Учебно-методический комплекс по дисциплине «клиническая психология»

Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют «методом отложенного шприца»), - это прекращение «оказания направленной на продление жизни медицинской помощи», что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия («наполненного шприца») – введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) «убийство из милосердия» (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) «самоубийство, ассистируемое врачом» (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти).

Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. В России эвтаназия категорически запрещена и свершение ее является уголовным преступлением. Об этом должны знать и помнить все приступающие к медицинской деятельности.

Против эвтаназии выступают представители почти всех религиозных конфессий.

Особо дискутабельным является вопрос об отказе от мероприятий интенсивной терапии (капельницы, диализаторы, ИВЛ), когда стопроцентно отсутствует возможность улучшения качества жизни пациента и мучения или «вегетативное существование» заменяются заботой и вниманием. Официальные документы, предусматривающие такие мероприятия, существуют на Западе. Это завещание (Living will - воля к жизни) и тактика DNR (не реабилитировать!). Вопрос решается комиссией, состоящей из юристов, врачей, священников, представителей общественности.

Противники эвтаназии, в число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным. Обращение пациента к врачу с просьбой ускорить уход из жизни, следует рассматривать как скрытый призыв о спасении: ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-либо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрессии. Следует помнить о том, что депрессивные больные стремятся к прекращению жизни даже в том случае, когда никакой реальной опасности для их существования нет. Своевременное лечение депрессии показывает, что по выходе из состояния подавленности пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боли и соматические симптомы, которые должны быть преодолены врачами в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способствует также повышению защитных сил организма и коррелирует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных.

По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.

В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.

Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.

Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.

Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!

Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.

В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).

О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:

1.За смерть нельзя заплатить.

2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.

3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».

4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.

5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.

В зависимости от наличия смертельного исхода выделяют завершенный суицид, который закончился летально, и незавершенный, или парасуицид, который в свою очередь подразделяется в зависимости от мотивации на истинную и демонстративно-шантажную суицидную попытку.

Суицидная попытка без смертельного исхода часто не ставит своей целью уход из жизни, а символизирует собой «крик о помощи», служит коммуникативным актом, является обращением к окружающим. Парасуицид встречается в 10 раз чаще, чем завершенный суицид.

По форме совершения выделяют два варианта суицида:

активный – прямая активная аутоагрессия;

скрытый – пассивный, наносящий субъекту вред косвенно.

Например, у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом перманентного гемодиализа, можно наблюдать как активную (отказ от гемодиализа), так и пассивную (игнорирование необходимой лечебной помощи, грубое нарушение комплайенса, несоблюдение водного режима, приводящее к развитию осложнений) форму суицида.

Также выделяют:

1.Пресуицид. Данный этап включает:

пассивные суицидальные мысли – отвлеченные представления, фантазии о самоубийстве;

суицидальные замыслы – обдумывание плана суицида;

суицидальные намерения – присоединение волевого компонента, подготовка к самоубийству.

2.Суицидальный акт.

3.Постсуицидальный период. Выделяют следующие его типы:

критический, манипулятивный, аналитический,суицидально-фиксированный тип.

К общим чертам суицидального поведения относят наличие:

цели – поиска решения;

задачи – прекращения сознания;

стимула – невыносимой психической боли;

эмоции – беспомощности, безнадежности;

отношения к суициду – амбивалентности;

состояния психики – сужения когнитивной сферы;

коммуникативного действия – сообщение о своем намерении.

Поведенческое выражение суицида заключается в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом «терминальном поведении». При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, часто заявляет о своей печали и отчаянии.

Вероятность совершения суицида определяется соотношением трех факторов:

1. 
   интенсивностью суицидных побуждений, например связанной с глубиной депрессивных переживаний;
   
2. 
   антисуицидальным барьером – психологическим фактором, обусловленным индивидуальными обстоятельствами, например необходимостью завершить дело всей жизни, заботой о животном, наличием детей или близких друзей;
   
3. 
   влияниями, ослабляющими антисуицидальный барьер, например одиночеством, утратой работы, ятрогенными влияниями.
   

-ближний постсуицид – первая неделя;

-ранний постсуицид – до 1 месяца после совершения суицидной попытки;

-поздний постсуицид – до 5 месяцев.

Показатели уровня самоубийств у мужчин и женщин также отличаются. Женщины в 3 раза чаще мужчин совершают попытки самоубийств, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин (19 на 100 тысяч) в три раза больше, чем у женщин (5 на 100 тысяч). Различие этих показателей заключается в способах, к которым прибегают при совершении самоубийства. В США самоубийства с применением огнестрельного оружия составляют почти 2/3 от общего числа самоубийств, совершаемых мужчинами, в то время как у женщин доля аналогичных самоубийств составляет 40%.

На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейной положение. Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящий в разводе.

При рассмотрении зависимости между вероисповеданием и самоубийствами, исследования, проведенные в данном направлении, позволяют предположить, что на предотвращение суицида влияет не столько формальная принадлежность к какой-либо религиозной конфессии, сколько индивидуальная набожность. Очень набожные люди, вне зависимости от их вероисповедания, реже совершают самоубийства. Похоже, что те люди, которые с большим благоговением относятся к «чуду» жизни, менее склонны рассматривать возможность суицида или на самом деле прибегать к самоуничтожению.

Фрейд и Абрахам (1917) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую утрату любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку. На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и, наконец, перерасти в обширную депрессию. Суицид – крайнее выражение такой ненависти к себе.

Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств уровень суицида довольно низкий, и наоборот.

Тем не менее, несмотря на то что, согласно данной теории, враждебность – важная составляющая части самоубийств, некоторые исследователи обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев.

Цель терапии после совершения попытки самоубийства – поддержать людей, помочь им достичь несуицидного состояния сознания и показать более эффективные методы борьбы со стрессом. При этом применяются различные типы терапии, в том числе медикаментозная, психодинамическая, когнитивная, групповая и семейная терапия.

Также после попытки самоубийства большинство жертв нуждается в длительном и серьезном лечении по поводу сопутствующих серьезных увечий. Приступать к психотерапии и применению лекарственных препаратов следует после коррекции физического здоровья. Пациент может оставаться в больнице на время лечения или жить дома и лишь приходить в больницу на курс терапии.

В 1955 году в Лос-Анджелесе в США стартовала первая программа по предупреждению самоубийств, которая нашла широкую поддержку и применение во многих странах мира. В настоящее время эти программы предлагают кризисное вмешательство: они пытаются помочь людям, склонным к суициду, более объективно оценить свою ситуацию, их учат принимать более разумные решения, действовать конструктивно и преодолевать свой кризис. Центры, в которых проводятся эти программы, дают информацию о своих горячих линиях и всегда принимают тех, кто приходит без записи.

Основные этапы программы по предупреждению суицида:

- установить позитивные взаимоотношения между обратившимся человеком и консультантом;

- понять характер данного кризисного состояния и затем помочь человеку так же четко и конструктивно понять его;

- оценить потенциальную возможность человека к самоубийству: определить степень стресса, его релевантные личностные характеристики, насколько детально разработан план самоубийства, тяжесть симптомов и возможности преодоления стресса, которыми располагает позвонивший;

- оценка и мобилизация возможностей позвонившего (его сильные стороны, помощь родственников и друзей);

- формулировка плана (разработка совместного способа выхода из кризиса, альтернативу акта суицида).

1. 
   Асмолов А.Г., Марилова Т. В. Роль смены социальной позиции в перестройке мотивационно смысловой сферы у онкологических больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985. №12. С. 1846-1851.
   
2. 
   Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980. 160с.
   
3. 
   Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980. С. 1 — 180.
   
4. 
   Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
   
5. 
   Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
   
6. 
   Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.
   
7. 
   РейковскийЯ. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. С.ЗО 1-352.
   
8. 
   Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. / Под ред. М.В.Коркиной. - Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1981. – 286 с.