний шар, з радіальними і циркулярними еластичними волокнами, які забезпечують натягування барабанної перетинки. Барабанна перетинка розміщена навскіс, так що її верхня частина відхилена назовні. Центральна частина ввігнута всередину, що зумовлено її зрощенням із ручкою молоточка – ця ділянка називається пупком барабанної перетинки. Барабанна перетинка складається з двох частин: натягнутої (розміщена у центрі та внизу) та розслабленої (розміщена у верхньому відділі, має невеликі розміри). Барабанну перетинку умовно розділяють на 4 квадранти (для позначення місця локалізації рубців, перфорацій та інших патологічних утворень): передньоверхній, передньонижній, задньоверхній, задньонижній. У центрі барабанна перетинка розміщена на відстані 1,5-2 мм від медіальної стінки барабанної порожнини; У ділянци передньонижнього квадранта вона відстає на 4-5 мм, у ділянці задньонижнього – до 6 мм від внутрішньої стінки барабанної порожнини. Колір барабанної перетинки за природного освітлення – попелясто-сірий, а за електричного – жовтувато-сірий.
Середнє вухо являє собою систему повітроносних порожнин, які включають барабанну порожнину, печеру, повітроносні комірки соскоподібного відростка та слухову трубу. Барабанна порожнина нагадує барабан нахилений верхнім краєм вбік, об’ємом понад 1 см3. У ній розрізняють шість стінок: передню – сонну, задню – соскоподібну, верхню – покрівельну, нижню – яремну, бічну – перетинчасту, присередню – лабіринтну. Барабанна порожнина сполучається з соскоподібною печерою, та чисельними соскоподібними комірками вкритих, як і стінки барабанної порожнини – слизовою оболонкою. Слухова труба, вистелена війковим епітелієм, сполучає барабанну порожнину з носоглоткою врівноважуючи в ній тиск повітря з довкіллям. Стінка труби має кісткову (1/3) і хрящову (2/3) будову. На межі цих двох частин міститься її звуження – перешийок.
Зовнішню стінку барабанної порожнини складає барабанна перетинка, внутрішню – латеральна стінка внутрішнього вуха, верхню – покрівля барабанної порожнини, яка відділяє барабанну порожнину від середньої черепної ямки, нижню – кісткове утворення, яке відділяє цибулину яремної вени. На передній стінці є барабанний отвір слухової труби та канал для м’яза, що натягує барабанну перетинку, на задній – вхід до печери, який з’єднує барабанну порожнину через над барабанний простір із печерою соскоподібного відростка. Слухова труба з’єднує барабанну порожнину з носовою частиною горла. Позаду та знизу від отвору слухової труби розміщений кістковий канал, в якому проходить внутрішня сонна артерія, що забезпечує кровопостачання внутрішнього вуха. Внутрішня стінка барабанної порожнини містить 2 отвори – вікно завитки, та вікно присінка, а також випуклість – мис. Вікно присінка закрито основою стремінця і розміщено позаду і зверху від мису, вікно завитки закрите фіброзною мембраною – позаду і знизу від мису. Зверху від присінка є горизонтальне коліно кісткового каналу лицевого нерва, а зверху та позаду – ампула горизонтального півколового каналу. У клінічній практиці барабанну порожнину умовно поділяють на 3 поверхи: верхній – над барабанний простір, або аттик (розміщується вище від короткого відростка молоточка), середній (між коротким відростком молоточка та нижньою стінкою зовнішнього слухового ходу, за рівнем відповідає натягнутій частині барабанної перетинки) та нижній (невелике заглиблення, розміщене нижче від рівня прикріплення барабанної перетинки).
До слухових кісточок належать: молоточок, коваделко, і стремінце. У молоточку розрізняють головку, шийку, бічний відросток і держальце. Молоточок щільно фіксований держальцем до барабанної перетинки, а його головка з’єднана з коваделком за допомогою суглоба і сухожилка. У коваделку розрізняють тіло, довгу і коротку ніжки та сочевицеподібний відросток. Своїм довгим відростком коваделко прикріплюється до головки стремінця. У стремінці розрізняють головку, шийку, передню та задню ніжки, та основу. Основа стремінця закріплюється у вікні присінка за допомогою кільцевої зв’язки. Слухові кісточки тісно пов’язані з барабанною перетинкою, вікном присінка, а також між собою, утворюючи єдиний рухливий ланцюг, який передає коливання барабанної перетинки на рецепторні структури внутрішнього вуха. У порожнині середнього вуха розміщені також 2 мініатюрні м’язи – м’яз-натягач барабанної перетинки, та стремінцевий м’яз. М’яз-натягач барабанної перетинки починається від передньої стінки барабанної порожнини, де вона прикріплюється до кісткового півколового каналу. Проходячи через барабанну порожнину, м’яз перетворюється у сухожилок і вплітається в ручку молоточка. Його іннервацію здійснюють волокна трійчастого нерва. Скорочення м’яза-натягача барабанної перетинки супроводжується рухом ручки молоточка всередину, що призводить до вдавлення стремінця в овальне вікно. Стремінцевий м’яз бере стій початок від задньої стінки барабанної порожнини і прикріплюється до головки стремінця. Коли він скорочується, основа стремінця висувається з вікна присінка в барабанну порожнину. Іннервацію здійснює лицевий нерв.
Соскоподібний відросток, розміщений за вушною раковиною, являє собою кісткову тканину, яка містить наповнені повітрям комірки. За формою відросток нагадує конусоподібне утворення верхівкою донизу. Повітроносні комірки відростка вистелені сполучнотканинною оболонкою, вкритою плоским епітелієм. Комірки сполучаються між собою, а також з барабанною порожниною. Найбільшу порожнину називають печерою. Верхня стунка печери є продовженням покрівлі барабанної порожнини (у разі її руйнування гнійним процесом запалення може перекинутись на оболонки мозку). На внутрішній поверхні соскоподібного відростка міститься заглиблення, в котрому розміщена сигмо видна венозна пазуха, що здійснює відтік крові з мозку в яремну вену (у разі руйнування стінки можливе проникнення інфекції у венозну пазуху). У безпосередній близькості від комірок соскоподібного відростка проходить лицевий нерв (у разі запалення середнього вуха з втягуванням у процес комірок – можуть розвиватись параліч та парез лицевого нерва). Залежно від особливостей будови та поширеності повітряних комірок розрізняють 3 основних типи пневматизації соскоподібного відростка:
Як правило останні два типи є наслідком перенесених хронічних гнійних захворювань середнього вуха.
Слухова труба являє собою вузький канал завдовжки 30-38 мм, який починається в передній стінці барабанної порожнини і закінчується барабанним отвором у порожнині носової частини горла на рівні заднього кінця нижньої носової раковини. Анатомічно розрізняють кісткову та хрящову частини слухової труби. Ділянку переходу називають – перешийком слухової труби (це найвужче місце слухової труби). Просвіт слухової труби в кісткову частину – круглий, в хрящову – щілиноподібний. До хрящової частини прикріплюється м’яз натягач м’якого піднебіння. Під час ковтання м’яз скорочується, відтягує хрящову частину труби і відкриває горловий отвір слухової труби. У розширенні отвору слухової труби беруть участь також інші м’язи – м’яз-підіймач піднебінної завіски, та піднебінногорловий м’яз. Періодичне відкриття слухової труби забезпечує проходження повітря в барабанну порожнину та вирівнювання тиску у ній з тиском навколишнього середовища. Слухова труба вистелена слизовою оболонкою, в хрящовій частині – миготливий багаторядний епітелій, рух війок спрямований донизу, що сприяє евакуації секрету із барабанної порожнини в носову частину горла.
Лицевий нерв починається від ядра мосту і йде з вестибуло-кохлеарним нервом від мосто-мозочкового кута, входить у внутрішній слуховий прохід, через дно якого входить у канал лицевого нерва. Біля медіальної стінки барабанної порожнини утворює кут, на вершині якого знаходиться ганглій колінця, від якого відходить великий кам’янистий нерв, що забезпечує вегетативну іннервацію слизової оболонки носа та сльозної залози. Потім лицевий нерв іде у складі лабіринтної стінки барабанної порожнини, огинає вікно присінку, утворюючи його верхній край, повертає донизу і йде в глибині задньої стінки барабанної порожнини. На відрізку задньої стінки від нього відходить дві гілки: стременний нерв, що іннервує стременний м’яз і барабанна струна, яка забезпечує смакову чутливість передніх двох третин язика з того ж боку. Лицевий нерв виходить на основу черепа через шилососковидний отвір та утворює на обличчі сплетення (plexus parotideus), що розпадається на верхню та нижню гілки, що дають рухливу іннервацію мімічній мускулатурі обличчя з того ж боку.
Присінок займає центральне місце кісткового лабіринту між барабанною порожниною і внутрішнім слуховим ходом. На бічній стінці присінка знаходиться 2 вікна (присінка і завитки), на присередній – еліптичний та кулястий закутки і завитковий закуток. Закутки пронизані маленькими отворами – решітчастими плямами, крізь які проходять волокна пристінкового нерва. На дні еліптичного закутка міститься також внутрішній отвір канальця присінка. Задня стінка має п’ять отворів півколових каналів. Спереду присінок продовжується у спіральний канал завитки. Цей канал робить 2,5 оберти навколо веретена завитки, основа якого пронизана отворами, що ведуть до спірального канала веретена. Крізь ці отвори проходять волокна завиткового нерва. У спіральний канал завитки випинає кісткова спіральна пластинка, яка в межах купола завитки містить гачок, що обмежує отвір завитки. Крізь цей отвір сполучаються між собою сходи присінка та барабанні сходи.
Завиткова протока знаходиться у спіральному каналі завитки, закінчуючись на верхівці завитки купольним сліпим кінцем. Присінковий сліпий кінець сполучається з мішечком крізь сполучну протоку. На поперечному розрізі завиткова протока має трикутну форму. Зовнішня стінка завиткової протоки зростається з окістям стінки спіральної стінки приростає до кісткової спіральної пластинки; верхня – присінкова стінка найтонша. Зовнішня стінка містить інтенсивне кровоносне русло та секреторні клітини, що продукують ендолімфу. Вище та нижче від завиткової протоки спіральний канал завитки поділений на сходи, відповідно, сходи присінка та барабанні сходи, які заповнені перилімфою. Коливання перилімфи присінка під впливом коливань стремінця у вікні присінка передається перилімфі пристінкових сходів, яка крізь отвір завитки (гелікотрему) досягає перилімфу барабанних сходів. Повернувшись до присінка, коливання перилімфи амортизуються вторинною барабанною перетинкою. Внутрішня поверхня основної пластини барабанної стінки утримує на собі рецептор слухового аналізатора – спіральний орган. Волоскові сенсорні клітини спірального органа вкриті сітчастою перетинкою, над якою розташована покрівельна мембрана. Спіральний орган трансформує механічні коливання пери- та ендолімфи в нервовий імпульс.
У завитці міститься периферичний відділ звукового аналізатора, який називається спіральним органом. Він складається із стовпчикових, опірних та чутливих волоскових клітин, розміщених на базилярній мембрані завиткової протоки. Серед підтримуючих клітин найважливішими є стовпчикові клітини кортієвих дуг, які утворюють тунель трикутної форми і відділяють зовнішні волоскові клітини від внутрішніх. Тунель заповнений кортилімфою, яка омиває та живить чутливі волоскові клітини та інші структури спірального органа. Зовні від стовпчикових клітин розміщені 3 ряди зовнішніх волоскових клітин. Нижні кінці волоскових клітин не досягають основної мембрани і спираються на тіла опорних клітин. Зверху нейроепітеліальні клітини закінчуються кутикулярною пластинкою з виступаючими чутливими волосками – стереоциліями. Від верхньої губи спіральної пластинки бере свій початок покривна мембрана. Вона являє собою еластичну м’яку пластинку, розміщену над кортієвим органом. Покривна мембрана не доходить до протилежної стінки завиткової протоки, її вільний кінець іде паралельно до базилярної мембрани і щільно змикається з волосковими клітинами, які сприймають щонайменші коливання покривної мембрани. Підтримуючі клітини містять велику кількість мікроворсинок, які не тільки виконують опорну функцію, а і передають поживні речовини волосковим клітинам.
Півколові канали у кількості трьох (передній, задній, бічний) знаходяться позаду присінка у трьох взаємно перпендикулярних площинах: відповідно – стріловій, фронтальній, горизонтальній. Кожний півколовий канал має дві ніжки, але суміжні ніжки переднього та заднього каналів зливаються у спільну кісткову ніжку, яка з чотирма іншими відкривається у присінок. Одна із ніжок кожного півколового канала (крім задньої ніжки бічного канала і спільної кісткової ніжки) відкривається у присінок розширенням – кістковою ампулою. Отже, утворюються загалом три ампельні кісткові ніжки передня, задня і бічна. Задня ніжка бічного півколового канала отримала назву простої. Перетинчастий лабіринт залягає всередині кісткового і відокремлений від нього перилімфою, що заповнює перилімфатичний простір. Перетинчастий лабіринт заповнений ендолімфою і має також три частини: присінковий лабіринт, півколові протоки та завиткову протоку. Пристінковий лабіринт об’єднує у своєму складі маточку, яка розташована в еліптичному закутку та мішечок, що виповнює кулястий завиток. У маточку відкриваються 5 перетинчастих півколових протоків. Мішечок та маточка сполучаються між собою маточко-мішечковою протокою, яка продовжується в ендолімфатичну протоку. Ця протока виходить з кісткового лабіринта і закінчується ендолімфатичним мішком у товщі твердої оболони головного мозку. З іншого боку мішечок продовжується у завиткову протоку крізь сполучну протоку. Внутрішня поверхня маточки і мішечка містить рецептори, що сприймають гравітацію, статичне положення голови та прямолінійні рухи тіла без прискорення. Рецептори – це плями маточки та мішечка, які мають волоскові сенсорні клітини в оточенні драглистої перетинки статичного піску та статичного піску. При статичних навантаженнях статичний пісок переміщається під впливом току ендолімфи, викликаючи подразнення волоскових сенсорних клітин.
Тіло першого нейрона знаходиться у пристінковому вузлі. Дендрити цих нейронів прямують від рецепторів, а аксони формують присінковий нерв і досягають пристінкових ядер. Незначна частина цих аксонів минає присінкові ядра і через нижні мозочкові ніжки досягає клаптико-вузликову частку мозочка. Аксони нейроцитів тіла ІІ-го нейрона прямують:
Саме ці зв’язки обумовлюють вегетативні розлади під час вестибулярних навантажень. Аксони нейроцитів бічного ядра таламуса досягають кору середньої та нижньої скроневих звивин. Проте його локалізація ще остаточно не вивчена.
Подразнення вестибулярного апарата приводить до виникнення рефлексів, які можна звести в три групи. Вестибулосоматичні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на поперечносмугасту мускулатуру шиї, тулуба, кінцівок, очей. Ці рефлекси досліджуються при виконанні пацієнтом пози Ромберга, ходи, координатор них проб, при визначенні ністагму очей. Ці рефлекси виникають за рахунок наявності: tractus vestibulo-spinalis, vestibulo-cerebellaris, vestibulo-longitudinalis. Вестибуловегетативні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на гладку мускулатуру внутрішніх органів. Ці рефлекси проявляються побліднінням або почервонінням шкірного покриву, посиленням потовиділення, зміною серцевої та дихальної діяльності, нудотою, блювотою, порушенням випорожнення, частим сечовиділенням. Ці рефлекси обумовлені наявністю tractus vestibulo-reticularis. Вестибулосенсорні, тобто рефлекси обумовлені зв’язком вестибулярного апарата з корою великих півкуль. Проявом цих рефлексів в нормі є свідоме відчуття положення тіла в просторі, вестибулярна ілюзія протиобертання, а при патології – запаморочення та порушення просторового відчуття. Ці рефлекси здійснюються за рахунок наявності tractus vestibulo-corticalis.
|