Показания к применению поликарбоксилатных цементов

1. 
   В качестве изолирующих прокладок из амальгамы, пластмассы и силикатного цемента.
   
2. 
   Фиксация временных реставраций.
   
3. 
   В качестве временных пломб.
   
4. 
   Для пломбирования молочных зубов.
   
5. 
   Фиксация ортопедических конструкций и ортодонтических аппаратов.
   

1. 
   Простая комбинация оксида цинка и эвгенола, которая может содержать ускорители отверждения.
   
2. 
   Материалы на основе оксида цинка и эвгенола с наполнителем.
   
3. 
   Материалы на основе цинка и эвгенола с добавлением ЕВА (ортоэтоксибензойной кислоты).
   

Эта группа цементов применяется в стоматологической практике очень давно. Существует простая и усиленная версия цинкоксид-эвгенольного цемента. Простая используется в случаях, когда прочность и растворимость не являются критическими параметрами. Усиленная версия содержит оксид алюминия, канифоль и полиметил-метакрилат и отличается повышенной прочностью и меньшей растворимостью. Ее используют для временных пломб, прокладок и т.д.

1. 
   Усиливает репаративные процессы в пульпе за счет эвгенола, который обладает антимикробным, седативным и легким раздражающим действием.
   
2. 
   Высокая Биосовместимость.
   
3. 
   Легкость использования.
   

1. 
   Недостаточно прочен для постоянного пломбирования.
   
2. 
   Может вызывать гиперчувствительность.
   
3. 
   Эвгенол неблагоприятно влияет на композиты (нарушает процесс полимеризации). Для блокирования эвгенола используют гидрооксид кальция, при взаимодействии с которым образуется нерастворимый эвгенат кальция.
   

1. 
   В качестве изолирующей подкладки под все виды пломб, кроме композитных.
   
2. 
   Для временной фиксации коронок.
   
3. 
   Для временного пломбирования при лечении кариеса.
   
4. 
   В качестве лечебной прокладки.
   
5. 
   Для временного и постоянного пломбирования корневых каналов.
   

Так как эвгенол легко окисляется, его следует хранить в небольших, плотно закрытых флаконах темного стекла. Жидкость должна быть прозрачной, слегка желтоватого оттенка.

Амальгама - это сплав металлического порошка с ртутью. Сплав состоит из лигатуры серебро-олово-медь с добавками цинка и ртути.

Состав исходной лигатуры со временем значительно изменился. Если первоначально амальгама содержала не менее 65% серебра, и не более 6% меди, 29% олова, 2% цинка (спецификация ADA № 1), то состав современной лигатуры без гамма-2 отличается повышенным содержанием меди (до 12-30%) и серебра (до 30-40%).

При смешивании металлического порошка с ртутью образуется пластическая масса, затвердевающая при комнатной температуре. Однако пластичность, необходимая для конденсирования, уже через 10-20 минут исчезает. Скорость связывания амальгамы зависит от состава лигатуры, формы и размера частиц, а также величины естественного и искусственного старения. Через 10 часов амальгама достигает твердости, которая в последующем незначительно изменяется (90% конечной твердости). С увеличением содержания серебра повышается поглощаемость ртути. При низком содержании серебра время затвердевания увеличивается.
Положительные свойства амальгам:

• 
  пластичность;
  
• 
  затвердевание при температуре 37°С ;
  
• 
  отсутствие токсического действия не пульпу зуба;
  
• 
  высокая твердость и прочность;
  
• 
  устойчивость во влажной среде полости рта;
  
• 
  стойкость формы при функциональной нагрузке;
  
• 
  повышенная коррозийная устойчивость;
  
• 
  длительный срок службы (10-15 лет).
  

• 
  высокая теплопроводность;
  
• 
  изменение объема после отверждения (усадка);
  
• 
  плохая адгезия к тканям зуба;
  
• 
  недостаточные эстетические качества;
  
• 
  несоответствие коэффициента теплового расширения тканям зуба;
  
• 
  амальгамирование золота;
  
• 
  эмиссия (выход) паров ртути.
  

Затвердевшая амальгама состоит из 3 интерметаллических соединений или фаз:

• 
  фаза гамма – сплава серебра—олова;
  
• 
  фаза гамма-1 – соединения серебра—ртути;
  
• 
  фаза гамма-2 – соединения олова—ртути.
  

В результате этого возможно появление щели и отломов в области краев пломбы, что приводит к отрицательным клиническим последствиям.

• 
  Серебро обеспечивает прочность и устойчивость к коррозии, вызывает расширение при затвердении.
  
• 
  Олово вызывает усадку при затвердении, уменьшает прочность и устойчивость к коррозии, увеличивает время отверждения.
  
• 
  Медь при содержании менее 6 % играет ту же роль, что и серебро. Такие сплавы называют обычными или с низким содержанием меди.
  
• 
  Цинк в процессе производства амальгамы уменьшает окисление других металлов сплава. Амальгамы с содержанием цинка более 0,01 % называют цинксодержащими. Цинк придает долговечность пломбе.
  
• 
  Другие металлы добавляют в объеме, не превышающем несколько процентов, что кардинально не меняет свойств амальгамы.
  

Существует также 4 тип — так называемый сферический порошок. Его изготавливают путем распыления сплава. В результате получают порошок, состоящий из шаровидных и продольных частиц. На основании этой морфологии изготавливают амальгамовую пасту, сравнимую по свойствам с амальгамой, частицы которой представляют шаровидную форму с добавлением стружки.

1. 
   Амальгамные сплавы с низким содержанием меди (серебрянные) имеют в своем составе менее 6 % меди (ССТА). До 1960 г. почти все амальгамы были такого типа.
   
2. 
   Амальгамные сплавы с высоким содержанием меди (медные) обычно имеют в своем составе 10—30 % меди (ССТА-43, «Tytin», «Contour», Kerr; «Septalloy», Septodont). Такой состав имеет большинство современных амальгам. Причин этому несколько. Во-первых, при высоком содержании меди не происходит реакции между оловом и ртутью, т. е. не образуется самая слабая и подверженная коррозии фаза гамма-2. Во-вторых, медь замещает часть серебра в сплаве, что удешевляет амальгаму.
   

• 
  повышенная коррозионная устойчивость;
  
• 
  стойкость формы при функциональной нагрузке;
  
• 
  повышенная прозрачность при сжатии;
  
• 
  невысокий уровень выделения ртути из пломбы;
  
• 
  имеют гладкую и блестящую поверхность спустя год после наложения пломбы.
  

• 
  Не содержащие цинк;
  
• 
  Цинкосодержащие.
  

Все амальгамы характеризуются хорошими механическими свойствами. В зависимости от формы частиц сплава и их состава прочность на сжатие варьирует от 390 до 590 Мпа, диаметральная прочность — от 122 до 148 Мпа, модуль эластичности от 41 до 56 Гпа, статическая деформация от 0,1 до 2,5 %. Наибольшей прочностью как непосредственно после твердения, так и через неделю, отличаются сферические амальгамы с высоким содержанием меди.

Размерные изменения амальгамы, в основном, невелики. Усадка при твердении незначительна, особенно у амальгам с высоким содержанием меди. Однако пломба из цинксодержащей амальгамы с низким содержанием меди может увеличиваться в объеме в первую неделю на 400 мк. Это связано с попаданием влаги в полость зуба перед постановкой пломбы и может стать причиной сильных болей и даже раскола зуба. Прочность восстановленных сколов старых амальгамовых пломб будет ниже первоначальных на 50 %. Добавление второй порции амальгамы к пломбе в одно посещение дает 75 % прочности цельной пломбы. Препарирование полости при этом должно проводиться по всем правилам механической ретенции.

Ртуть является обязательным компонентом амальгамы, ее начальное содержание зависит от состава, формы и размера частиц сплава. Для образования стоматологической амальгамы требуется смачивание поверхности частичек порошка ртутью. Обычно начальное содержание ртути, в зависимости от свойств порошка, колеблется от 40 до 53 % по массе. Игольчатые амальгамы с низким содержанием меди требуют наибольшего количества ртути, сферические амальгамы с высоким содержанием ртути — наименьшего. Окончательное содержание ртути в амальгамах составляет 37—48 % и зависит от начального ее содержания и техники постановки пломбы.

Биосовместимость амальгамы была предметом пристального изучения в течение многих десятилетий. В настоящее время считается, что пломбы из амальгамы не причиняют вреда здоровью пациентов, за исключением редких случаев гиперчувствительности. Однако многие исследователи небезосновательно считают, что ртуть из стоматологической амальгамы может создавать угрозу для здоровья стоматологического персонала, пациентов и окружающей среды.

Под коррозией подразумевается электрохимическое разрушение металла при взаимодействии с окружающими веществами. Все амальгамы подвержены коррозии. С одной стороны, коррозия постепенно приводит к ухудшению механических свойств амальгамы, с другой — продукты коррозии заполняют микрощели между стенкой зуба и пломбой. Амальгама, не содержащая гамма-2-фазу, значительно меньше корродирует, нежели амальгамы с низким содержанием меди. Ускорению коррозии способствует наличие в полости рта различных металлов и сплавов, особенно в непосредственной близости друг от друга. Такое же воздействие оказывает также контактирование старой амальгамы с новой.

Большое количество лабораторных и клинических исследований подтверждают высокую надежность амальгамы как пломбировочного материала.

Исходя из токсикологического влияния ртути на организм, можно рассматривать три ее формы:
элементарная ртуть (жидкая или пары);

неорганические соединения ртути;

органические соединения ртути.
Жидкая ртуть относительно плохо всасывается через кожные и слизистые покровы. При всасывании ртуть в основном ионизируется и легко выводится почками. Широко распространенная ранее практика отжимания ртути из замешанной амальгамы руками не приводила к каким-либо серьезным проблемам со здоровьем оператора. Жидкая ртуть не представляет опасности для здоровья пациента, если ее частички были проглочены. В этом случае ртуть выходит в неизмененном виде с фекалиями.

Пары ртути значительно более опасны для здоровья, так как быстро впитываются в кровь через легкие, оставаясь на несколько минут в неионизированной, т. е. липофильной, форме. Последнее позволяет ей проникать через тканевые барьеры, например гематоэнцефалический. Таким образом, ртуть может накапливаться в тканях. Наибольшую опасность представляет накопление ртути в мозговых и нервных клетках. При высокой концентрации ртути повреждается нервная проводимость, что ведет к нарушению работы мозга, вплоть до летального исхода. При более низких концентрациях отмечаются беспокойство, тремор, потеря концентрации внимания, нарушение отдельных функций. Для стоматологического персонала, работающего в помещении с высоким содержанием ртути, существует реальная опасность повреждения здоровья. Количество ртути, испаряющейся из амальгамовых пломб, даже при большом их количестве в полости рта пациента, значительно ниже той величины, которая может причинить вред здоровью.

1. 
   Пломбирование кариозных полостей I, II, V классов по Блеку;
   
2. 
   Ретроградное пломбирование апикального отверстия после резекции верхушки корня.
   

1. 
   Повышенная чувствительность организма к ртути;
   
2. 
   Некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта;
   
3. 
   Присутствие во рту ортопедической конструкции из золота или разнородных металлов;
   
4. 
   Предстоящая лучевая терапия.
   

а) в открытом рабочем отверстии шкафа размером 30 x 60 см автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с;

б) удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа;

в) внутренние поверхности шкафа должны быть ртутенепроницаемыми;

г) пол шкафа должен иметь уклон 1 - 2 см на погонный метр в сторону желоба, соединенного с сосудом для сбора пролитых капель ртути;

д) в шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути;

е) внутри шкафа должен устанавливаться шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы, ртути и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств.

2. Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.

3. В помещениях, где производится работа с амальгамой, вся рабочая мебель должна иметь ножки высотой не менее 20 см от уровня пола для обеспечения качественной уборки и облегчения демеркуризации.

4. Столики для работы с ртутью должны быть покрыты ртутенепроницаемым материалом (винипластом, релином, линолеумом) и иметь бортики по краям, предупреждающие скатывание капель ртути на пол; под рабочей поверхностью столиков не должно быть ящиков.

1. 
   приготовление серебряной амальгамы любым способом должно производиться только в вытяжном шкафу при включенной тяге;
   
2. 
   готовая амальгама должна находиться в вытяжном шкафу в широкогорлом стеклянном или фарфоровом сосуде с водой с притертой крышкой, в который следует отжимать избыток ртути и собирать все излишки амальгамы в процессе пломбировки зубов;
   
3. 
   при пломбировании полости зуба лишнюю амальгаму следует собирать в лоточек с водой, не допуская разбрасывания ее вокруг рабочего места;
   
4. 
   очистка посуды от следов ртути требует тщательной обработки хромовой смесью, ополаскивания чистой водой и последующего промывания 2,5-процентным раствором йода в 30-процентном растворе йодистого калия;
   
5. 
   случайно пролитую ртуть следует немедленно собрать резиновой грушей, а мелкие капли - кисточкой из тонкой медной проволочки и поместить в сосуд с водой в шкаф; загрязненную ртутью поверхность необходимо подвергнуть (немедленно!) демеркуризации при помощи 20-процентного раствора хлорного железа или подкисленным раствором перманганата калия (к 1 л 0,2-процентного раствора перманганата калия прибавляют 5 мл концентрированной соляной кислоты);
   
6. 
   работы, связанные с загрязнением рук амальгамой (а также слюной, мокротой, выделениями из ран, собиранием и переносом плевательниц, химическими средствами, раздражающими кожу рук, уборка помещений), требуют защиты рук персонала резиновыми перчатками. После работы перчатки моют, обрабатывают кипячением или замачиванием в 0,5-процентном растворе хлорамина в течение часа;
   
7. 
   работникам, занятым приготовлением и применением амальгамы, должны выдаваться хирургические халаты без карманов;
   
8. 
   в помещениях, где производится работа с ртутью, запрещается принимать пищу;
   
9. 
   спецодежда работников, имеющих контакт с амальгамой, должна храниться отдельно от домашней одежды и одежды других сотрудников;
   
10. 
    механизированная стирка спецодежды, загрязненной ртутью, производится один раз в 7 дней в коммунальных прачечных по способу, рекомендованному "Санитарными правилами проектирования, оборудования, эксплуатации и содержания производственных и лабораторных помещений, предназначенных для проведения работ с ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением" N 780-69; вынос загрязненного белья для стирки дома или в городских прачечных категорически запрещается;
    
11. 
    в помещениях, где работают с амальгамой, один раз в две недели должен проводиться качественный анализ воздуха на содержание паров ртути при помощи индикаторных бумажек, которые размещают на уровне дыхания в рабочей зоне и у мест возможного выделения паров ртути в воздух помещения;
    
12. 
    приготовление растворов-демеркуризаторов, индикаторных бумажек и проведение демеркуризационных работ при обнаружении превышения предельно допустимой концентрации ртути в воздухе помещений (0,01 мг/куб. м) производится согласно рекомендациям Санитарных правил N 780-69;
    
13. 
    персонал, имеющий контакт с амальгамой, должен подвергаться периодически медицинским осмотрам в соответствии с Приказом МЗ СССР N 400 от 30 мая 1969 года.
    

7. Лотки и плевательницы, загрязненные амальгамой, после механической очистки следует обработать подкисленным раствором перманганата калия, через 1,5 - 2,0 часа насухо протереть, а загрязненный материал немедленно удалить из помещения в мусоросборник.

8. Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна производиться один раз в 3 - 4 месяца.