Тема. XII. Специфические расстройства психоповедения при повреждениях головного мозга

1. 
   Последствии поражения головного мозга
   

При повреждениях головного мозга происходят два типа расстройств

психо-поведения:

• 
  специфические
  
• 
  и неспецифические
  

• 
  тотальной
  
• 
  или частичной
  

1. 
   С. агнозии
   
2. 
   С. апраксии
   
3. 
   С. алексии
   
4. 
   С. алалии
   
5. 
   С. амузии
   
6. 
   C. асимболии
   
7. 
   C. акалькулии
   

1. 
   Снижение уровня психического тонуса(апатия)
   
2. 
   Снижение уровня концентрации и работоспособности
   
3. 
   Уменьшение ритма и темпа мыслительных и двигательных реакций
   
4. 
   Снижение общего интеллектуального потенциала
   

При анализировании расстройств головного мозга нужно учитывать некоторые психологические параметры расстройства.

1. 
   Поражение в зависимости от ее локализации в мозгу, приводит к двум типам расстройств:
   

• 
  частичные – проявляются дефицитом некоторых функций (гностические, праксические, речи) локализованые в коре головного мозга
  
• 
  и тотальные – происходят при корко-подкорковых поражениях и проявляются снижением психической деятельности (которые производятся подкорковой зоны), то есть - функции когниции, програмирования, контроль и регуляция деятельности (контролируемые кортексом)
  

В динамике (эволюции) расстройств психоповедения наблюдаются три фазы:

1. 
   начальная фаза
   
2. 
   максимальная фаза
   
3. 
   Ремиссия
   

2. 
   Характер течения расстройства зависит от времени когда произошло поражения, то есть от период развитии функций.
   

В процессе развития каждая функция в определенное время проходит через чувствительные (сенситивные) периоды, которые характеризуются не только интенсивностью развития, а также уязвимостью и ин стабильностью по отношению к фактору поражения.

Отмечаются периоды когда большинство психофизические системы находятся в чувствительном состоянии, и периоды относительной стабильности, когда существует баланс между уже формированными функциональными системами и теми которые не полностью формированные.

Период от 4-11 лет характеризуется стабильностью психических функций, и повышенной резистентность к разным патогенным факторам.

Инсстабильность психических функций характерная чувствительным периодам может определить феномен регресса - то есть возвращение функции на уровне раннего возраста.

Регресс может быть:

• 
  Временным - функционального характера
  
• 
  Персистирующим – патологического характера
  

Феномен регресса должен быть различен от феномена дезинтеграции , когда происходит дезорганизация, иногда полная ее потеря. Чем тяжелее расстройство, тем персистентее феномен регрессии и возможно феномены дезинтеграции.

• 
  Первичные - связанные с поражением непосредственно зоны участвующей в исполнении комплексной психической функции,
  
• 
  Вторичные - произошедших при разрыве некоторых цепей, при сдавливании соседних зон или даже удаленных, в случае экспансивных очагов.
  

2. 
   Специфические расстройства психоповедения
   

Различают:

Исходя из клинической феноменологии, выделяют 6 основных форм нарушений зрительных агнозий.

У больных с предметной агнозией грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия. Если здоровый человек воспринимает простые изображения за 5—10 мс (без стирающего изображения), то у больных время опознания простых изображений возрастает до 1 с и больше . Таким образом, при зрительных агнозиях возникает совсем другой режим работы зрительной системы, что указывает на большие сложности в пере работке зрительной информации.

У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается самостоятельный рисунок. Больные не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа; сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Больные, рисуя человека, отдельно изображают его атрибуты (руки, ноги, глаза, носит. д.) и не знают, как их соединить Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария .

Одновременно у них часто нарушаются пространственные-организованные движения. Такой больной не может скопировать позу, не знает, как расположить руку по отношению к своему телу, у него отсутствует та легкость восприятия пространственных отношений, которая присуаща здоровому человеку, и это затрудняет копирование поз по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками).

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют ,,лево-правые» признаки (например, К, и др.). Такие больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы (например, д. б).

При поражении коркового уровня слуховой системы (ядерной зоны) больной не способен определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это поражение носит название -1. слуховая агнозия.

При поражении височной области мозга возникают такие симптомы, как 2. аритмия. Симптомы аритмии состоят в том, что больные не могут оценить правильно ритмические структуры, которые предъявляются им на слух, и не могут воспроизвести их.

При поражения правой височной области является, главным симптомом является - 4. нарушение интонационной стороны речи.

Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушением высших тактильных функций или тактильными агнозиями.

При поражении теменной области мозга описаны два основных синдрома: нижнетеменной и верхнетеменной синдромы.

Больной правильно воспринимает предмет эрительно, но не узнает его при ощупыванни с закрытыми глазами. Отщупывая мелкие предметы, например, ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное или острое, или мягкое, т. е. правильно оценивает отдельные признаки предмета. Однако он не может опознать предмет в целом.

Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, т. е. трудности опознания таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т. п,— качеств, которые характеризуют поверхность предмета. Этот тип нарушения тактильного гиозиса получил название -тактильной агнозии тексту ры объекта.
У больных с поражением нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен назвается - тактильная алексия.

2. При поражении верхней теменной облости мозга, которая находится рядом с первичной сенсорной зоной куда проецируетси информация, поступающая от всего тела, возникают симптомы нарущения схемы тела (или соматоагнозия) - расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению дрг к другу. Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела (семисоматоагнозня ) что сопровождает поражение правой теменой области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы теряет их. При этом часто возникают ложные соматические образы (соматопарагнозия) в виде ощущения «чужой руки,, увеличения, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т. п.
II. Апраксия – клинически расматривается как расстройство выполнения целенаправленых движений.

Апраксия относится к расстройствам программ исполнения изученных движений, то есть приобретенных навыков (кондиционных рефлексов).

Степень глубины расстройств при апраксия может быть :

• 
  Поверхностная
  
• 
  Глубокая
  

• 
  Односторонняя апраксия относится только к правой или левой стороны тела
  
• 
  Двухсторонняя апраксия включает схемы движения обоих сторон тела
  
• 
  Глобальная апраксия или тотальная, и этой форме доминирующей является апраксия туловища
  

Лурия выделил 4 формы апраксий:

Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии.

Во всех случаях у больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п

3. Третья форма — кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т. е. передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в виде нарушения последовательности, временной организации двигательных актов.

Кинетическая апраксия проявляется в нарушении различных двигательных актов — предметных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графических проб, особенно при серийной организации движений. При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария кинетическая апраксия проявляется, как правило, в обеих руках.
4. Четвертая форма апраксии — регуляторная (или префронтальная) апраксия - возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы; проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде подражательных, повторений движений экспериментатора.
III. Алалия – из греческого обозначает ( без речи, немота) - состоит из неспособности субъекта использовать речь как метод коммуникации. Обьесняется отсутствием или не развитием речи у ребенка, при прсуствии слуха и психических (ментальных) способностях. В результате не использования речи происходит (психический ретард) отставание в психическом развитие до 5-11 лет.

Как последствие происходит слабое развитие некоторых мозговых процессов:

• 
  дефицит слуха,
  
• 
  дефицит артикуляции речи,
  
• 
  эмоциональный дефицит,
  
• 
  дефицит визуальной перцепции
  

Различают 3 клинические варианты:

1. 
   Сензитивная алалия - при сензитивной алалии пациент может сказать несколько слов, но не понимает словесную речь, хотя слуховой центр не поврежден
   
2. 
   Моторная алалия – повреждена моторная часть анализатора
   
3. 
   Смешаная алалия – отсуствует как експресивная речь так и импресивная
   

Существуют две большие группы:

1. 
   Периферическая алексия ,– при котором повреждена визуальная система
   
2. 
   Центральная алексия - поврежден лингвистический (речевой) центр;
   

• 
  Чистая алексия, или алексия без аграфии – происходит при поражении визуальной зоны и характеризуется чистым визуальным дефицитом, пациент не узнает буквы, он узнает только те буквы которые пишутся на его коже.
  
• 
  Алексия пренебрежения - спровоцирована повреждением правой теменной области. Пациент имеет большие трудности при нахождении начала текста, так как он не может рассматривать левую сторону страницы.
  
• 
  Алексия невнимательности – пациент легко может различить раздельную букву, но делает ошибки при идентификации буквы окруженной другими буквами, при этом трудности не возникают когда эти буквы окружены цифрами.
  

Аграфия может быть:

А. Центральная – когда расстройство имеет лингвистическую природу(поврежден лингвистический центр)

В. Периферическая – расстройство вытекает из поражения моторного исполнения

Амузия имеет разные варианты:

1. 
   Вокальная амузия – проявляется неспособностью петь
   
2. 
   Бимануальная инструментальная апраксия – проявляется неспособностью играть на музыкальных инструментов обеими руками одновременно.
   
3. 
   Рецептивная амузия – пациент не может различать качество звуков, а именно высота, интенсивность, продолжительность, темп и ритм эвуков.
   
4. 
   Музыкальная аграфия – потеря способности писать музыкальные ноты.
   

При асимболии поражены способности мышления:

• 
  операции по декодификации значения знаков
  
• 
  операции комбинации знаков при получении информации
  
• 
  операции по категоризации
  

Выделяются три формы акалькулии, каждая имея в основу другие факторы:

• 
  Дефицит оптического узнавания знаков
  
• 
  Растройство акустического восприятия
  
• 
  Растройство пространственного синтеза счета и ее логическую организацию