Термин "геморрой" обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодичес¬ким кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением
жүктеу/скачать 4.94 Mb.
|
| Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях. Суть метода в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, иначе развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее 12—14 дней после стихания воспалительного процесса.
Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 мин. Механизм действия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутрипросветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидального узла. При первой и второй стадиях заболевания частота хороших результатов склеротерапии достигает 71 -85%, а при поздних стадиях — 26 - 42%. Рис. 1. Склеротерапия по Bensaude (1967). Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стадиях заболевания. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора ("Karl Storz", Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10-12-й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью. Рис. 2. Лигирование геморроидальных узлов латексными лигатурами Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке. Эту методику впервые предложил J.Jesperssen в 1995 г., а вскоре ее повторили японский врач RMorinagu и соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 г. Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибором с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами. Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя. По мнению Г.И.Воробьева и соавт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия. На уровне хирургической части анального канала дистальные ветви верхней прямокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окружности. Этого уровня достигают примерно 4-6 ветвей верхней прямокишечной артерии. ЛЛ.Капуллер (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, установил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27%, от четырех до восьми - в 49% случаев. В 6% наблюдений геморроидальные узлы кровоснабжают всего две артерии, а в остальных 18% препаратов преобладает диффузный тип ветвления артерий. Для шовного лигирования применяют ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производятся прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из полисорба (2,0). Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке. Прошивание геморроидальных артерий производится в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2—3 см выше зубчатой линии. Критерием эффективности манипуляции является исчезновение звукового сигнала над прошитым сосудом Рис. 3. Шовное лигирование дистальных ветвей под контролем ультразвуковой допплерометрии. Для выполнения вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5% тримекаиновой мазью и выполняют диагностическую допплерометрию. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов. Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямокишечной артерии. После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой локацией занимает 25-30 мин. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики. В течение 2-3 дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе. Выписывают пациентов из стационара на 2-3-й день после процедуры. При выписке больным рекомендуется ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день. При осмотре через один месяц в области лигирования отмечается лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления. Таким образом, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера - патогенетически обоснованное малоинва-зивное вмешательство, обладающее хорошим лечебным эффектом. При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале. Эффективность методики составляет 81% у всех пациентов с второй-четвертой стадией геморроя. Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты у 99% человек, более чем в два раза сократить продолжительность их пребывания в хирургических и колопроктологических стационарах, а также сроки реабилитации. В то же время хирургическое лечение геморроя остается эталонным, с ним сравниваются другие способы лечения. Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (А.МЛминев, 1972; ВДФедоров, Г.И.Воробьев, 1994; M.Pescatori, 1995). Она предложена Е.Миллиганом и Г.Морганом еще в 30-е годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности. Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое третьей-четвертой стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Вторая - открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи ко-агуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Третья разновидность - подслизистая геморроидэктомия, по существу выполняемая по типу пластической. Впервые ее предложил A.Parks в 1956 г. Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое. Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую оболочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла. Особенностью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами. Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предложено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов. После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя. Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 мин без единого шва (Armstrong D. et al., 2002; Khan S. et al, 2002). К новым методикам ге-морроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом "Сургидрон" и Liga Suge. Суть первой методики заключается в рассечении и заваривания тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами. При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции. жүктеу/скачать 4.94 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|