Выписка из амбулаторной карты №
ФИО
ФИО, 19… года рождения, проживающая по адресу: …, наблюдается в … с … года с диагнозом: бесплодие I, II …генеза.
Из анамнеза: Менструации с … лет, по … дней, через … дней, безболезненные (болезненные), умеренные (скудные, обильные), регулярные (нерегулярные с задержками до… мес). Половая жизнь с … лет. Состоит в … браке. Беременностей … (указать, в каком году и исход). Длительность бесплодия … лет. Проводилось лечение … (если проводилась гормонотерапия), попытки стимуляции овуляции (какими препаратами, сколько циклов).
Гинекологические заболевания: …
Оперативные вмешательства:
(сведения о чревосечениях, лапароскопиях, гистероскопиях с подробной выпиской из протоколов операций и указанием гистологического заключения)
Методы ВРТ: (сведения об искусственных инсеминациях, попытках ЭКО)
Из обследования:
Гормональный профиль – объем обследования может быть изменен согласно заключению эндокринолога - (дата, 2-4 день цикла): ФСГ … мМЕ/л (3-12 мМЕ/л); ЛГ … мМЕ/мл (1-20 мМЕ/л); пролактин … нг/мл (1,5-17 нг/мл), эстрадиол … (20,7-85,8) пг/мл, тестостерон … нг/мл (0,1-1,2 нг/мл), DHEA-S … мкг/мл (0,57-3,8 мкг/мл), 17-ОН-прогестерон … мкг/мл, кортизол … нмоль/л (150-660 нмоль/л), ТТГ … мкМЕ/мл (0,3-3,9), Т4 … пмоль/л (10-25), Т3 … нг/мл (0,8-1,8 нг/мл),
Прогестерон (дата, 20-22 день цикла) … нмоль/л (3-67 нмоль/л).
Инфекционный профиль (дата): Chlamydia trachomatis (-),Ureaplasma urealiticum (-), Mycoplasma genitalis (-),ЦМВ (-), вирус простого герпеса тип 1,2 (-).
Антигены вируса простого герпеса в крови (дата)
ИФА (дата): краснуха IgM (-), IgG (-).
Краниограмма – по показаниям- (дата):…..
Кольпоскопия (дата): …..
Онкоцитология (дата) №:……
УЗИ гениталий (дата, 5-7 день цикла): матка …х…х… мм, м-эхо … мм, эхоструктура миометрия ячеистая, левый яичник …х… мм с фолликулами … мм, правый …х… мм, с фолликулами … мм. Заключение:
УЗИ щитовидной железы (дата) по показаниям: Щитовидная железа расположена типично, форма обычная, размеры не увеличены, размер правой доли хх, левой хх мм, объем см3, соответствует полу и возрасту пациента. Контуры четкие, ровные. Эхогенность обычная. Эхоструктура однородная. Заключение: УЗ признаки …
УЗИ молочных желез женщинам до 35 лет, (дата): Железы представлены жировой и железистой тканью. Молочные протоки не расширены. Очаговых изменений нет. Регионарные лимфоузлы не изменены. Заключение: признаков патологии не выявлено.
Маммография – после 35 лет, а также при выявлении на УЗИ патологии в любом возрасте ( дата): ……
Онкомаркеры крови – по показаниям - (дата): СА-125 – … (норма 0- 21), СА 15-3 – … (норма 0-40).
Мазок на флору (дата): gn (-), soor (-), trich (-), ur – лейкоциты …, vag – лейкоциты …, cer – лейкоциты – …, эпителий много, микрофлора бациллярная.
МРС (-), ВИЧ (-), HBsAg (-), a-HCV (-) (дата):
Группа крови, резус …
Флюорограмма дата №…: заключение.
Общий анализ крови (…): гемоглобин … г/л, эритроциты …х1012, лейкоциты …х109, с/я …, моноциты …, лимфоциты …, эозинофилы …., СОЭ … мм/ч.
Общий анализ мочи (…): плотность …, белок (-), лейкоциты … в п/з, эпителий плоский …, соли (-), слизь (-).
Биохимический анализ крови (…): глюкоза … ммоль/л, мочевина … ммоль/л, креатинин … мкмоль/л, АсАТ … Е/л, АлАТ … Е/л; общий билирубин … мкмоль, холестерин … ммоль/л, общий белок … г/л.
Коагулограмма (…): ПО …, МНО …, ПТИ …, фибриноген … г/л, тромбиновое время … сек, АЧТВ … сек.
ЭКГ дата: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС.
Консультация эндокринолога (дата) – по показаниям -: заключение
Консультация терапевта (…): заключение
КУЗ ВО «ВОКПНД» дата: под наблюдением психиатра не состоит. На момент осмотра психических расстройств не выявлено.
БУЗ ВО «ВОНД» дата: на учете не состоит.
Генетик – у пациенток, имеющим в анамнезе, в том числе у родственников, случаев ВПР плода и хромосомных болезней (дата): заключение.
Обследование мужа:
МРС (-), ВИЧ (-), HBsAg (-), a-HCV (-) дата
Антигены вируса простого герпеса в крови (дата)
Группа крови, резус …
Флюорограмма (дата) №: заключение.
Инфекционный профиль (дата) ПЦР: Chlamydia trachomatis (-), Mycoplasma genit. (-), Ureaplasma urealiticum (-), ЦМВ (-), вирус простого герпеса тип 1,2 (-).
Микроскопическое исследование отделяемого половых органов (дата):
Спермограмма (дата): Объем … мл; ph …, лейкоциты …; агглютинация выраженная, концентрация сперматозоидов … млн/мл; живые сперматозоиды …%; мертвые сперматозоиды …%; активно подвижные сперматозоиды …%; слабопоступательное движение …%, нормальные формы …%.
Андролог (дата):
КУЗ ВО «ВОКПНД» дата: под наблюдением психиатра не состоит. На момент осмотра психических расстройств не выявлено.
БУЗ ВО «ВОНД» дата: на учете не состоит.
Диагноз: Бесплодие I, женское и мужское. Код МКБ N46, N97.
Выписка направляется для решения вопроса о возможности оказания ВМП за счет средств бюджета согласно Постановлению Правительства РФ от 28.11.14 №1273 «О программе госгарантий», раздел 2 «Акушерство и гинекология», код вида ВМП 02.00.5.010 «Экстракорпоральное оплодотворение при сочетанном бесплодии, обусловленном и женским и мужским факторами, а также при бесплодии неясного генеза».
Руководитель медицинской организации
Заведующий отделением
Лечащий врач
Достарыңызбен бөлісу: |