ГЛАВА 5. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ

Как уже отмечалось ранее, порядок расследования и учета профессиональных заболеваний установлен "Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний", утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 967.

Расследованию и учету в соответствии с указанным Положением подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников обусловлено воздействием вредных производственных факторов при выполнении ими трудовых обязанностей или производственной деятельности по заданию организации или индивидуального предпринимателя.

Система учета профессиональной заболеваемости в России представлена на схеме (см. ниже).

Первичная информация

Вторичная информация

* Примечание: Схема заимствована из "Информационного сборника статистических и аналитических материалов о состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации" (Москва, 2002, стр. 51).

Проблема профессиональной тугоухости у членов экипажей воздушных судов гражданской авиации в последние годы приобрела острый характер. Это обстоятельство обусловлено тем, что увеличивается количество обращений пилотов с пожеланием получения пенсионного обеспечения по причине профессионального заболевания органа слуха, связанного с воздействием авиационного шума.

Общее действие этого шума на организм человека регламентируется действующими гигиеническими нормами, в частности ГОСТом 20296-81 ("Самолеты и вертолеты гражданской авиации. Допустимые уровни шума в салонах и кабинах экипажа и методы измерения шума"), которые устанавливают допустимый уровень шума в кабине экипажа в зависимости от его интенсивности и экспозиции, а также СанПиН 2.5.1.051-96 "Условия труда и отдыха для летного состава гражданской авиации".

Воздействие на орган слуха шума с уровнем 90–100 дБ вызывает повышение порога чувствительности слуха (адаптацию к шуму), которое обычно равно 5–10 дБ. После шумового воздействия через 2-5 мин уровень порога слуха возвращается к исходному. При длительном воздействии шума (продолжительный рейс), реадаптация слуха может наступить спустя несколько десятков минут или несколько часов. Длительное (в течение многих часов) повышение порогов слуха, но восстановление их до исходного уровня после прекращения работы в шуме, свидетельствует о явлениях утомления звукового анализатора. Стойкое снижение слуха обычно возникает тогда, когда к началу повторяющихся воздействий шума восстановление слуховой чувствительности не наступает.

По характеру трудовой деятельности летный состав ГА подвергается воздействию авиационного шума не постоянно, т.е. форма организации труда имеет вахтовый характер. При этом общая экспозиция шума, как возможного вредного профессионального фактора, согласно нормам летного времени, составляет в среднем только 18-25 часов в неделю (при рабочей неделе 40 часов).

Прерывистое воздействие шума на орган слуха у большинства лиц летного состава не вызывает значительных сдвигов порогов слуха. Эти сдвиги зависят не только от суммарной экспозиции шума, но и от соотношения времени его экспозиции и пауз между ними, так как во время пауз происходят восстановительные процессы в звуковом анализаторе. Для восстановления слуховой функции в перерывах не обязательна полная тишина, достаточен шумовой фон ниже 80 дБА. Временное повышение порогов слуха у лиц летного состава может сохраняться и после шумовой нагрузки в течение нескольких часов. Поэтому целесообразно планировать исследования слуха летному составу не ранее чем через 12-14 часов после воздействия шума на орган слуха. Это требование должно соблюдаться при проведении врачебно-летной экспертизы.

Уровни звукового давления на рабочих местах летного состава не должны быть более предельного спектра № 75 (ГОСТ 20296–81), что соответствует уровню звука, измеренному в дБ по шкале "А" шумомера 80 дБА. Суммарная длительность воздействия такого уровня шума допускается до 8 часов за сутки. При шуме большей интенсивности допустимая длительность его воздействия должна быть обоснована расчетом по технической документации¹ с учетом применяемых летным составом средств индивидуальной защиты (таблицы 15, 16).

Таблица 15

Допустимые экспозиции авиационного шума

Длительность воздействия (без средств защиты), (час.)	Уровни звукового давления, (дБА)
8	80 (ПДУ)
4	80+3=83
2	80+3+3=86
1	80+3+3+3=89
0,5	80+3+3+3+3=92

Таблица 16

В связи с тем, что уровни шума изменяются в динамике полета, а в структуре работы летных экипажей имеются межрейсовые перерывы, при оценке шумовой нагрузки целесообразно ориентироваться на эквивалентные уровни звука. С целью соизмеримости шумового воздействия учитывается параметр эквивалентности (q) шумовой экспозиции. (Методические рекомендации по дозной оценке производственных шумов. МЗ СССР, М., 1982; Рекомендации по совершенствованию нормативно-технической документации, регламентирующей шум в кабинах ВС. Методика факторного анализа среды кабин ВС. М., 1989).

Параметр эквивалентности q равен числу децибел, прибавляемых к уровню шума при уменьшении времени его действия в 2 раза для сохранения той же дозы шума. При измерении или расчете эквивалентного (по энергии) уровня шума (LА экв.) используют q=3, согласно правилу "равной энергии". Для преобладающих уровней шума (LА экв.) в кабинах ВС параметр эквивалентности (q) составляет 3. Таким образом, увеличение эквивалентного уровня воздействующего шума относительно предельно-допустимой величины на каждые 3 дБА предполагает уменьшение времени экспозиции вдвое. За нормативную величину принимается время воздействия шума. При этом учитывается ослабление внешнего шума средствами индивидуальной защиты. Так, например, шум с уровнем 80 дБА, действующий в течение 8 часов, предельно-допустимый, т.е. не вызывающий повреждения звукового анализатора, энергетически эквивалентен шуму с уровнем 83 дБА, действующему в течение 4-х часов, или шуму 86 дБА, действующему в течение 2 часов, или шуму 89 дБА – в течение 1 часа и т.д.

Таким образом, расчет уровней шума и экспозиции проводится в каждом отдельном случае с указанием в санитарно-гигиенической характеристике строго по годам и типам самолетов. Уровень шума в кабинах экипажей самолетов ГА по данным расчета среднемесячной экспозиции часто не превышает гигиенических норм даже без учета шумозащитных свойств авиагарнитур, которые являются средствами индивидуальной защиты от шума (таблица 16). Для объективного определения фактических уровней воздействовавшего на членов экипажа внутрикабинного шума в полете необходимо в санитарно-гигиенических характеристиках рабочих мест учитывать шумозащитные свойства авиагарнитур. Однако при этом необходимо учитывать дополнительную звуковую нагрузку в результате прослушивания эфира и речевого радиообмена.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 года № 967 об утверждении "Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" и приказа МЗ РФ № 176 вопрос установления профессионального заболевания органа слуха лицам летного состава ГА наряду с работниками наземных "шумовых" профессий решается центрами профессиональной патологии. При этом, критерии установления профессионального характера заболевания органа слуха работникам летных профессий, как и представителям наземных "шумовых" профессий должны быть вполне определенными и с учетом специфики труда.

При определении этих критериев необходимо учитывать:

1. 
   Характер и тип снижения слуха.
   
2. 
   При работе на каких типах воздушных судов и в какой период летной деятельности развилось снижение слуха.
   
3. 
   Длительность работы в условиях воздействующего шумового фактора, превышающего ПДУ (80 дБА) на каждом типе воздушного судна за время летной деятельности.
   
4. 
   Возрастные изменения слуха лиц летного состава.
   
5. 
   Сопутствующую патологию (в том числе и ЛОР органов) и время ее возникновения (анамнестические данные).
   

При установлении нарушения слуховой функции у пилотов необходимо проведение дифференциальной диагностики с использованием аудиологических методов исследования слуха. Эти методы позволяют, в первую очередь, установить тип тугоухости (кондуктивная, нейросенсорная или смешанная). Врачом оториноларингологом определяется время возникновения нарушения слуха и тем самым характер заболевания (острый, подострый или хронический), что довольно трудно при возможной скудости данных анамнеза или отсутствии жалоб обследуемого пилота. Врач по характеру выявленных патологических изменений при осмотре ЛОР органов может установить причину нарушения слуховой функции, давность имеющихся нарушений, при необходимости прибегая и к дополнительным диагностическим методам, таким как рентгенография, импедансная аудиометрия и другие. Так, на рисунке 17 представлена аудиограмма больного Р., 56 лет, обратившегося с жалобами на снижение слуха. После осмотра ЛОР органов и рентгенографии придаточных пазух носа был установлен диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит. Острый двусторонний средний отит (вторичный). В результате проведенного лечения слух у больного улучшился. Этот случай может служить иллюстрацией тому, как воспалительный процесс ЛОР органов или вялотекущий, или вовремя не диагностируемый, может явиться причиной развития тугоухости у пилота. Это еще раз убедительно доказывает важность обследования врачом ЛОР органов пилота перед проведением аудиометрии.

Рис. 17. Аудиограмма больного Р., 56 лет

Диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит.

Острый двусторонний средний отит (вторичный)

При выявлении НСТ необходимо установить этиологию заболевания, проведя дифференциальную диагностику, т.к. симптомокомплекс "нейросенсорная тугоухость" может быть вызван различными патологическими процессами. Под понятием "нейросенсорная тугоухость" подразумеваются различные нарушения слуховой функции, обусловленные поражениями элементов внутреннего уха, слухового нерва, стволомозговых, подкорковых и корковых структур слуховой системы. Преимущественную потерю слуховой чувствительности, т.е. повышение абсолютных порогов слышимости на высоких частотах, обычно связывают с локализацией патологического процесса в улитке и слуховом нерве.

При установлении диагноза НСТ врачу необходимо в первую очередь определить острый или хронический характер носит это нарушение слуха. При обосновании диагноза хронической профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ) шумовой этиологии следует учитывать обязательность постепенного, двустороннего снижения слуха при нормальной отоскопической картине. Длительность воздействия внутрикабинного шума (превышающего ПДУ 80 дБ) является одним из важных и определяющих критериев при установлении ПНСТ летному составу. При этом обязательно учитывается тот факт, что стаж работы летного состава, как эквивалент работы в условиях профессионального шума, нормируется в часах ежемесячной летной нагрузки за все время летной деятельности. Поэтому, стаж работы в ГА, исчисляемый в годах для лиц летного состава, не является такой характеристикой профессиональной шумовой нагрузки, как стаж у рабочих "шумовых" производств, т.е. при 8-часовом рабочем дне и 40-часовой рабочей неделе.

Проводя дифференциальную диагностику НСТ, необходимо в каждом случае учитывать возрастные пороги снижения слуха. Так, если на тональной пороговой аудиограмме пилота 59 лет уровни повышения порогов на частоте 4000 Гц соответствуют 40 дБ, а на частоте 8000 Гц – 45 дБ, то такое повышение порогов слуха у этого пилота следует расценивать как возрастные изменения, т.е. пресбиакузис, а не нейросенсорную тугоухость.

При определении степени снижения слуха в соответствии с классификацией критериев оценки слуха также необходимо учитывать возрастные изменения слуха у пилотов. Степень снижения слуха летному составу следует устанавливать в соответствии со значениями уровней порогов слуха в дБ на тональной пороговой аудиограмме на всех частотах, вычитая почастотно значения возрастных порогов. Полученные в результате вычитания пороговые значения (в дБ) на каждой из частот будут соответствовать уровням повышения порогов слуха, вызванных патологическим процессом.

Длительно протекающие хронические отоларингологические заболевания с понижением слуховой функции (хронический адгезивный средний отит, хронический тубоотит, отосклероз и др.), особенно на фоне возрастных изменений слуха, могут представлять на тональной пороговой аудиограмме повышение порогов звуковосприятия, типичное для НСТ. В этих случаях после проведения дополнительного клинико-аудиологического исследования (импедансная аудиометрия и др.) целесообразно устанавливать первым диагноз основного заболевания (например, адгезивный хронический средний отит), а нейросенсорную тугоухость расценивать как вторичную.

Особую группу заболеваний и патологических состояний, которые учитываются при характеристике НСТ у летного состава при проведении ее дифференциальной диагностики, представляют гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая ишемическая болезнь сердца и другие. Эти заболевания в своем развитии могут приводить к таким изменениям слуховой функции, которые по аудиологической характеристике можно отнести к симптомокомплексу "нейросенсорной тугоухости" (Рис 18, 19).

Рис. 18 Аудиограмма больного А., 47 лет

(работа вне контакта с шумом)

Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст.

Двусторонняя нейросенсорная тугоухость

Рис. 19 Аудиограмма больного К., 60 лет

(работа вне контакта с шумом)

Диагноз: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга.

Двусторонняя нейросенсорная тугоухость
Поэтому, вопросы генеза НСТ у пилотов ГА в каждом случае решаются при сопоставлении характера и времени возникновения снижения слуха с проявлением и выраженностью патологии, а также параметрами шумового фактора полета за период летной деятельности.

5.1. Порядок установления связи заболевания органа

слуха с профессией у лиц летного состава

Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000г № 967 утверждено "Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний". Вступил в силу приказ МЗ РФ от 28.05.2001г № 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации". Приказом утверждены формы Извещений об установлении предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания, Инструкция о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний.

В соответствии с этими документами вопрос установления диагноза профессионального заболевания органа слуха, а именно хронической нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии лицам летного состава ГА решается центрами профпатологии. При установлении предварительного диагноза ПНСТ Извещение о предварительном профессиональном заболевании в 3-дневный срок направляется учреждением здравоохранения ГА, установившим этот диагноз, и в котором наблюдается данный работник, в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте. Вместе с Извещением направляются выписка из медицинских книжек работника, а также сведения из летной книжки о летном времени и нагрузке.

Центр госсанэпиднадзора в 2-недельный срок составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника и представляет ее в учреждение здравоохранения ГА, установившее предварительный диагноз.

На следующем этапе учреждение здравоохранения ГА, установившее предварительный диагноз хронического профессионального заболевания, в месячный срок обязано направить больного на обследование в центр профпатологии с представлением следующих документов для решения вопроса о заключительном диагнозе профессионального заболевания органа слуха:

1. 
   выписка из медицинских книжек направляемого лица;
   
2. 
   сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров с копиями аудиограмм и результатами других исследований слуха за весь период работы;
   
3. 
   санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
   
4. 
   копии трудовой и летной книжек.
   

В "Положении о расследовании и учете профессиональных заболеваний" дано определение хронического профессионального заболевания. Как следует из этого определения, а также критериев установления профессионального заболевания, предварительный диагноз хронической ПНСТ лицам летного состава один врач оториноларинголог ВЛЭК обоснованно, только по результатам ЛОР осмотра и аудиологических исследований, установить не может. Предварительный диагноз хронического профессионального заболевания, также как и заключительный диагноз, должен быть установлен в результате участия различных специалистов. Это подтверждается и содержанием формы "Извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)", утвержденной Приказом МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176.

Учитывая особенности клинико-диагностических подходов при установлении предварительного диагноза хронической профессиональной нейросенсорной тугоухости, сложность и возможную спорность даже предварительного отнесения заболевания к числу профессиональных, в некоторых медицинских учреждениях гражданской авиации создается консилиум по установлению предварительного диагноза хронического профессионального заболевания органа слуха. Этот консилиум включает врачей специалистов ВЛЭК (оториноларинголога, терапевта, невролога), врача летного отряда, врача аудиолога и врача госсанэпиднадзора. Анализ экспертных заключений этих специалистов и является обоснованием для установления предварительного диагноза.

ГЛАВА 6. ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ У ПИЛОТОВ ГА

Обеспечение профилактики ПНСТ у пилотов ГА может быть осуществлено только путем проведения целого комплекса мероприятий: физиолого-гигиенических, организационных, инженерно-технических, законодательных и медицинских.

1) Физиолого-гигиеническое регламентирование авиационного шума.

Одним из важнейших путей профилактики ПНСТ у лиц летного состава является гигиеническое нормирование авиационного шума. В настоящее время в нашей стране разработаны нормы, регламентирующие уровни шума в звуковом частотном диапазоне для различных условий труда и отдыха человека (Р 2.2.755-99). При разработке материалов, необходимых для физиолого-гигиенического нормирования, учитываются: интенсивность, частотный спектр и продолжительность воздействия шума. Кроме того, имеет значение распределение шумового воздействия в течение рабочего дня, эквивалентный уровень шума, возможность развития явлений кумуляции или адаптации и др. Характеристики и нормы уровней акустической нагрузки на летный состав ГА регламентируются рядом документов:

а) ГОСТ 20296-81 "Самолеты и вертолеты гражданской авиации. Допустимые уровни шума в салонах и кабинах экипажа и методы измерения шума" (Гос. Комитет СССР по стандартам);

б) СанПиН 2.5.1.051-96 "Условия труда и отдыха для летного состава гражданской авиации" (Госкомсанэпиднадзор. Москва.1966).

Стандарт распространяется на самолеты и вертолеты ГА, задания на разработку или модификацию которых выданы не ранее 1января1976г.

Стандарт устанавливает максимально допустимые уровни шума и методы его измерения на крейсерских режимах полета в салонах, кабинах экипажа и на рабочих местах бортпроводников. Согласно ГОСТу шум в салонах и кабине экипажа самолета (вертолета), а также на рабочих местах бортпроводников, нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 250; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА. При этом уровни звука в дБА не должны превышать уровней, указанных в таблице 17.

Таблица 17

Уровни звука на ВС гражданской авиации

Место измерения шума	Уровни звука (дБА)
	Самолетов			Вертолетов
	дальних магистральных	средних и ближних магистральных и сверхзвуковых	местных воздушных линий
Салон класса: первого туристического экономического	75	80	85	90
	80	85
	85	85
Кабины экипажа	80			90
Рабочие места бортпроводников	85			90