Қарағанды 2009 Әож 616. 1\. 9 Кбж 54. 1 я7 а 36. Рецензеттер: Нурсултанова. С. Д

Жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) – коронар тамырларының зақымдануынан миокардқа қан жеткізілуінің азаюы. Жүрек ишемиялық ауруларының негізі - коронар тамырларының қамтама ету дәрісімен жүрек бұлшық етінің жұмысы сәйкес келмеуі.

Жүректің ишемиялық ауруының негізгі себебтері коронар тамырларының атеросклерозы болып табылады. Кейбір жағдайларда ЖИА – ның дамуына бейімдейтін ішкі және сыртқы мәнбірлер болады. Қауып мәнбірлердің негізгілері: холестерин деңгейінің жоғарлауы, артериялды гипертония, темекі шегу, қант сусамыры, семіздік, дене қимылының азаюы және жүйкелік күйзелістер. Әсіресе, қауіптісі осылардың қосарлана кездесуі. Мысалы, қауіп мәнбірлерінің 3 – 4 түрі қатар болса ЖИА – ның пайда болу қауіпі бірнеше рет өседі. Миокардтың оттегіне қажеттілігі оны коронар тамырларымен жеткізілу көлемінен артық болған жағдайда миокардта ишемия (қан азаю) пайда болады. Миокардтың оттегіне қажеттілігі жүрек жұмысының жиілігімен, миокардтың жиырылу қабілетімен, жүректің көлемімен және артериялық қысымының мөлшерімен анықталынады. Осылардың біреу жоғарыласа миокардтың оттегін қажет етуі артады. Қалыпты жағдайда коронар тамырлардың дилятациялық қоры жеткілікті болады. Оттегінің жеткізілуі мен әсерін тигізетін мәнбірлер әртүрлі.

1. 
   коронар тамырларының зақымдануы салдарынан олардың қан айналымын ұлғайта алмайтындығы оттегінің миокардтағы жеткіліксіздігіне әкеледі.
   
2. 
   коронар тамырлары зақымданбаған аурулардағы ишемияның механизмі – тамырлардың түйілуіне байланысты.
   
3. 
   ауруларда жиі кездесетін коронар тамырларының атеросклерозбен зақымдануымен олардың түйілуі, себебі атеросклероз бұл жағдайды үдетеді, сондықтан ишемия механизмі аралас, яғни миокардтың оттегіне қажеттілігінің артуымен қатар коронар тамырларында қан ағуының бәсендеуі қабаттасады.
   

7 сурет Жүрек қыспасында ауырсынудың әсер ететін жерлері:

а - Захарьин – Гед аймақтары; б- аурудың таралатын жүйке жолдары;

ЖИА-ның басты және жиі кездесетін белгілерінің бірі жүрек қыспасы. Оның күш түскендегі нақтылы ұстамасы төс сүйек астының қысып немесе басып ауруымен сипатталынып, сол қолға, иыққа және жауырынға таралады (Захарьин – Гед аймақтары). Ауырсыну сезімі денеге күш түскенде пайда болып(күш түсуден болатын жүрек қыспасы), дамыл кезінде немесе нитроглицерин қолданғаннан кейін басылады (басқа жүрек ишемиялық аурулардан айырмашылығы). Кейде жүрек қыспасының ұстамасы ауырлық, қысылу, кернеу, ашығандық және тұншыққан сезіммен білінеді. Кейбір аурулар сезімдерін айтқанда алақанын немесе жұдырығын төс сүйекке қойып отырып (қысуын, басуын немесе кернеуін) сипаттайды. Ұстама кезінде науқас өлім сезімін сезінеді. Төсекте қимылсыз отырып қалады. Ұстаманың ұзақтығы 1минуттен 15 - 20 минутке дейін, бірақ ол науқастың төзімділігіне байланысты. Ұстама кезінде науқастың гемодинамикасы аса өзгермейді, тамыр соғуы жиелеп, қан қысымы сәл көтерілуі мүмкін. Терісі бозарады. Егер күш түсу тезірек тоқталып, науқас нитроглицерин қолданса ұстама қысқа уақыт ішінде және бәсең түрде болып, ал күш түсу тоқталмаса ауырғаны күшейеді. Сонымен күш түскендегі жүрек қыспасының басты белгісі кеуде қуысында қолайсыздық сезімі болып, дамылдау кезінде басылуы. Қобалжуда жүрек жұмысы жиілеп, қан қысымы жоғарылағандықтан миокардтың оттегін қажет етуі артады, сондықтан бұл мәнбір де жүрек қыспасы ұстамасының бір белгісі пайда болуына әсерін тигізеді. Күш түскендегі ЖҚ – ның бір белгісі науқастың отырған немесе тоқтап тұрған қалыптарында тезірек басылуы, ал жатқан жағдайда жүрекке венозды қанның көбірек келуіне байланысты.

Сол қарыншаның көлемі үлкейіп, миокардтың оттегіні қажет етуі артады. Үдемелі ЖҚ ұстамасы аз мөлшердегі күш түскен кезде байқалынады. Көптеген ауруларда ұстаманың төсекте жатқан кезінде болуына жүрекке венозды қанның көп келіп, миокардтың оттегін пайдалануының өсуі себеп болады. Бұл аурулардағы ұстамалар ұзақ мерзімді болуы мүмкін және жиі жүрек жұмысының ырғақсыздығы байқалынады. Кейбір ауруларда денеге күш түскенде коронар тамырларының түйілуі мүмкін, бірақ ангиоспастикалы ЖҚ – да түсетін күшке сәйкес шыдамдылық (төзімділік, толеранттығы) жоғары болады. Осыған байланысты жеке ЖҚ – ның ерекше түрі бөлінген ангиоспастикалы қыспаның қалыпты варианты ретінде.

Дерт анықтамасы. ЖИА, жүрек қыспасы болған науқастарға электрокардиографиялық тексеріс жүргізіледі. ЭКГ-ның көрсеткіштерінде “SТ” және “Т” тісшелерінің тұрақсыз өзгерістерін байқауға болады. ЭКГ-ні қайталап қадағалау керек.

Жүрек қыспасының жасырынды түрінде ағзаға арнаулы мөлшерде күш түсіріп (велоэргометрия), ЭКГ-нің көрсеткіштерін тұжырымдайды. ЭКГ тексерісін науқасты тыныштатып барып жүргізеді.

8 сурет. Жүрек қыспасындағы ЭКГ өзгерістері:

А – қалыпты жағдайдағы ЭКГ: ST- сегменті өзгермеген.

Б – жүрек қыспасының ұстама кезіндегі ЭКГ: ST- сегменті төмендеген.

Алғашқы алдын алудың маңыздылығы аталған ауруға әкелетін мәнбірлерге бағытталған: күнделікті реттелген күн тәртібін сақтау, уақытысында тынығып жеткілікті түрде ұйықтау, шылым шегуге тыйым салу, тағамдағы тұздың мөлшерін тәулігіне 4,5 гр дейін шектеу маңызды шаралар болып табылады.Науқастар тұрғын мекеніндегі емханада диспансерлік тіркеуге алынады. Пациенттер функционалдық жағдайына байланысты диспансерлік нұсқау бойынша қаралады. Қажет болған жағдайларда кардиолог, окулист тексереді.

Миокард инфарктісімен ауырғандардың 97– 98 % - те жүрек тамырларының атеросклерозы табылады. Соның салдарынан жүрек тамырларының біртіндеп бітелуі, жүрек қан айналымын нашарлатып, миокардтың бір бөлігінің ишемиясына, кейінірек өлі еттенуіне әкеліп соқтырады. Кейбір жағдайларда жүрек артерияларының атеросклерозды тарылуына олардың тромбозы немесе түйілуі қосылуы мүмкін. Кейде жүрек артериялары өзгермеген жағдайда да миокардтағы некроз олардың түйілуі салдарынан болады. Кейде жоғарыда аталған барлық мәнбірлердің қабаттасуы байқалады. Миокард некрозы кезіңде пайда болған тотықпаған зат алмасу қалдықтары жүйке талшықтарын тітіркендіріп, жүректің өте қатты ауырсынуына әкеліп соқтырады.

Миокард инфарктісінің клиникасы өлі еттенудің көлеміне байланысты сипатталады. Трансмуральды инфаркте ауырсыну өте қатты; кардиогенді шок, жүрек ырғағының бұзылыстары, жүрек жеткіліксіздігі жиі кездеседі. Инфаркттің ауыр кезеңінде лейкоцитоз айқын білінеді. Әдетте лейкоцитоз ұзақтығы 3 – 5 тәулік. Лейкоцитоз төмендеген сайын, ЭТЖ жоғарылайды. Ол жоғары деңгейіне екі аптада жетіп, 1 – 1,5 ай сақталады. Бірақ лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылауы миокард инфарктімен ауырғандардың бәрінде кездесе бермейді. Қазіргі уақытта одан маңыздырақ әдіс қан сары су ферменттерінің белсенділігін анықтау қолданылады. Әдетті түрде АЛАТ, АСАТ көрсеткіштері көбейеді. Электрокардиография миокард инфарктісі дерт анықтамасының негізгі әдісі болып табылады. Оның көмегімен инфарктің орналасқан жерін, тереңдігін, көлемін, кезеңін анықтауға болады. Миокард инфарктісінің кезеңін SТ сегменті арқылы анықтайды: SТ сегменттінің көтерілуі сырқаттың жедел кезеңіне, ал төмен түсіп кетуі жеделдеу кезеңіне тән. Миокард инфарктісін электрокардиограммасында ажырату қиынға түскен жағдайда векторкардиограмманың маңызы зор.

Миокард инфарктісінің ағымында кездесетін асқынулар көбіне алғашқы 7 – 10 күнде пайда болады. Олардың ең қауіптісі кардиогенді шок, өкпе ісінуі, жүректің аневризмасы және жүрек жұмысының ырғақтығының бұзылуы.

Кардиогенді шок негізіңде сол қарыншаның жиырылғыштық қызметінің бұзылуы жатады. Жүректің минуттық көлемі азаяды, қан қысымы төмендейді. Бұның салдарынан қан айналымы нашарлап, ағзалармен тіндердің гипоксиясына себепкер болады, шок дамиды. Шоктың негізгі белгілері: шеткергі белгілерге жатады – терінің бозаруы, көгеру, жабысқақ суық тер, аяқ – қолдың мұздауы, әлсіреу; басты белгілеріне – қан қысымының күрт төмендеуі, тамыр соғуының әлсізденіп, білінбеуі жатады. Сонымен қатар кардиогенді шоктың көпшілігінде ауырсыну синдромы және бүйрек жеткілісіздігі салдарынан олигурия, азотемия байқалуы мүмкін.

Өкпе ісінуі. Миокард инфарктісінің жедел кезеңінде кездесетін асқыну. Жүрек бұлшық етінің әлсізденуінен қан айналымы бұзылып, өкпе капиллярларында қан тоқырап, сары судың альвеоларда іркілуі, сол қарыншаның жиырылу қабілетінің күрт төмендеп, оң қарыншаның бұл қызметінің өзгермеуіне байланысты. Көгеру, өкпеде әртүрлі көпіршікті ылғалды сырыл пайда болып, науқастың тынысы тарылып, жиі – жиі бұрқылдата дем алады. Ауызынан қызғылт көбікті көпіршік ағады. Бұл жағдайды жүрек демікпесі деп атайды.

9 сурет. Миокард инфарктісінде ЭКГ- дегі өзгерістер

А - ишемиялық (гипоксия ) кезең: ST- сегменті күрт көтерілген;

Б - өткір кезең: Q - тісі кең және терең;

В - жеделдеу кезең: Т- тісінің қалыпсыз және терең байқалуы

Г – қатаю кезең: паталогиялық Q - тісі сақталынған, Т- тісі кішірейген

Жүрек ырғағының бұзылуы. Миокард инфарктісінде жиі кездесетін асқыну болып табылады. Ол көбнесе миокард инфарктісінің алғашқы сағаттарында кездеседі. Бұлардың ең қауіптілері қарыншалық экстрасистолалар және қарыншалық ұстамалы (пароксизмді) тахикардия.

Миокард инфарктісінің ең қауіпті асқынуы – жүрек бүлшық етінің жарылуы. Жүректен атқылаған қан перикард қуысын толтырып, науқас жүрек тампонадасынан қайтыс болады.

Миокард инфарктісінен кейінгі синдром. (Дресслер синдромы). Бұл синдром перикардит, плеврит, пневмонит үштігімен сипатталынады. Науқастың дене қызуы көтеріліп, жүрек маңайы ауырсынып, дем алуы қиындайды. Перикардтың қабынуынан үйкеліс шуылы пайда болады. Осы белгілерге қосымша полиартрит, иық периартриті қосылуы мүмкін.

Біріншіден науқасқа жедел көмек көрсету, оның құрамына жандандыру шараларын өткізу, ауырсыну синдромын басу, өмірге қауіпті жүрек ырғағының бұзылыстарын тоқтату және науқасты дұрыс тасымалдау, тез ауруханаға жеткізу болып табылады.

Науқасты ауруханаға жеткізгенше дейінгі көрсетілетін көмекке жатады: толық физикалық, психикалық тыныштықты сақтау, науқас қимыл қозғалыс жағдайында болмауы тиіс. Тіл астына жедел 1 – 2 таблетка нитроглицеринді салу. Науқасты жансыздандыру маңызды болып табылады. Арнайы жабдықталған жедел көмек топтары азот тотығы мен оттегі қоспасы мен наркоз беріп жүрек ауырсынуын басуға болады. Осы мақсатты ұстана отырып көк тамырға немесе бұлшық етке Кушелев қоспасын, баралгин немесе наркотит дәрілерін қолданаған қажет. Қан қысымы төмендеп кетсе, мезатон 1% - 1мл немесе 0,5 – 0,1% адреналин ерітіндісін 0,5% глюкоза ерітіндісімен араластырып көк тамырға жібереді. Жүрек жеткіліксіздігі пайда болған жағдайда гемодинамиканың көрсеткіштеріне сүйене отырып, жүрек гликозидтерін қолданған абзал. Гипоксия жағдайында алмастыру мақсатымен оттегін қолданады. Қажетті жағдайда жандандыру шараларын өткізу керек ( жабық жүрек массажы және жасанды дем алдыру).

Миокард инфарктісінде науқастарды кардиология бөлімшесіне жатқызып емдейді. Науқастарды ауруханаға зембілмен тасымалдау керек. Жолда науқастың жағдайын бақылап, қадағалап отыру керек. Қан қысымын өлшеп, тамыр соғуын анықтап, демін санап, аузындағы сілекейін сүртіп отыру керек. Оттегін береді. Ауруханада науқастың жалпы жағдайына байланысты реанимация бөлімшесіне жатқызылады. Емдәмнің бұл аурудағы маңыздылығы тұзбен сұйықтықтың мөлшерін шектеу, жүрекке күш түспеуіне кепілдік туғызады. Қатаң төсек тәртібінде сақтауды естен шығармау керек. Емнің негізі - ол нитрат дәрілерін үздіксіз қолдану болып табылады. Сонымен қатар ауырсынуды басу мақсатымен жансыздандыру дәрілерін тағайындау (наркотиктер, Кушелев қоспасы, наркотикалық емес аналгетиктер) керек. Миокард инфарктісінің бірінші сағатынан бастап, қанның ұюына қарсы алғашқы үш – төрт күнінде гепарин ерітіндісін қолданады, содан соң гепариннен фибринолизинге ауысады. Жүректің ырғағының бұзылуын алдын алу ретінде калий дәрілерін қолданады (лидокаин, панангин, калий хлорид ерітінділері). Сонымен қоса симптомдық ем жүргізіледі. Миокард инфарктісі ұзақ мерзімді емді қажет етеді.

Атеросклероздың біріншілік алдын алуы артериалды гипертензияда, қант сусамырында, семіздікте жүргізіледі. Көпмәнбірлі алдын алудың мақсаты тұрғындарға келесі медициналық ақпаратты қарастыру:

1. 
   жағымсыз қылықтардан арылу: шылым шегу, ішімдік ішу, аз қимылдау;
   
2. 
   мамандығына, дене салмағына, жынысына байланысты рациональды тамақтануды қатаң ұстау;
   
3. 
   әр адам өзінің артериальды қан қысым көрсеткішін білу керек, егер ол жоғары болса, дәрігердің бақылауымен оны қалпына келтіріп отыру керек;
   
4. 
   жанұясында қант сусамыры, семіздік бар адамдар міндетті түрде тексеріліп отыру керек, тек сонда ғана ерте кезде аурулардың жасырынды түрлерін айқындауға болады, яғни ерте кезде ем қағидаларын қолдануға болады;
   
5. 
   үнемі мақсатқа қол жеткізуге ұмтылатын, қатты толқуда жүретіндерге міндеті мен мамандығын дұрыс ойланып таңдау керек;
   
6. 
   жұмыстан бос уақытты тиімді пайдаланып, ішкі толқуды шығарып үйреніп, өзін дұрыс түнгі ұйқымен қамтамасыз ету.