Вагон – цистернаның ақауы туралы № акт Бекетінде толтырылды □□□□□

арналған теміржол вагон-

цистерналарын пайдалану

кезіндегі қауіпсіздік талабына

10-қосымша

Вагон – цистернаның ақауы туралы

№_____акт

(атауы) (коды)

Жол _________________________________________________________ □□

(атауы) (коды)

Толтырылу мерзімі ______________сағат ____________ минөт

Вагон нөмірі □□□□□□□□

Меншік иесі _______________________________ □□

(мемлекет атауы) (коды)

Жасалған жылы (айы, жылы)________________ □□□□

Соңғы жоспарлы жөндеудің түрі мен мерзімі ______________□_______□____

Жөндеуді жүргізген ұйымның атауы ____________________________□□□□

(коды)

____________________ _______________________ __________________

(жиналған) (күрделі жөндеуден кейінгі) (жөндеу аралық)

Ақаудың себебі_______________________________________________________

(теміржол және маневр қозғалыстары нұсқаулықтарын, жүктерді

________________________________________________□______□_____________

арту мен бекітудің техникалық шарттарын және басқа да талаптарды өрескел бұзу)

Ақауы мына теміржолда білінді________________________________________

(теміржолдың, пойыздың, кірер теміржолдың №

____________________________________________________________________

және тағы басқалар)
Вагонды зақымдаған ұйым_____________________________________________

(ұйымның атауы, басшысының аты-жөні)

________________________________________________________________________________

Вагон ақауларының тізімі	Зақымдалған бөлшектердің саны	Зақымдалған бөлшектердің бағасы, теңге	Сомасы, теңге

Орнына келтірілген зақымдануының бағасы, теңге ________________________

Айыппұл сомасы, теңге ________________________________________________

Вагон зақымдануының жалпы сомасы, тенге ______________________________

Қосымша мәліметтер: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вагонға ____________________________________________________________

(жөндеудің қажетті түрі немесе тізімнен шығарып тастау)

(теміржол бөлімшесінің бастығы

тағайындаған жұмыскер)

____________________________________________________________________

(қызметі, аты-жөні, қолы)

Теміржол бөлімшесінің қауіпсіздік жөніндегі бас тексерушісі немесе теміржол бөлімшесінің вагон шаруашылығы жөніндегі тексерушісі (соқтығысқанда немесе теміржолдан тайғанда және рефрижераторлық жылжымалы құрамның зақымдалуы кезінде)

____________________________________________________________________

(қызметі, аты – жөні, қолы)

Вагондық депоның бастығы ____________________________________________

(аты – жөні, қолы)

____________________________________________________________________

_______________________