СОСТОЯНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Каково текущее ведение при снижении минеральной плотности костей?

Каковы лучшие методы терапии артропатии у пациентов с CF?

Примерно 25% взрослых пациентов имеют остеохондроз, который является фактором повышенного риска для развития вертебральных и невертебральных переломов, особенно у пациентов, которым была проведена трансплантация органов. Целью мониторинга и лечения является снижение заболеваемости в отношении переломов. Плотность костной ткани повышается в период полового созревания, что обусловлено влиянием половых гормонов, достигает своего пика в раннем взрослом периоде, после чего начинает снижаться. Таким образом, является целесообразным у детей и подростков с муковисцидозом достичь максимально лучшей/возможного развития плотности костной ткани, чтобы избежать проблем/минимизировать риск позднее во взрослом возрасте.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) является широко распространенным методом оценки плотности костной ткани у детей и подростков, которая оценивается в области позвоночного столба и проксимального отдела бедренной кости. Минеральная плотность костной ткани рассчитывается исходя из содержания минералов в костной ткани, согласно данным ДЭРА и измерений плотности в двух участках костной ткани во время сканирования. Показатели в костях большого размера будут увеличены, что может не соответствовать реальным значениям, поскольку единица измерения луча, проходящего через кость, также увеличена. Данный факт затрудняет оценку плотности костной ткани у растущих детей. С целью устранения данной проблемы был введен корректирующий фактор – условная плотность костной ткани. Полученные в ходе сканирования показатели плотности будут сравниваться с нормальными показателями, которые были измерены у здоровых детей (Z-показатель). Интерпретация Z-показателя может быть затруднена у низкорослых детей (при сравнении с детьми, у которых размеры костей достигают больших размеров) и пациентов с задержкой полового созревания (при сравнении с детьми, у которых половое созревание наступило в срок). Тенденция, заключающаяся в проведении повторных снимков, является более эффективной, чем сравнение с нормальными показателями.

• 
  Стероиды. Частые курсы лечения стероидами (перорально или внутривенно), ингаляции высокими дозами глюкокортикостероидов
  
• 
  Витамин D и кальций необходимы для роста костей. Каждый пациент, страдающий муковисцидозом (включая пациентов с недостаточностью поджелудочной железы), должны получать терапию витамином D (см. далее рекомендации по лечению дефицита витамина D). Необходимо употребление в пищу продуктов, богатых витамином D, или заместительная терапия с помощью таблетированных препаратов.
  
• 
  Питание, наряду с кальцием и витаминами, также влияет на рост костной ткани.
  
• 
  Витамин К – жирорастворимый витамин, играющий важную роль в метаболизме остеокальцина и других белков костной ткани. У пациентов с муковисцидозом может отмечаться пониженный уровень витамина К, включая пациентов с недостаточностью поджелудочной железы. Содержание витамина К в мультивитаминных препаратах минимально, поэтому мы рекомендуем применение водорастворимого витамина К (менадиол) в дозировке 10 мг/день, перорально. Может назначаться всем детям старше 6 лет (при необходимости препарат может быть растворен в воде). Также всем новорожденным детям (включая детям с выявленной недостаточностью поджелудочной железы) мы назначаем препарат Аквадек, содержащий витамин К в небольших количествах.
  
• 
  Инфекционные заболевания – хроническое воспаление может препятствовать формированию костной ткани
  
• 
  Эндокринные нарушения – половые гормоны играют ключевую роль в формировании плотности костной ткани во время полового созревания, а у взрослых людей они необходимы для профилактики остеопороза
  
• 
  Физическая активность – упражнения, в особенности дозированная нагрузка необходима для нормального роста костной ткани. У детей, которые недостаточно двигаются, отмечается пониженная плотность костной ткани.
  
• 
  Трансмембранный регулятор муковисцидоза (TCFR) – экспрессируется в костной ткани и в случае мутаций на фоне муковисцидоза может отмечаться сниженная плотность костной ткани
  

Денситометрия (сканы ДЭРА поясничного отдела и бедренной кости) проводится всем пациентам, которые достигли 8 лет, каждые 2 года в ходе обследования. На рентгенограммах грудной клетки стоит обращать внимание на признаки повреждений или наличия сдавливающих переломов.

Повторное сканирование через 12 месяцев при следующих условиях:

• 
  Z-показатель ≤ - 2.0
  
• 
  Наличие у ребенка в анамнезе переломов, которые возникали на фоне отсутствия серьезных травм
  
• 
  Пациенты, относящиеся к группе высокого риска в отношении остеопороза (лечение высокими дозами стероидов, пониженное питание, длительное отсутствие двигательной активности)
  

Щорічно ми перевіряємо рівень 25 гідроксі-вітаміну D. Рівень нижче взимку та навесні через те, що більшість вітаміну надходить із сонячним світлом. Низький рівень вітаміну D дуже розповсюджене явище у більшості населення (неякісне харчування, пігментована шкіра та одяг є факторами ризику). Для оптимізації здоров’я кісток, необхідно контролювати рівень 25 гідроксі-вітаміну D у сироватці крові більше 75 нмоль/л.

Оптимальні рівні вітаміну D > 75 нмоль/л

Достатній рівень вітаміну D 50-75 нмоль/л

Низький рівень вітаміну D 25-50 нмоль/л

Дефіцит вітаміну D < 25 нмоль/л

Для більшості населення задля попередження дефіциту щоденна доза вітаміну D становить 400 МО. Вона може міститись у капсулах вітамінного комплексу А та D (5000 МО вітаміну А та 400 МО вітаміну D). Більшість звичайних мультивітамінних препаратів містить 400 МО вітаміну D.

10 мкг колекальциферолу еквівалентно 400 одиницям.

Усім оглянутим новонародженим дітям (з або без недостатності підшлункової залози) призначають прийом препарату Аквадекс (Aquadeks), що містить вітамін D.

Призначте колекальциферол перорально на протязі 3 місяців:

• 
  Немовлята від 1 до 6 місяців: 3000 одиниць на день
  
• 
  Діти від 6 місяців до 12 років: 6000 одиниць на день
  
• 
  Діти старше 12 років та дорослі: 6000 – 10000 одиниць на день
  

• 
  Розчину колекальциферолу 3000 одиниць/мл. 10 мкг колекальциферолу еквівалентно 400 одиницям.
  
• 
  Або колекальциферол 20,000 одиниць у капсулах три рази на неділю – Понеділок, Середа, Пятниця;
  
• 
  Або колекальциферол 50,000 одиниць у капсулах один раз на тиждень.
  

• 
  Діти 6 місяців – 12 років: одинарна доза колекальциферолу внутрішньом’язово 150,000 одиниць
  
• 
  Старше 12 років: одинарна доза колекальциферолу внутрішньом’язово 300,000 одиниць
  

Не збільшуйте дозу вітаміну А та D у капсулах через ризик інтоксикації вітаміном А. Комбінованими препаратами кальцію та вітаміну D не лікують дефіцит вітаміну D. Не лікуйте дефіцит вітаміну D альфакальцидолом.

• 
  БАД, содержащие витамин D и лечение дефицита витамина D
  
• 
  Наблюдение и лечение задержки полового созревания
  
• 
  Оценка уровня половых гормонов у взрослых
  
• 
  Мотивация пациента к упражнениям на весовую нагрузку
  

Принимая во внимание следующие факторы: Z-показатель ≤ -2.0, если на повторных сканах выявляются пониженные показатели плотности костной ткани, если у ребенка имелись переломы, не связанные с серьезной травмой, рекомендуется детальное исследование костной системы или направление пациента к специалисту.

• 
  Задержка полового созревания и гипогонадизм. Терапия половыми гормонами должна рассматриваться у подростков с пониженной плотностью костной ткани на фоне задержки полового созревания, а также следует удостовериться, достиг ли у пациентов после завершения полового созревания уровень половых гормонов взрослых значений
  
• 
  Клинические факторы. Cахарный диабет, развившийся на фоне муковисцидоза, сниженная функция легких (ОФВ1 < 50% от должных величин), питание, иммобилизация
  
• 
  Статус пациента в отношении содержания витамина D и кальция
  

Бисфосфонаты снижают вероятность ремоделирования костной ткани и повышают плотность костной ткани. Они могут применяться внутривенно (памидронат, обычно 3 инфузии в месяц) или перорально (существует ряд препаратов, однако имеются особые меры предосторожности по приему таблеток); жидкие лекарственные формы отсутствуют. Было доказано, что прием бисфосфонатов при определенных условиях снижает риск развития переломов, однако исследования с участием пациентов с муковисцидозом не подтвердили этого.

Лікування бісфосфонатами у дітей та підлітків повинно розглядатися за присутності наступних критеріїв:

• 
  Після того як інші питання (див. вище) були розглянуті.
  
• 
  Z-показник мінеральної щільності кісткової тканини -2,0 або більше загалом у тілі або у поперековому відділі хребта.
  
• 
  Випадки мало травматичного перелому кінцівок або хребця.
  

• 
  Остеонекроз щелепи; у групі великого ризику пацієнти із низькою гігієною рота.
  
• 
  Збільшений ризик атипових переломів стегнової кістки.
  
• 
  У дослідженнях над тваринами бісфосфонати тератогенні та протипоказані під час вагітності. До того ж, є теоретичний ризик, що ембріон може піддаватися впливу речовини, якщо деякий час до вагітності мати приймала препарат, адже він зв’язується із кістками та виводиться лише через тривалий період часу.