Қарағанды 2009 Әож 616. 1\. 9 Кбж 54. 1 я7 а 36. Рецензеттер: Нурсултанова. С. Д



жүктеу 3.21 Mb.
бет1/17
Дата09.06.2016
өлшемі3.21 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ

МЕДИЦИНАЛЫҚ КОЛЛЕДЖ

Н.З. Мейрембаева , Г.Ж.Ахметова
ІШКІ АҒЗА АУРУЛАР ПРОПЕДЕВТИКАСЫ

ОҚУ ӘДІСТЕМЕЛІК ҚҰРАЛ

Қарағанды 2009

ӘОЖ 616.1\.9

КБЖ 54.1 я7

А 36.

Рецензеттер:

Нурсултанова.С.Д. – Қарағанды Мемлекеттік Медицина

Академиясының м.ғ.к доценті



Кенжетаева Т.А- Қарағанды Мемлекеттік Медицина

Академиясының м.ғ.к доценті

.Байболина. А.Т. – Қарағанды медициналық колледжінің Мейірбике ісі негіздері және Ішкі аурулар пропедевтикасының аға оқытушысы.
А 36 Мейрембаева.Н.З, Ахметова.Г.Ж. Ішкі ағза аурулар пропедевтикасы. Оқу әдістемелік құрал –Қарағанды.-2009ж.-

196 б.


Оқу әдістемелік құралға сипаттама; бұл оқу әдістемелік құрал-Қазақстан Республикасы Денсаулық Министрлігі Департаменті тағайындаған типтік жұмыс бағдарламасына сәйкестендіріп жасаған Қарағанды Мемлекеттік Медицина Академиясындағы медициналық колледждің жұмыс бағдарламасына сай «Ішкі ағза аурулар пропедевтикасы» мамандығы оқушыларына теориялық өзіндік сабаққа дайындалуға арналған.

Қарағанды Мемлекеттік Медицина Академиясының медициналық колледжіне арналған оқу әдістемелік құрал Оқу әдістемелік кеңесінің отырысында қаралды және мақұлданды. Хаттама. № 5 22.04.2009ж

Оқу әдістемелік құрал баспаға ғылыми кеңесімен бекітілді және ұсынылды. Хаттама № 5 28.05.2009 ж


© Н.З. Мейрембаева, Г.Ж. Ахметова,. 2009

Жалпы медициналық білім ішіндегі ішкіқұрылыс ауруларыныңмаңызы

Ішкі аурулар пропедевтикасы клиникасының мақсаты. Ауру тарихы схемасы (үлгісі). Науқастарды сұрасыру, жалпы қарау.
Ішкі ағза аурулары клиникалық медицинаның негізгі бөлігі болып саналады. Ол ішкі аурулардың этиологиясын, патогенезі мен клиникалық белгілерін зерттей отырып, науқастың түрін танып анықтау, емдеу және алдын алу шараларын қарастырады, жеке аурулардың пайда болу себептерін анықтайды. Жалпы айтқанда, ішкі аурулар туралы ғылымның медициналық практикадағы орны орасан зор. "Дені сау" және "ауру" дегеніміз не? Дені сау және ауру болу -бұл адамнын коршаған ортадағы тірішлігінің екі жақты көрінісі. Оған физикалық және әлеуметгік жағдайлар тікелей әсер етеді.

Дені сау адамның сипаттамалары: 1) организмнің анатомиялық және физиологиялық тұтастығы; 2) организмнің коршаған ортаның өзгерістеріне оңай бейімделуі; 3) жақсы көңіл-күйде болуы.



Ауру дегеніміз – ол ағзаның зақымдануға қарсы беретін қатысты серпілісі. Ауру тек бір жеке мүшені ғана зақымдамайды, ол тұтас адамға әсер етеді. Аурулардың пайда болуына әкеліп соғатын мәнбірлерді аурудың этиологиясы деп атайды. Олар экзогенді және эндогенді деп екі топқа бөлінеді. Экзогенді түрлері: механикалық, физикалық және жұқпалы мәнбірлер. Механикалық зақымдануға тамырлардың жарақаттанып қансырауға әкеліп соғуы, кеуде қуысының жарақаттанып дем алу дәрісінің бұзылуы, ауырсынуда дамитын шок т.б. жатады. Физикалық мәнбірлер: жоғары немесе төменгі температура, электр тоғы, күн сәулесінің әсері, рентген сәулесі. Химиялық мәнбірлер: тұрмыста немесе кәсіби жұмыс барысында қолданатын әртүрлі химиялық заттардың теріге, ағзаға патологиялық әсер етуі. Жұқпалық мәнбірлер: организмге сырттан келіп түскен бактериялар, вирустар, саңырауқұлақтар бір талай ішкі аурулардың себебі болып табылады. Дұрыс тамақтанбауда ауруларға әкеліп соғуы мүмкін. Бұл жағдайда зат алмасу дәрісі бұзылып семіздік немесе ашығу дамиды. Эндогенді – ішкі этиологиялық мәнбірлер. Кейбір ішкі ағзалардың бұзылуы нәтижесінде болатын улану жағдайларды этиологиялық агенттер ретінде қарауға болады. Витаминдердің жетіспеушілігі де бір қатар ауруларға әкеліп соғуы мүмкін. Ішкі сөлденіс бездер қызметінің бұзылуы аурулардың дамуына себепті болуы ықтимал. Мысалы, ұйқы безі қызметінің бұзылуы қант сусамырының дамуына әсер етеді. Орталық және шеткі жүйке жүйесінің функционалдық және органикалық бұзылуы этиологиялық мәнбірлер рөлін атқаруы мүмкін. Тамырлардың қызметінің және органикалық өзгеруі нәтижесінде қан айналымының бұзылуы көптеген ішкі ағзалар ауруларының себебі болуы мүмкін. Мысалы, жүрек тамырларының өзгеруінен жүрек бұлшық етіндегі зат алмасу дәрісі бұзылып жүрек ауруларының дамуына бейімділік туғызады. Бір қатар ішкі ауруларында нейро-гуморальдық механизмдер арқылы жүзеге асады. Ағзадағы аллергиялық аурулардың дамуына себепші көптеген аллергендер болып келеді. Аллергиялық серпілістердің жылдам және баяу қарқынды дамитын түрлері болады. Жылдам аллергиялық серпіліс аллерген әсер еткеннен соң 15-20 минуттан кейін дамиды. Ал баяу аллергиялық серпілістер аллергеннің әсерінен бірнеше сағат, тәулік өткен соң дами бастайды. Әр аурудың биологиялық даму механизмін патогенез деп атайды. Мысалы, өкпе қабынуында патогенді жұқпаның әсерінен өкпе ұлпасы зақымданып, өкпе альвеоларына сары судың жиналуы. Сөйтіп дем алу дәрісі бұзылады.

Ауру ағымын төрт кезеңге бөлуге болады: жасырынды, латентті кезең (аурудың белгілері болмайды); бастапқы кезең; аурудың негізгі айқындалу кезеңі; аурудың соңғы кезеңі. Жалпы адам ағзасындағы сырқат ағымдары жедел (жіті) және созылмалы түрде болып өтеді. Аурудың ағымында ремиссия (науқас жағдайының уақытша оңалуы) және рецидив (аурудың қайталануы) білінеді. Кейбір ауруларда асқынулар дамиды. Әр ауру симптомдармен сипатталады

Симптом – аурудың негізгі клиникалық белгісі, ауру әйгіленісі. Мысалы, лоқсу, құсу асқазан ауруларында, жөтел – тыныс алу мүшелерінің ауруларында кездеседі. Симптомдар субъективтік және объективтік түрге бөлінеді. Субъективтік деп науқастың өзінің сезген сезім шағымдарын айтады, ал объективтік деп дәрігердің науқасты қарағанда анықтаған белгілерін айтады (мысалы, жүрек, бауыр көлемінің үлкеюі, қан қысымының, дене қызуының көтерілуі т.б.) Синдром деп әр патологиялық жағдайға сәйкес келетін бірнеше симптомның жиынын айтады. Мысалы, уыттану синдромына әлсіздену, дене қызуының көтерілуі, бас ауруы, бас айналуы, тамаққа тәбетінің тартпауы жатады. Аурудың нәтижесі жазылу, созылмалы түріне ауысу, мүгедектікке ұшырау немесе өлімге ұшырау. Ағзаның функционалдық жағдайына байланысты мүгедектік 3 топқа бөлінеді. І топ – науқас функционалдық қабілетінен толығымен айырылады. Науқас өзін-өзі күте алмайды. ІІ топ – науқас функционалдық қабілетінен жартылай айырылады, бірақ өзін-өзі күте алып, өздеріне сәйкес тұрмыс істей алады. ІІІ топ - науқас жұмыс жағдайын толығымен істей алмайды, жеңіл жұмыс жасауға рұқсат беріледі. Дерт анықтамасын сырқатқа диагноз қою үшін қолданады (қандай ауру екенін анықтау үшін).

Диагноз – аурудың анықтамасы, оны медицина терминологиясымен жазу. Диагноз болжамды, нақтылы(дифференциалды), қорытынды болады. Болжамды диагнозды науқастың шағымдарына, субъективтік, объективтік тексеру мәліметтеріне сүйеніп қояды. Дифференциалды – көп аурулардың белгілері бір біріне ұқсас келеді, сондықтан қосымша тексерістерді жүргізіп, клиникалық белгілерін салыстырып, қай ауруға тән екендігін анықтап сырқат түрін бір - бірінен ажыратады. Қорытынды диагнозды субъективтік, объективтік және қосымша тексеру нәтижелер көрсеткіші бойынша қояды. Егер науқаста бір неше ауру болса, онда ең басты және қосалқы диагноз қойылады. Диагноз қойылған соң науқасқа емханада немесе ауруханада арнаулы ем жүргізіледі. Консервативтік ем: дәрі – дәрмектермен емдеу; симптомдық ем – белгілі симптомға ғана жүргізілетін ем; алдын –алу емі. Сырқатты емдеудегі алдын алу шараларының үш түрі болады. Алғашқы (бірінші) алдын алу – ауруды болғызбау үшін көрсетілетін шаралар. Екінші алдын алу – қауіпті мәнбірлерді болдырмау, қайталанып келіп отыратын аурудың алдын алу шаралары. Мысалы, созылмалы ауруларда көктем мен күзде науқастар ауру қозбас үшін алдын алу ретінде ем алып отырады. Үшінші алдын алу (синонимі - реабилитация) – ағзаның қызметін қалпына келтіру, физиологиялық жағдайын жақсарту.

Негізгі клиникалық тексеру әдістері.

Анық диагноз қою үшін дұрыс мәлімет жинай алу керек. Бұл мәліметтерді науқастан сұрау нәтижесінде, тікелей физикалық тексеру тәсілдерін қолдана отырып және қосымша зертханалық, құрал –жабдық аппарат арқылы зерттеу әдістерін қолдана отырып анықтауға болады.



Субъективтік тексеру әдісі Сырқаттанушыдан ауруды сұрастыру диагнозды дұрыс қою үшін, аурудың не себептен болғанын, аурудың мінездемесін, ағымын білуге көп көмек береді. Сұрастыруды арнайы бейнелемемен жүргізеді, демек дәрігер науқасқа сұрақты белгілі тәртіп бойынша қояды. Сұрастыру бейнелемесі келесі бөлімдерден тұрады: науқас туралы жалпы мәліметт; науқас шағымдары; нағыз осы ауру тарихы (anamnesіs morbі ); науқастың өмір баяны (anamnesіs vіtae);

Ауру тарихының бірінші бөлімі құжат бөлім болып табылады. Онда науқас адамның аты-жөні, толық жасы, жұмыс орны, мамандығы, тұрмыс жағдайы (әлеуметтік, материалдық) анықталады. Науқас жолдамамен келіп түскені немесе жедел жәрдем көлігімен жеткізілгені көрсетіліп жазылады. Қандай диагнозбен түсіп отырғаны тіркеледі.



Науқастың шағымдары. Шағым деп науқас адамның өзі сезетін аурулық түсінігін айтады. Шағымның екі түрі бар: негізгі және қосымша. Негізгі шағым деп әр мүшенің не әр жүйенің ауруына тән белгіні айтады. Мысалы, тыныс алу мүшелерінің ауруларына қатысты шағымдар: жөтел, тұншығу, ентігу, қақырық тастау. Қосымша шағымдар әр түрлі ауруларда кездесе береді. Мысалы, әлсіздену, дене қызуының көтерілуі, ұйқының бұзылуы, бастың айналуы т.б. Науқас шағымын айтқанда кейде бәрін бірдей айтпауы мүмкін . Сондықтан да науқастан сырқатын сұраған кезде оның әр бір күдікті шағымдарына көңіл бөлуі тиіс. Бұл дерт анықтамасындағы басты шешім болып саналады. Егерде науқастан шағымдарын көңіл бөліп дұрыс сұрастырған жағдайда, бастапқы кезеңінде сырқаттың білінуін ерте анықтауға мүмкіндік береді.

Аурудың даму тарихы.Осы аурудың дамуын сұрастыру керек. Алдымен ауру қалай басталғанын білген жөн. Кейде ауру жедел, кейде біртіндеп басталады. Мысалы, крупті өкпе қабынуы жедел басталады, ауырған адам күнін және уақытын да біледі. Кейбір сырқаттар, мысалы, қант сусамыры, туберкулез, жәй, біртіндеп басталады. Сұрағанда аурудың қандай жағдайда басталғанын, себебіне, алғашқы белгілеріне көңіл бөлу керек. Содан соң аурудың өсінкілік мәлімін білу қажет. Ауру басталған кезеңнен өзінің сезім қабілетінің қалай өзгергенін байқай алды ма. Ауырсыну күшейді ме, тыйылды ма немесе науқастың уақытша оңалуы білінді ме. Ауырғалы бері қандай тексерістер өткізілді, олардың берген қорытынды нәтижелерін қайтадан қарастырып, ескереді. Нақты түрде қолданылған емін сұрастыру керек.

Аурудың өмір тарихы. Бұл бөлімнің ерекшелігі аурудың дамуын анықтауға ықпал етеді. Науқастың қай елді мекенде туып өскеніне көңіл бөлу керек. Кейбір аудандарда йод тапшылығынан қалқанша без ауруларының, бруцеллез, безгек сырқаттарынының да дамуы жиі байқалады. Сол аймақтағы тұрғындардың әлеуметтік және материалдық жағдайлары ескеріледі. Әйел адамның етеккір циклінің өтуін, қанша құрсақ көтергендігін, жүктіліктің өту кезенің барысын, босануын сұрастыру әдісін қолдана отырып жүзеге асырады. Сырқаттың жалпы денсаулық жағдайын анықтау үшін оның мамандығын, қызметтегі талаптарды орындауын, тамақтану тәртібін сұрастырып қолданады. Бұдан басқа қандай сырқаттар түрімен ауырғандығын, жан ұясында тұқым қуалаушылық ауруларын анықтайды. Науқастың дәрі-дәрмектерге, әр түрлі тағамдар және тағы басқа заттарға аллергия серпілісін анықтайды. Жағымсыз қылықтар туралы сұрап білу басты көрсеткіш болып табылады.

Объективтік тексеру әдістері Науқасты қарап тексеру объективті деп саналады, өйткені қараған кездегі анықталынған белгілердің негізгісінде нағыз патологиялық дәрістер жатады.Тікелей тексеруді науқасты қараудан бастайды, жалпы науқастың жағдайын бағалайды, содан кейін пальпация, перкуссия, аускультация тексеру түрлеріне көшед Қарау (инспекция) Қарау ең қарапайым методтардың қатарына жатады. Оның диагностикалық мүмкіншілігін тек дұрыс пайдалана білгенде ғана анықтауға болады. Ол үшін қарау кезінде төмендегідей ережелерді мұқият сақтау керек.

  1. Ауру күннің жарық мезгілінде қарау керек. Себебі жасанды жарықта аурудың кейбір белгілері байқалмайды, ол кейбір белгілердің түсі өзгеше болып көрінеді. Егер күн жарығын пайдалануға мүмкіншілік жоқ болса, онда күн жарығын (ақ жарық) беретін электр шамын қолданады. Ауруға жарық қарсы және бүйірінен түсіп тұру керек.

  2. Ауру толық шешініп, алдында 2-3 м қашықтықта тұру керек. Жарық сәулесін тура және жанынан түсіріп отырып, ауруды жан-жақты толық қарап шығады

  3. Қарауды бір ретпен (жүйелілікпен) жүргізу керек. Қарау тәсілі жалпы қарау және әр мүшені қарау болып екіге бөлінеді.


Жалпы қараудан науқас адамның:

  1. санасын

  2. төсектегі қалпын

  3. жалпы пішінін (келбетін)(habitas)

  4. сырт жамылғы келбетін (тері мен көрініп тұрған кілегей қабықтарды) анықтайды



Ауруды мүшелеп қарағанда қолданылатын жүйелік төмендегідей:

  1. басты қарау 4 мойынды қарау

  2. бетті қарау 5 кеудені қарау

  3. ауыз ішін қарау 6 қол аяқты қарау

Аурудың сана сезім (есі) күйі.

Ауру адамның санасы (есі) көптеген ауруда бұзылмайды. Мұндай жағдайда науқас адам өмір сүретін ортаның өзгеру құбылыстарына сәйкесті (адектатты) реакция жасайды. Бұл жағдайды анық сана немесе ауру адамның есі дұрыс деп атайды. Ал кейбір науқастарда ауру адамның (есі) санасы бұзылады. Сана бұзылуының екі түрі бар:



  1. Сананың депрессивті (лат.depressioндеу, бәсеңдеу) бұзылуы.

  2. Сананың ирритативті (лат. Irritatio-қозу, қобалжу, тынышсыздану) бұзылуы.

Сананың депрессивті бұзылу түрлеріне:

  1. ступор (лат. stupor –есеңгіреу, мелшиіп қатып қалу)

  2. сопор (лат. Soрor – ұйқы)

  3. кома (грек. Koma – терең ұйқы) жатады

Ступор не есеңгіреуде науқас адам айналасындағы құбылысты жөнді айырып білмейді, қойған сұрақтарға көп кешігіп жауап береді, мелшиіп қатып қалған белгі көрсетеді.Ступор контузияда (лат.contusio жалпы жарақаттану, басты соғып алу ) уланғанда т.б жағдайларда кездеседі.

Сопор терең ұйқыдағы жағдай. Науқас адамды қатты дауыспен, не жұлқылап оятуға болады. Бірақ ол сол бойда тағыда ұйқыға кетеді. Сана бұзылуының бұл түрі қатаң жұқпалы ауруларда (сүзектерде) және диабеттік, уремиялық және бауыр комасының бастамасында кездеседі.

Кома деп науқастың ессіз күйін атайды. Кома қант диабетінде (диабеттік және гипогликемиялық кома), уремияда несеп - haima қан несепқан), бауыр функциясының бұзылғанында (бауыр комасы), қатты уланғанда (морфиймен, ұйқы дәрілерімен, алькогольмен, көміртегі шалатотығымен т.б.), жұқпалы ауруларда, бас миы ауруларында (миға қан құйылу, мидың жарақаттануы, мидың ісігі), анемияда және эпилепсияда (гр. еpilepsia – талма) кездеседі.

Сананың ирритативті бұзылатын түрлерінің ішінде ішкі ауруларда жиі кездесетіні сандырақ. Ол жұқпалы ауруларда және уланғанда кездеседі.



Аурудың төсектегі қалпы. Өмір сүрудегі белсенділік амалына қарай барлық науқас адамдар жатпай жүргендер және төсек тартып жатқандар болып екі топқа бөлінді. Төсек тартып жатқандардың төсекте 3 түрлі қалпы болады:

  1. Еркін не активті (лат. аctivus әрекетшіл, әлігерлі) қалып. Бұл қалыпта науқас адам өз мүшелерін еркін қимылдата алады, төсекте қозғалуына, бір бүйірден екінші бүйірге ауысып жатуына мүмкіншілігі бар.

  2. Қимылсыз, не пассивті (лат. Рassives енжарлық, керенаулық) қалып. Науқас адамның төсекте қимыл жасауына мүмкіншілігі жоқ, төсекте жатқызған қалпын өзгерте алмайды. Бұл қалып сол болғанда, комада және әбден арып, әлсіздегенде кездеседі.

  3. Мәжбүр қалып деп ауру адамның жағдайын жеңілдететін қалыпты айтады. Сондықтан да ауру адам ол қалыпта амалсыз болады. Оның ішінде өте жиі кездесетіндері мыналар:

1) тұрған күйінде қалшиып қатып қалу. Стенокардияда (өліп кету үрейінен), қуық ауруларында, қуық түбі безінің ауруларында (тік ішек қатты ауырғандықтан адам отыра алмайды) және ұстамалы ақсақтық жағдайда (жүреген кезде аяқтың бұлшық еті ауруы өршелене түсетіндіктен науқас адам бір жүріп, бір тоқтап қозғалады) кездеседі.

2) Ортопноэ (гр. ortos, pnoe ) тік отыру қалпы, ентіккенді азайтады

3) Амалсыз бір бүйіріне жату қалпы:

а) жүрек ауруларында науқас оң бүйіріне жатады (сол

бүйрегі жатқаннан жүрек қысылады);

4) амалсыз етпетінен жату іш өрімі қысылғаннан (ұйқы безінің ісігі, қарынның артқы қабырғасындағы жара, талақ венасының тромбозы (пайда болатын ауруға тән. Бұл жағдайда іш өрімінің қысылуы азаяды, сондықтан ауырғандықтан бәсеңсиді

5) амалсыз шалқасынан жату, іш ауырғанда және полиартоиттерде кездеседі

6) амалсыз шынтақпен тізеге отыру қалпы. Бұл қалыпта эксудативті перикардитте болатын ентігу азаяды.



Ауырудың жалпы кейіпі(пішіні, habitus)Жалпы кейпі деген ұғымға аурудың 1 дене құрылысы және конституциясы

2 өзін ұстау келбеті және жүрісі

3 күйлілігі (семізділік) жатады

Дене бітімі дұрыс (келісті) және келіссіз (оғаш) болып екіге бөлінеді. Деформациясы (лат. Detormatio бұрмалау, қате) жоқ. Мүшелерінің өзара мөлшерлік қатынасы сақталған дене дұрыс не пропорциональды дене деп аталады. Мүшелердің өзара мөлшерлік қатынасы сақталмаған және мүшелерінің деформациясы бар дене келіссіз не пропорциональсыз дене деп аталады. Тұқым қуалаушылықпен өмір сүру ортасының әсерінен туған организімнің функциялық және морфологиялық белгілерінің жиынын конституция деп атайды. Конституцияның 3 түрі болады.



  1. нормостениялық

  2. гиперстениялық

  3. астениялық

1 сурет Адамның

конституцияларының түрлері

А - астеникалық

Б - қалыптылық

В – гиперстеникалық
Морфологиялық тұрғыдан алғанда гиперстениктердің денесінің көлденең мөлшері ұзындық мөлшерінен басым болады. Кеуденің ұзындығы қол аяқ ұзындығынан басымдау, ал іштің (құрсақтың) ұзындығы кеуде қуысы ұзындығынан басымдау болады. Бұлар орта бойлы, не ортадан төмен бойы бар бар адамдар функциялық (лат.functio – орындау) тұрғыдан алғанда, гиперстениктерге баяу зат алмасуы тән. Сондықтан бұл адамдарда зат алмасу аурулары басқалармен салыстырғанда, жиірек кездеседі. Мысалы: атеросклероз, қант диабеті, өт және бүйрек тасы, семіздік.

Астениктерде дененің ұзындық мөлшері көлденең мөлшерінен басым болады, қол аяғының ұзындығы кеуде ұзындығынан, ал кеуденің ұзындығы құрсақтың ұзындығынан басым. Бұлардың бойлары ұзын болады. Зат алмасуы көтеріңкі болады. Астениктерде невроз аурулары, өкпе түберкүлезі, асқазан жарасы, спланхноптоз (іш қуысы ағзаларының төмен түсуі) жиірек кездеседі. Нормостениктерде дене құрылысының қатынас мөлшерлері сақталған, зат алмасу қалыпты жағдайда болады.

Адамның өзін ұстау келбеті организмнің жалпы тонусын (лат.tonus ширақтық, күштену) сипаттайды. Сау адамға денені тік ұстау мен серпінді де екпінді жүріс тән. Жүрістің бұзылуының неше түрі неврологияда кезедеседі. Терапияда жүрістің бұзылуы (мардымсыз жүріс) полиартриттерде кездеседі.

Күйлілік жағдай деп тері асты шел мен бұлшық еттерінің даму дәрежесін атайды. Күйлілікті анықтайтын 2 тәсіл бар .



Бірінші тәсіл қабырға асты тұсында екі саусақтың арасына алынған тері мен шелдің қалыңдығы қалыпты жағдайда 2 см шамасында болады. Екінші тәсіл белгілі жағдайларды сақтап (ашқарынға, ішек пен қуықты босатқаннан кейін, киімді шешіп) таразымен өлшенген адам денесінің массасын (салмағын) тиісті массамен салыстыру. Тиісті массаны анықтау үшін см-мен өлшенген бой ұзындығынан 100 санын алу керек

Күйліліктің бұзылу түрлері арықтау мен семіру Арықтау (не азу):

1) созылмалы қызу болатын жұқпалы ауруларда

2) асқорыту мүшелерінің ауруларында (қылтамақ, қарын жарасы,

панкреатит, энтерит)

3) зат алмасу бұзылғанда (қант диабеті)

4) уланғанда (қатерлі ісік, түберкүлез, бауыр циррозы)

5) ішкі секреция бездерінің ауруларында (Симондс ауруы, Аддисон

ауруы, Базед ауруы)

6) психикалық ауруларда (психогендік анорексия) кездеседі

Арықтаудың титығына жеткен түрін кахексия деп атайды. Семіру негізінен эндокриндік ауруларда (Иценко-Кушинг ауруы мен синдромы, микседема т.б.) және тамақты көп ішіп, аз қимыл жасағаннан болады (алиментарлық семіру)

Жамылғы келбеті (тері мен кілегей қабықтарды) қарау

Теріні қарағанда : 1. оның түсін

2. терідегі бөртпелердің түрін

3. терідегі жараны, тері тесігін, тыртықты

4.терінің түктері мен тырнақты

5.тері асты шелдің ісігін анықтау

Терінің түсі: Тері астымен өтетін кішкене тамырлар капиллярлардың түсі тері арқылы өтіп оған қалыпты жағдайдағы терінің түсі күлгін қызғылт түс береді. Жалпы сау адамда терінің түсі адамның нәсіліне байланысты.

Ауру адамда тері түсінің бозаруы (құқылдық, бозарыңқы) қызару, көгеруі, сарғаюы және қола түсті болуы байқалады.

Терінің ағарыңқы (бозаруы) түсі адамның конституциясына сай қалыпты жағдайда да кездеседі.

Сырқаттанғанда тері түсінің бозару себептері:


  1. қан аздық (анемия)

  2. қолқа қақпақтарының ақаулары

  3. бүйрек аурулары

  4. тамырдың жедел әлсіздігі (шок, коллапс)

  5. созылмалы уланулары (сынаппен, қорғасынмен)

  6. күшті ауырғандық

Физиологиялық (қалыпты) себептер: күшті сезім билеу (эмоция) жағдайлары (үрей, қорқыныш)

Терінің қызаруы. Физиологиялық жағдайда қызару ұялағанда , қатты ашуланғанда байқалады.

Сырқаттанған кезде терінің қызару себептері:

  1. қызу көтерілу, қызу көтерілігенде тері түсі қызармайтын ерекше жағдайларға қызудың қансырауымен, ревматизм мен және сепсиспен тіркесімді кездесуі жатады. Бұл тіркесімде терінің түсі ағарып кетеді.

  2. Полицитемия (циркуляциядағы қан массасының көбеюі)

  3. Гипертония ауруы

  4. Уланулар: кейбір дәрілермен (амилнитрат, атропин, опий):

  5. Беттің қызаруы қант диабетінде кездеседі

  6. Көбелек тәріздес эритема екі беттің қызаруы мұрынның үсті арқылы жалғасады.

  7. көз шарасы айналасының ісінген эритемасы ( көзілдірік симптомы) дерматомиозитке тән

Терінің көгеруі (цианоз). Цианоздың негізгі механизмі қанда көгілдір түсті редукцияланған гемоглабиннің көбеюі:

Тері көгеруінің негізгі себептері:

  1. дем алу (тыныс алу) мүшелерінің ауруы

  2. жүрек тамыр аурулары

  3. қанның қан уларымен улануы

Тері мен кілегей қабықтардың сарғаюы. Физиологиялық жағдайда терінің сарғаюы ішінде каротині (сары түсті зат) көп жемістерді көп жегеннен болады (мандарин, апельсин т.б.) Кейде сары түсті дәрі қабылдағанда да болады (мыс.акрихин)

Патологиялық жағдайларда тері сарғаюының негізгі себептері:

  1. от жолдарының тығындалуы

  2. бауыр клеткаларының жарақаттануы

  3. эритроциттер гемолизі. Патологиялық тері сарғаю теріге билирубин жиналғаннан болады

Терінің қола түсті болуы Аддисон ауруын да кездеседі.

Теріде меланиннің көп жиналғанынан болады.



Тері бөртпелері - Эритема –терінің шағын көлемеінің қызаруы. Эритема тері асты капилляр тамырлардың кеңуінен пайда болады. Кейде терінің қызарған жері деңгейінен аздап көтеріңкі де болуы мүмкін (тілмеде кездеседі, қызарған жер сипағанда ауырып тұрады)

Алиментарлық эритема - кейбір тағамдарға сезімталдықтың ерекше күшейгенінен болады (шаян етіне, уылдырыққа, сүзбеге, шоколадқа, жұмыртқаға т.б.) Медикаментоздық эритема - кейбір дәрілер әсерінен болады (сезімталдық артқаннан): опий, хинин, атропин, сульфаниламидтер, антибиотиктер т.б. Инфекциялық эритема - кейбір жұқпалы ауруларға тән: сепсис, қызамық (скарлатина), тілме (рожа) Розеола – қызғылт түсті дөңгелек бөртпе. Тері деңгейнен жоғары көтерілмейді. Розеоланың пайда болуы капиллярдың жергілікті кеуіне байланысты. Негізінен жұқпалы ауруларға тән. Іш сүзегінде розеола ауру басталғаннан 7-9 күн кейін құрсақ терісінің бүйір бетінде және кеуденің төменгі жағында пайда болады. Пайда болғаннан 3-7 күннен кейін жойылып кетеді.Бөртпе сүзекте розеолла аурудың 5-ші күніне құрсақ кеуде терісінде, қолдың име бетінде пайда болады да 5-8 күннен кейін жоқ болып кетедеді, не петехияға (кішкене көлемде терінің қанталауы) айналады. Розеола себебі болатын басқа аурулар: мерез, миллиарлы түберкүлез, безгек, қайталама сүзек.

Түйіншек (папула) розеоланың әрі қарай дамуынан пайда болады. Кеңіген тамырлардың айналасында эксудациялық процеске байланысты тері ісініп көтеріле бастайды да, розеоланың орнына түйіншек пайда болады. Себептері: қызылша, сифилис (мерез), шешектің бастамасы. Түйінді эритема қабынуға байланысты тері ісініп, диаметрі 3-5 см түйін пайда болады. Түйінді эритема ревматизмде, түберкүлезде және аллергиялық ауруларда кездеседі. Көпіршік (везикула) ішінде ұйыма сұйық бар эпидермисте орналасқан диаметрі 1-5 мм қуыс. Көпіршіктің бір түрі ұшық. Ұшық (герпес) пневмонияда, грипте және менингитте кездеседі. Көпіршік ішіндегі ұйыма сұйық іріңдегеннен (пустула) пайда болады. Іріңдік сепсисте түйнемеде және шешекте кездеседі. Күлдіреуік (уртика) диаметрі 2-3 мм ден 10 см және одан да үлкен, қызғылт, қызғылт, ақшыл қызғылт, не ақ түсті тері деңгейінен көтеріңкі тұратын, терінің жедел қабынғанынан болатын қуыссыз элемент. Күлдіреуік қатты қышиды. Ол есекжемде кездеседі.

Терінің қанталуы геморрогиялық диатезге (қансыруға икемділік күй) тән.

Терінің жарасы, тесілуі және тыртығы. Терінің және тері асты тканьдары-ның терең жарақаттануын (улкус) деп атайды. Тері жарасы қан және лимфа айналасының бұзылғанынан (венаның варикозды кеңеюі, тромбофлебит, жүрек шамасыздығы) қан тамырларының өзгерістерінен (атеросклероз, Рейно ауруы), трофикалық өзгерістен (нерв жарақаттанғанда) түберкүлезде, мерезде пайда болады. Тері ойығы терінің ұзақ уақыт басылып қалғанынан пайда болады. Негізгі себептері: сал ауруы, кома және әлсіздік.

Тыртық. Физиологиялық жағдайда тыртық босанған әйелдерде болады.

Патологиялық жағдайда:

  1. Тері жарасының және жарақаттанған жері жазылғанда пайда болады.

  2. Шешекте (бұжыр бет) түйнемеден кейін

  3. Иценко-Кушинг аруында

  4. Мерезде (жұлдыз түрлі тыртық)

  5. Түберкүлезде (мойында) кездеседі

Шаш пен тырнақ күйі

  1. Шаш пен қабақтың (қанатының) түсуі микседемада болады

  2. Бас шашының кішкене ойық-ойық (кішкене дөңгелек бөлшек) болып түсуі мерездің екінші кезеңінде болады

  3. Әйелде шаштың еркек типтес болып өсуі

  4. Тырнақтың сыңғыштығы мен тегіс еместігі эритремияда, микседемада, тетанияда, қант диабетінде және кеш хлорозда кездеседі.

  5. “Сағат әйнегі” тәрізді тырнақ кейбір іріңді ауруларда (бронхоэтазия ауруы, өкпе іріңдігі, бактериялық эндокардит) бауыр циррозында және жүректің іштен туа болатын кейбір ақауларында кездеседі.

  6. Ісік деп тері асты шелге сұйықтық жиналуды айтады.

Ісіктің түрлері: 1. Жалпы ісік

2. Дененің белгілі бір жеріндегі ісік 3. Ангионевроздық ісік.



Жалпы ісіктің негізгі себептері.

  1. Жүрек әлсіздігі (шамасыздығы) 2. Бүйрек аурулары

  1. Ашықтық (дистрофия, какехсия) 4. Микседема

Жергілікті ісік вена тамырының қабынуынан не қысылып қалғаннан болады (тромбофлебит, венаның варикозды кеңеюі т.б.)



Ангионевроздың ісік деп жергілікті иннервация бұзылғандықтан капилляр қабырғасының өткізгіштігі артқаннан пайда болатын ісікті айтады Бұл ісік тез пайда болып, тез жойылып кетеді. Көбіне бетте, кеудеде және қол-аяқта болады.

Пальпация (сипау) Пальпация саусақтардың сезім түйсігіне негізделген. Ол ертеден қолданылып келе жатқан тәсілдердің біріне жатады, бірақ 19-ғасырдан бастап практикалық медицинада кең өріс алып дамыды. Бұл тәсілдің ерекше дамуына үлес қосқан орыс ғылымдары В.П Образцов пен Н.Д.Стражеско. Пальпацияны қолданған кезде де белгілі бір ережелерді сақтау міндетті. Бұл ережелер пальпация кезінде ауру мен дәрігер қалпының, дәрігер саусақтарының қандай болу керек екенін және пальпация жүргізудің техникасын (әдісін) қамтиды.

  1. Аурудың қалпын тексеретін мүшені жеңіл тауып сипап қарауға мүмкіншілік туғызатын ыңғайлы болу керек. Тексеретін мүшенің түріне қарай ауру тұрған, отырған, жатқан т.б. қалыптарда болады.

  2. Дәрігер қолдары тез шаршамайтын, өзіне ыңғайлы қалыпта болу керек. Тез шаршаған қолдың сезімталдығы азаяды.

  3. Дәрігердің қолдары тырнақ алғанда жылы және жұмсақ болу керек. Тырнақ аурудың терісіне батып, ауыртпалық тудырады. Салқын және қатты қол аурудың денесін тітіркендіріп, бұлшық еттің жиырылуын қоздырады. Бұлшық еттің жиырылуы сипаудың нәтижесіне теріс әсерін тигізеді.

  4. Қолданылатын әдісіне қарай пальпация беткі және терең пальпация болып екіге бөлінеді. Терең сипау негізінен ішкі қуыс мүшелерін тексеру үшін қолданылады

Перкуссия ағу) Перкусияны 1761ж Вена дәрігері Л. Ауэнбругер ұсынған болатын. Бірақта бұл метод көп уақытқа дейін онша белгілі болған. Тек 1808 жылы Францияның белгілі дәрігері Корвизор Ауэнбругердің еңбегін австрия тілінен француз тіліне аударғаннан кейін ғана,ол тәсіл медициналық әлемде кеңінен қолданыла бастады. Кейін бұл тәсілді басқа дәрігерлер жетіл-діріп отырды. Перкуссия тәсілі соққыдан пайда болатын дене қозғалысы тер-беліс толқындарын туғызатынына негізделген. Ал, тербеліс толқыны белгілі бір амплитуда да жиілікте және ұзындықыта дыбыс болып қабылданады.

Дыбыстың негізгі параметрлері: күші, ұзақтығы және биіктігі Дыбыс күші дыбыс толқындарының амплитудасының шамасына байланысты. Амплитуда неғұрлым биік болса, дыбыс соғырылым күшті болады. Перкуссияда (қаққанда) тербеліс амплитудасының биіктігі тексерілмекші органның құрамында ауа болуына және сол мүшенеің серпінділігіне де байланысты. Мысалы: бұл талапқа сай келетін өкпе сондықтан өкпеде күшті (ашық) перкуссиялық дыбыс туады. Керісінше құрамында ауа аз, мүшелер қаққанда аласа тербеліс амплитудасын береді де жәй (тынық) дыбыс тудырады. Мысалы: бұлшық еттер, бауыр т.б.

Дыбыс ұзақтығы дыбыс толқындарының сөну ұзақтығына байла-нысты. Ал дыбыс толқынның сөну мерзімі мүшенің тығыздығына бай-ланысты. Тығыз мүшелерде (ауасы аз) дыбыс толқыны тез сөнетіндіктен перкуссиялық дыбыста қысқа болады. Ауасы бар мүшелерде перкуссия-лық дыбыс ұзақ болады.

Дыбыс биіктігі тербеліс жиілігіне байла-нысты. Тербеліс жиілігі мүшелердің тығыздығына тәеулді. Мүше неғұр-лым тығыз болса,оны қақ-қанда туатын дыбыс тербелісінің жиілігі соғұр-лым көп болады. Сондық-тан, тығыз органдарда туатын дыбыс биік болады. Құрамында ауа көп ор-гандар перкуссиялық төмен (жуан) дыбыс береді. Негізгі перкуссиялық

өкпе (анық, айқын) жәй (сан дыбысы) және дабыл (тимпондық) дыбыстары жатады.



Айқын (өкпе) дыбыс – күшті, ұзақ және төмен дыбыс. Жәй (тынық, сан дыбысы) дыбыс ақырын, қысқа және жоғары дыбыс, ол тығыз мүшелерде пайда болады (бауыр, бұлшық ет, жүрек).

Дабыл дыбысы ауасы бар жұқа қабырғалы қуысты мүшелерде пайда бо-лады. Оларға қарын, ішек, кеңірдек, көмей жатады. Дабыл (тимпондық) дыбысы – күшті және ұзақ дыбыс, ол жоғары дыбыста, бола алады. Егер бұл дыбысты тудырып тұрған жұқа қабырғалы ауасы бар қуыстардың мөлшері кішкентай ьолатын ьолса, дыбыс жоғары болады. Егер қуыстар-дың көлемі үлкен болса, онда дыбыс төмен болады. Тимпондық дыбысқа дыбыс толқынының тазалығына тән.

Перкуссия ережелері мен әдістері

Перкуссия жасағанда сақталуға тиісті ережелер:



  1. Бөлме іші тыныш және жылы болуы керек.

  2. Перкуссия кезінде ааурудың қалпы оның бұлшықеттерінің тартылуына жағдай туғызбауы керек. Перкуссияға ең ыңғайлы қалыптар – аурудың тұрған және отырған қалыптары.

  3. Дәрігердің қалпы өзіне ыңғайлы болуы керек. Перкуссия кезінде дәрігер аурудың алдыңғы жағында оның оң қолын ала тұрады, ал аурудың арт жағында оның сол қолын ала тұрады.

  4. Өткізу әдісінге қарай перкуссия тікелей және жанама болып екіге бөлінеді. Тікелей перкуссияда перкуссиялық соққы (қағу) аурудың денесіне тікелей (бірден) тиеді. Тікелей перкуссияға Ауэнбруггер ұсынған әдіс жатады – белгіленген мүшені бір бірімен біріктіріліп, жартылай иілген төрт саусақпен қағады. Тікелей перкуссияның бір түріне Образцов перкуссиясы жатады – перкуссия жасайтын мүшені сұқ саусақ ортан саусақтың үстінен сырғанап барып шертіп ұрады.

Тікелей перкуссияның артықшылығына перкуссиялық дыбыс алу мен қатар тексеріліп отырған мүшенің физикалық қасиеттерін де сезіп білуге мүмкіншілік барлығы. Кемшіліктеріне перкуссиялық дыбыстың әлсіздігі және Ауэнбругер әдісін қолданғанда мүшенің топографиясын анықтаудың қиындығы. Қазіргі мезгілді тікелей перкуссияны жүрек пен бауырдың шек-терін анықтау үшін және өкпенің төменгі бөліктерін салыстырмалы пер-куссиялау үшін қолданады. Жанама перкуссияда тексерілмекші мүшені қағуда плессиметр (тұғырық) арқылы іске асырады. Перкуссиялық соққы денеге тікелей тимейді. Бұл әдіспен перкуссиялық күшті дыбыс алуға болады.

Жүргізу әдісіне қарай жанама перкуссия 3 түрге бөлінеді:

  1. Инструментальды перкуссия – перкуссия үшін плессиметр мен балға қолданылады;

  2. Саусаққа – саусақ перкуссиясы – инструменттер орынына сол қолдың саусағы (ортаң саусақ) плессиметр болады да, оң қолдың саусағы (олда ортаң саусақ) болғаның міндетін атқарады.

  3. Құрастырмалы перкуссия – инструмент пен саусақ аралас пайдаланылады.

Бұл әдістердің ішіндегі көп тарағаны саусаққа саусақ перкуссиясы. Біздің елімізде жанама перкуссиядан тек осы перкуссия ғана қолданылады. Сондықтан бұдан әрі қарай перкуссия туралы әңгімені тек осы перкуссиямен байланыстырып айтатын боламыз.

Саусаққа саусақ перкуссияның әдісі.

  1. Плессиметр саусақтың ұзын бойы перкуссия жасайтын мүшенің үстіне тығыз орналастырады. Сол қолдың басқа саусақатары плессиметрге және науқас денесіне тиіп тұрмауы керек.

  2. Балға саусақтың соққысы плессиметрдің ортаңғы не шеткі фалонгасына 2-3 рет тұрақты ырғақпен перпендикулярлі түрде түсу керек.

  3. перкуссиялық соққы (қағу) тек білезік буынның қимылы арқылы іске а асырылуы керек

  4. Перкуссиялық соққы қысқа болу керек. Ол үшін перкуссиялық соққыдан кейін балға саусақты плесиметрден тез алып кету керек

  5. Әр перкуссиялық соққының күші бірдей болуы керек.

  6. Қойған мақсатына карай күшті, не терең және жәй (әлсіз, не таяз) перкуссия болады. Күшті перкуссияда қағуға белгілі бір күш салынады, ал жай перкуссияда қағудан пайда болған дыбыс әрең әрең естілетін болуы керек.

Күшті перкуссияда тербеліс толқыны 6-7 см, тереңдікке, ал перкуссия жасалып отырған мүшенің үсті бойынша 4-6 см тарайды. Осы жағдайларды ескеріп, қатты перкуссияның көлемі, үлкен және терең орналасқан патологиялық өзгерістерді табу үшін пайдаланады. Сонымен қатар перкуссия үшін де қолданылады.

Жәй перкуссия көлемі кішкене және бетке жақын орналасқан элементтерді зерттеу үшін және органдардың шегін анықтау үшін қолданылады. Перкуссияның бұл түріне қағу дыбысының күші адам құлағы дыбысты қабылдайтын шекке дейін төмендейді. Басқаша айтқанда, тек ауасы бар органдарды перкуссиялағанда ғана дыбыс естіледі, ал тығыз органдардың перкуссиялық дыбысы естілмейді. Алдына қойған міндетіне қарай перкуссия топографиялық немесе шекаралық және салыстырмалы немесе сапалық перкуссия болып екіге бөлінеді.



Топографиялық перкуссияның мақсаты әр түрлі органның шегін, мөлшерін және конфигурациясын анықтау. Топографиялық перкуссия әр мүшенің әр түрлі перкуссияолық дыбыс беретініне негізделген.

Салыстырмалы перкуссияның мақсаты – мүшелерде патологиялық өзгерістерді (элементтерді, орындарды) табу. Дененің симметриялық нүктесінде перкуссиялық дыбыстың да бірдей болатыны – салыстырмалы перкуссияның негізі. Жалпы салыстырмалы перкуссия тек өкпені зерттеу үшін пайдаланылады. Топографиялық және салыстырмалы перкуссияның өзіндік ережелері бар.

Топографиялық перкуссияның жалпы ережелері:

  1. Перкуссияны анық дыбыстан жәй дыбысқа қарай жүргізу керек, айқын дыбыстың жәй дыбысқа ауысуы, әлсіз дыбыстың айқын дыбысқа ауысқанынан тезірек байқалады.

  2. Плессиметр саусақты анықтайтын шекараға параллель қою керек

  3. Плессиметрдің анықтайтын шекараға қарай қозғалыс бағыты сол шекараға перпендикуляр болуы керек

  4. Топографиялық перкуссияда жай перкуссияны пайдалану керек.

  5. Шекараны плессиметрдің айқын дыбысқа қараған жағынан белгілеу керек, Екінші сөзбен айтқанда “Қай жақтан келсең, сол жақтан белгіле”

Салыстырмалы перкуссияның жалпы ережелері:

  1. Салыстырмалы перкуссияда симметриялық нүктелер үстінің дыбысын салыстыру керек.

  2. Перкуссиялық қағудың күші екі жақтан да бірдей болуы керек.

  3. Салыстырмалы перкуссия үшін күшті де, жай да перкуссия қолдануға болады

Аускультация (тыңдау) Аускультация организмде табиғи жағдайда пайда болған дыбыстарды тыңдауға негізделген. Бұл да ертеден қолданылып келе жатқан әдіс болғанымен оның авторы француз клиницисі Рене Лаэннек болып есептелінеді. Ол 1819 жылы “Аускультация” немесе осы жаңа зерттеу тәсіліне негізделген өкпе мен жүрек ауруларын анықтау туралы деген еңбегін жариялады. Кейін басқа дәрігер зерттеушілер бұл тәсілді көп жетілдіреді.

Әдісіне байланысты аускультация тікелей және аспапты аускультация болып екіге бөлінеді. Тікелей аускультацияда дәрігер құлағын ауру денесіне үшін құлақтың астына орамал төсейді. Бұл тәсілдің өзіндік артықшылығы да кемшілігі де бар.



Артықшылықтары :

  1. Аускультациялық дыбыстар өзгеріссіз естіледі

  2. Аспаппен тыңдағанда естілмейтін кейбір дыбыстарды тікелей тыңдағанда естуге болады. (мысалы: жүректің ІІІ тоны)

Кемшіліктері: 1. Тазалық сақтау қиындығы

2. Қолдануға ыңғайсыздығы 3. Этикаға шәлкестеу келетіні

4. Кейбір дыбыстардың кейде естілмейтіндігі Аспапты аускультацияда әр түрлі инструменттер (стетоскоп, фонендоскоп, стетофонендоскоптар) қолданылады.

Аспапты аускультацияның артықшылықтары:


  1. Тазалылығы 2. Ыңғайлылығы

  1. Аз мөлшерлі мүшелердің дыбысын жеке айырып (бөліп тыңдауға мүмкіндік барлығы)

Кемшіліктері: 1. Дыбыстың аз да болса өзгеретіні

  1. Кейбір дыбыстардың естілмейтіні. Жалпы медициналық практикада негізінен аспапты аускультация қолданылатын болғандықтан, әрі қарай аускультация осы тәсілге байланысты әңгімеленетін болады.

Аускультация ережелері:

  1. Ауруды тыңдайтын бөлме тыныш және жылы болу керек

  2. Аурудың аускультация кезіндегі қалпы перкуссия кезіндегідей болуы керек

  3. Дәрігердің қалпы өзіне ыңғайлы болу керек

  4. Дененің үсті аускультация кезінде қосымша дыбыс туғызбауы керек (қаулап өскен түк болса, оны не сабындап сулау керек, не қырып тастау керек)

  5. Аускультацияны бір жүйелікпен жүргізу керек

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет