В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Для изучения состояния опорных тканей зубов используют электро-

одонтодиагностику, гнатодинамо-метрию, периотестометрию, реопа-родонтографию. Наиболее инфор­мативным методом диагностики яв­ляется периотестометрия, которую можно проводить с помощью ком­пактного прибора «Периотест», со­стоящего из двух частей: приборно­го блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем (рис. 13.33).

Компьютерный анализатор вклю­чает в себя источник питания, 4 микропроцессора, логические схе­мы сравнения. Два микропроцессо­ра служат для обработки информа­ции, 3-й — содержит программу управления, в 4-й заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование коронки зуба 16 раз (со скоростью 4 удара в секун­ду). Результаты измерения выдают­ся в звуковом виде и в виде цифро­вой информации на дисплее. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измере­ния следует длинный звуковой сиг­нал. Затем на цифровом индикато­ре появляется соответствующий ин­декс, который сопровождается зву­ковой речевой информацией.

Рис. 13.33. Аппарат «Периотест». Объ­яснение в тексте.

Рабочим элементом в наконечни­ке является боек, включающий пье-зоэлемент, работающий в двух ре­жимах — генераторном и прием­ном. Первый режим — возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку, второй — при­ем ответного сигнала механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Нажи­мая кнопку на наконечнике, преоб­разуют электрический импульс в механический.

Удар бойком проводят по вести­булярной поверхности зуба через 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и от­ражается от них. В зависимости от состояния периодонта, его волокон­ного аппарата отраженный сигнал существенно изменяется. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше демпфирующие (аморти­зирующие) свойства периодонталь-ного связочного аппарата [Копей-кин В.Н., 1980] и тем короче время взаимодействия бойка с зубом. Мик­рокомпьютер прибора регистрирует характеристики взаимодействия бой­ка с зубом, рассчитывает характе­ристику демпфирующих свойств пе­риодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результа­тов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

542

Одним из обязательных условий при проведении исследования яв­ляется определенное положение го­ловы пациента, а также должно быть исключено смыкание зубов. При исследованиях группы верхних фронтальных зубов голову пациен­та следует слегка наклонить вниз, при исследовании группы нижних передних зубов голову его отклоня­ют назад. При изучении состояния опорных тканей пародонта боковых зубов на верхней челюсти пациент отклоняет голову влево или вправо.

13.6. Методы лечения зубочелюстных аномалий

Для лечения зубочелюстных анома­лий применяют следующие методы: аппаратурный, хирургический, Ф^и" зиотерапевтический и лечебную гимнастику.

Рис. 13.35. Устройство для подсчета количества жевательных движений нижней челюсти.

1 — фиксирующее устройство; 2 — шарнир; 3 — магнит; 4 — рама; 5 — датчик герконо-вый; 6 — прибор для подсчета нижней че­люсти во времени.

13.6.1. Аппаратурный метод лечения

Ортодонтические аппараты исполь­зуют для лечения зубочелюстных аномалий, сохранения результата после его окончания и профилак­тики осложнений. Основным мето­дом лечения аномалий зубочелюст-ной системы является аппаратур-

ный. Ортодонтические аппараты бывают внеротовыми, внутрирото-выми (одно- и двучелюстные). В за­висимости от способа крепления их делят на съемные и несъемные.

Лечебные аппараты составляют самую большую группу. Действие их основано на использовании сил давления и тяги. В зависимости от источника нагрузок различают ле­чебные аппараты механического, функционального и комбинирован­ного действия, а также моноблоко­вые и активаторы. Аппараты меха­нического действия создают нагруз­ки на зубочелюстную систему бла­годаря свойствам используемого материала или конструкции. Для механических аппаратов характерно наличие винта, проволоки, лигату­ры, резинового кольца. В них испо­льзуют силу ортодонтического вин­та, упругие свойства проволоки и лигатуры, эластичные свойства ре­зинового кольца. Благодаря собст­венному источнику усилия эти ап­параты также называют активными. Величину и интенсивность нагруз­ки регулирует врач.

Функциональные аппараты дей­ствуют при сокращении мышц ЧЛО, т.е. во время функции, поэто­му их называют пассивными. С по­мощью накусочных площадок, на-

543

клонных плоскостей сила сокраще­ния жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб, деформированный участок зуб­ного ряда или челюсти. Аппараты комбинированного действия соче­тают в себе активный и пассивный источники нагрузки.

Применяемые в ортодонтических аппаратах силы характеризуются величиной, направлением и длите­льностью действия. Также важно место (точка) приложения силы. Развиваемая аппаратом или жевате­льной мускулатурой сила распреде­ляется на разные участки зубочелю-стной системы, определяя таким образом величину нагрузки на еди­ницу площади. Вопрос о количест­венном значении необходимой для ортодонтического лечения силы впервые в эксперименте на живот­ных решил A.M. Шварц (1932). Он установил, что ортодонтическое давление не должно превышать ка­пиллярное (20—26 г/см²). Опти­мальным является давление (3,5:20-10³ г/см²). При нагрузке 67 г/см² обнаруживается травмати­ческое сдавление пародонта. Одна­ко в клинических условиях не уда­ется измерить площадь пародонта перемещаемых зубов и давление на единицу площади. Поэтому о вели­чине развиваемых нагрузок врач су­дит по своим оценкам и ощущени­ям пациента. У ребенка должно по­явиться чувство легкого неудобства, но не боли. В то же время отсутст­вие боли не является критерием физиологичности аппарата.

Перемещение зуба под действием одной приложенной в области ко­ронки силы может быть поступате­льным и вращательным, в зависи­мости от места приложения и на­правления силы. Сила, направлен­ная по продольной (вертикальной) оси зуба, приводит к внедрению или вытяжению. Приложение силы к коронке по касательной к ней обеспечивает поворот зуба вокруг вертикальной оси. Сила, приложен-

544

Поступательное перемещение зу­ба в горизонтальной плоскости, или так называемое корпусное, можно осуществить с помощью двух парал­лельных противоположно направ­ленных сил, а также силы и проти­воположно направленного вращате­льного момента, приложенных к ко­ронке зуба, и аппаратами, которые создают с помощью тяги перемеще­ние зуба по направляющей.

Существенна также продолжите­льность действия аппаратов. Одни из них действуют непрерывно, дли­тельно или постоянно, другие — прерывисто (кратковременно). К первым относятся активные аппара­ты, поскольку они действуют до того времени, пока пружина или эластичное кольцо не потеряет упругости. Ко вторым принято от­носить функциональные аппараты, так как они действуют прерывисто, только в момент сокращения мышц. Однако такое деление не всегда ис­тинно. По мнению Д.А. Калвелиса и других исследователей, использова­ние малых и прерывистых сил более целесообразно.

Съемные и несъемные аппараты имеют преимущества и недостатки. Преимущества съемных аппара­тов — удобство ухода за ними, со­блюдение гигиены рта, возможность снять аппарат и проверить результа­ты лечения. Кроме этого, возмож­ность многочисленных модифика­ций и комбинирования с внерото-выми аппаратами, техническая про­стота изготовления. Важно и то, что опорой может быть не только зуб,

При применении съемных орто­донтических аппаратов следует по­мнить:

• 
  последовательность воздействия на зубочелюстную систему и объ­ем необходимых перемещений зу­бов, групп зубов планируется в начале лечения;
  
• 
  успех лечения зависит от опорной части аппарата, которая противо­действует активной (действую­щей силе) части аппарата;
  
• 
  расширение одного зубного ряда может привести к значительному нарушению окклюзии зубных ря­дов;
  
• 
  пластиночные аппараты не дол­жны иметь много активных эле­ментов, так как применение сил одновременно в различных на­правлениях может привести к их взаимному гашению;
  
• 
  наряду с изменением формы и размера зубных рядов происходит изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов.
  

Преимущество несъемных аппа­ратов заключается в невозможно­сти снять их без разрешения вра­ча. Недостаток их в том, что под коронками, каппами, кольцами может рассасываться фосфат-це-

мент, задерживаться пища и раз­виваться кариес. Кариозный про­цесс может возникнуть в местах прилегания лигатур к коронкам зубов. Лигатуры могут раздражать межзубные сосочки, вызывать гингивит, краевой периодонтит.

В ортодонтических лечебных ап­паратах различают действующую и опорную части, укрепляющие и вспомогательные элементы. Дейст­вующей частью механических аппа­ратов являются лигатура, пружины различных модификаций, часть ба­зиса с винтом, прилегающая к де­формированному участку, резино­вое кольцо; в функциональных ап­паратах — наклонная плоскость, накусочная площадка и другие эле­менты. Для крепления съемных ап­паратов используются кламмеры разных конструкций: Адамса, круг­лые, многозвеньевые, стреловид­ные Шварца.

Несъемные аппараты укрепляют на зубах с помощью коронок, колец, капп. Поскольку аппараты фикси­руются временно, опорные зубы не препарируют, что приводит к дизок-клюзии зубных рядов. По показани­ям можно срезать жевательную по­верхность или режущий край корон­ки, превратив ее в кольцо. Посколь­ку шейка ортодонтической коронки или кольца шире шейки зуба, край ортодонтических коронок, колец, капп не должен касаться десны, чтобы не повреждать ее. Коронки, кольца являются хорошей опорой для ортодонтических аппаратов. Ор-тодонтические коронки отличают от ортопедических. Зубы под ортодон-тические коронки не препарируют­ся, граница коронки — до физиоло­гической шейки зуба. Ортодонти-ческие коронки можно изготавли­вать путем их штамповки из гильз. Чаще всего используются ортодон-тические кольца, которые завод­ским путем изготавливают фирмы по типоразмерам. В наборы входят кольца, которые различают в зави-

545

Перед примеркой и фиксацией коронки (кольца) на цемент лигату­ру разрезают и выводят из межзуб­ного пространства.

Вспомогательными элементами ортодонтических аппаратов явля­ются крючки, штанги, трубки и ка­сательные направляющие. Чаще их припаивают к несъемным аппара­там, реже — вваривают в пластмас­совый базис.

Под действием силы ортодонти­ческих аппаратов зубные ряды, че­люсти подвергаются сжатию, растя­жению и перемещению в различ­ных направлениях. Согласно тре­тьему закону Ньютона, при дейст­вии аппарата на определенные от­делы зубочелюстной системы воз­никает противоположно направлен­ная сила — сила противодействия. Для достижения желаемого лечеб­ного эффекта необходимо создать устойчивость опорной части аппа­рата. Она зависит от площади этой части аппарата, устойчивости опор­ных зубов и величины развиваемой аппаратом нагрузки. Все это выра­жается величиной нагрузки на еди­ницу опорной площади. Для пред­отвращения смещения опорных и перемещения неправильно распо­ложенных зубов нагрузка на едини­цу опорной площади должна быть в 2—3 раза меньше, чем на единицу площади приложения силы. Наи­меньшая нагрузка создается в плас­тиночных аппаратах благодаря бо­льшой площади базиса. В несъем­ных аппаратах, фиксирующихся на коронках, кольцах и каппах, на­грузка на единицу опорной площа­ди значительно больше, поэтому

опорные зубы должны быть устой­чивыми, что обеспечивается сфор-мированностью корней и непо­врежденным пародонтом. В связи с этим существуют возрастные пока­зания к использованию аппаратов: до 10—12 лет применяют, как пра­вило, пластиночные аппараты, а после окончания формирования корней опорных зубов — любые.

13.6.1.1. Механически действующие (активные) аппараты

Активные аппараты подразделяют­ся на внутри- и внеротовые.

Внеротовым съемным активным аппаратом является подбородочная праща с головной шапочкой и ре­зиновой тягой. Она применяется для задержки и изменения роста нижней челюсти при лечении мези-альной окклюзии зубных рядов. Опорой аппарата является затылок или шея. Аппарат применяется в 4—9-летнем возрасте, в период ак­тивного роста нижней челюсти в сагиттальном направлении.

Для лечения зубочелюстных ано­малий тяжелой степени обычно ис­пользуют головную шапочку или шейную опору с лицевой дугой, ко­торая имеет внутри- и внеротовую части.

В зависимости от направления действующей силы возможно раз­личное перемещение зубов. Дейст­вующая сила, направленная по са-гиттали, позволяет перемещать зуб­ной ряд в дистальном направлении. Такая необходимость возникает при лечении сагиттальных анома­лий окклюзии. Сила, направленная вертикально, способствует задерж­ке вертикального роста верхней че­люсти, зубоальвеолярному внедре­нию.

Сила, являющаяся равнодейству­ющей двух сил (сагиттальной и вер­тикальной), направленная к козел­ку уха, создает вращательный мо-

мент для верхней челюсти и позво­ляет производить зубоальвеолярное внедрение боковых зубов.

Ортодонтические аппараты изго­тавливает техник по гипсовым мо­делям челюстей пациента, предо­ставляемым врачом. Заказ зубному технику осуществляют на бланке наряда. В наряде указывают номер заказа, дату заполнения, дату изго­товления аппарата, дату примерки конструкции, фамилии пациента, врача и зубного техника. Затем не­обходимо заполнить в наряде кле­точки, т.е. обозначить те или иные элементы, которые нужно изгото­вить. В графе «Виды ортодонтиче­ских аппаратов» нужно указать, ка­кой аппарат необходимо изгото­вить. Перед началом изготовления ортодонтических аппаратов необхо­димо зафиксировать вид смыкания зубных рядов. Если модели склады­ваются без проблем, то фломасте­ром отмечают окклюзию в области первых моляров, клыков. Если нор­мальная окклюзия существенно из­менена, то гипсовые модели скла­дывают, применяя восковой шаб­лон. Предварительно пластинку воска разогревают над пламенем горелки, разогретый валик вводят в рот и укладывают на нижний зуб­ной ряд. После этого пациента про­сят сомкнуть зубные ряды в при­вычном положении нижней челю­сти (центральная окклюзия).

После затвердевания воск выво­дят изо рта, а затем гипсовые моде­ли складывают с помощью восково-

го окклюзионного шаблона. Если нужно изменить положение ниж­ней челюсти, а именно сместить ее влево, вправо, выдвинуть или, нао­борот, сместить назад, следует определить и зафиксировать конст­руктивный прикус. Ориентирами для его определения являются смы­кание первых моляров, клыков и резцов, а также направление сред­ней линии между резцами.

Так, например, для лечения дис-тальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным поло­жением нижней челюсти, необхо­димо стимулировать ее рост. Для этого изготавливают аппараты, по­зволяющие выдвинуть нижнюю че­люсть и удерживать ее в правиль­ном положении. Определяется ее новое конструктивное положение. На модели верхней челюсти техник изготавливает восковой шаблон с окклюзионными валиками в боко­вых участках зубного ряда. Задняя граница валика — середина корон­ки первого моляра. Это позволяет избежать ошибки при определении конструктивного прикуса, когда при смыкании воск выдавливается в позадимолярную область.

Окклюзионные валики размягча­ют разогретым шпателем, после чего восковой шаблон вводят в рот, прикладывают к верхней челюсти и удерживают пальцами левой руки со стороны преддверия рта. Врач просит пациента выдвинуть ниж­нюю челюсть и восковым шабло­ном фиксирует ее положение по от­ношению к верхней челюсти, ори­ентируясь на соотношение моляров по 1-му классу Энгля, а также на соотношение клыков, обращая вни­мание на совмещение средней ли­нии между резцами. После затвер­девания восковой шаблон выводят изо рта и с его помощью складыва­ют модели.

Конструктивный прикус можно определить также с помощью разо­гретого воскового окклюзионного валика (без изготовления зубным


<лк

S47

техником воскового шаблона), ко­торый врач вводит в полость рта, фиксирует на нижнем зубном ряду и просит пациента сомкнуть зуб­ные ряды в конструктивном при­кусе.

Конструктивный прикус целесо­образно определять при изготовле­нии следующих пластиночных ап­паратов:

• 
  пластинок на верхнюю или ниж­нюю челюсть с окклюзионными накладками на боковых участках;
  
• 
  пластинок на верхнюю челюсть с накусочной площадкой или на­клонной плоскостью;
  
• 
  пластинок на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью;
  
• 
  пластинок с заслонкой для языка.
  

Базис является местом фиксации всех элементов ортодонтического аппарата; опорной частью ортодон­тического аппарата и противодей­ствует силе активных элементов (винтов, пружин), воздействующих на перемещаемый зуб; опорной ча­стью при передаче нагрузки на про­тивоположный зубной ряд с помо­щью наклонной плоскости или на­кусочной площадки; ретенционным устройством после окончания ак­тивного ортодонтического лечения.

548

Активным элементом пластиноч­ного аппарата может быть ортодон-тический винт. Активация винта на полный оборот (360 °) позволяет провести расширение или удлине­ние зубного ряда или перемещение зуба до 1 мм. Левую и правую поло­вины пластинки перемещают от средней линии распила пластинки на 0,4—0,5 мм. Активация винта на /₄ оборота (90 °) позволяет расши­рить зубной ряд на 0,1 мм (см. рис. 13.32) на каждой стороне, полная его активация — на 6—8 мм.

Ортодонтический винт может быть использован при перемеще­нии зубов по сагиттали. Так, при небном положении верхних перед­них зубов применяют пластинку с секторальным распилом на верх­нюю челюсть. При этом создают место для аномально расположен­ных клыков (рис. 13.39).

В случае вестибулярного положе­ния клыка, причиной которого явилось мезиальное перемещение боковых зубов, можно изготовить ортодонтический аппарат для их дистального перемещения (рис. 13.40).

При двустороннем мезиальном перемещении боковой группы зу­бов изготавливают пластинку с дву­мя винтами и тремя секторальными распилами (рис. 13.41). В этом слу­чае жевательные зубы перемещают-

ся дистально, а передние — в губ­ном направлении.

Необходимо помнить, что поло­жение винта определяет направле­ние действия силы, а вид распила в пластинке — направление действия силы на определенную группу зубов. Число активаций винта и его оборо­тов определяют силу действия и рас­стояние, на которое перемещается