Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы г. П. Аринова көз шарасының аурулары

КБЖ 56.7 А 7

Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының көз аурулары кафедрасында құрастырылған осы оқу-әдістемелік құралында көз шарасының топографиялық анатомиясы, көз шарасы аурулары кезіндегі жалпы белгілері, клиникасы, диагностикасы, көз шарасының әртүрлі жағдайдағы ауруларын емдеу әдістері қарастырылған.

Оқу құралы студенттерге, дәрігер-интерндерге, офтальмологтарға арналған.

КММА Ғылыми кеңесі басылып шығуға ұсынылған және бекітілген № хаттама№9 «28» 05 2009ж.

КТ - компьютерлік томография

МРТ - магнитті-резонансты томография

УДЗ- ультрадыбысты зерттеу

Көз шарасының аурулары – офтальмологияның күрделі бөлімдерінің бірі. «Көз шарасы аурулары» деген терминнің ішіне көз шарасындағы түрлі патологиялық жағдайлар кіреді: көз шарасының жалған және шынайы ісіктері, эндокринді зақымданулар мен тамырлық аурулары, қабынулы, паразитарлық және саңырауқұлақты зақымданулар. Сирек жағдайлардан басқа, осы патологиялық түрлерінің жалпы синдромы бір жақтық экзофтальм болып табылады, сол себептен клиникалық диагностиканы қиынға түсіреді.

Көз шарасы патологиялық жағдайларының сипаттамасын дәл және уақытылы анықтау өте қиын, ал диагнозын анықтауындағы қателіктер көру қызметінен айрылуыдан тыс, науқастан да айырылуына әкелуі мүмкін. Өйткені, көз шарасы көру мүшесінің қызметі мен тірішілік әрекетін қамтамасыз ететін өте көп күрделі анатомиялық құрылымдардан тұрады да, сонымен бірге бас қаңқа қуысы және мұрын қосалқы қуыстарымен тығыз анатомиялы-топографиялық байланысқан [1].

Көз шарасы патологиясы Қазақстан Республикасындағы барлық офтальмопатология ішінде 0,8 пайызын құрайды. Көз шарасы патологиясының құрамында бірінші орынды жаңа түзілімдер, екінші орынды – эндокринді офтальмопатология, үшінші орынды - тамырлы зақымданулар алады[3].

Сүйектік көз шарасы - төбесі артқа және ішке бағытталған төрт қырлы пирамида тәрізді құрылым. Көздің артқы полюсынан көз шарасының төбесі арасындағы арақашықтық, орташасы, еркектерде 25,6 мм, әйелдерде 23,5 мм құрайды.

Периорбита көз шарасының астыңғы қабаттарымен сүйек тігістер және жаратылыс тесіктер шеттерінде берік байланысқан, басқа жерінде субпериосталды кеңістік түзеп қабырғалар бетінде жатады. Алдында, шаралық қырдан басталып, шетімен сүйек қабығымен тұтасқан көз шарасының бесінші қабырғасы орналасқан – тарзоорбиталды фасция, ол қабақтар аймағында жоғарғы және төменгі қабақ шеміршегіне қосылады. Сонымен, көз шарасы кеңістігіне тарзоорбиталды фасция артында жатқан құрылымдар жатады.

Көз шарасының фасциалды құрылымы оның кеңістігін бес жабық қуыстарға бөледі: саңлау тәрізді субпериосталды кеңістіктен бастап ішкі хирургиялық кеңістікке дейін, көлемі 4,4 – 4,9 куб см құрайды.

Көз сыртқы бұлшық еттері (төменгі қиғаш бұлшық еттен басқасы) көру нерв каналының сыртқы доғасынан басталып, сіңірлі цинді дөңгелек түзейді.

Сыртқы тік бұлшықет көз шарасы түбінде екі сіңірлі бұтақпен басталады: медиалды – цинді дөңгелектен, сыртқы – жоғарғы шаралық саңлаудың латералды шетіндегі төмпешіктен басталады.

Леватор жоғарғы тік бұлшық еттің сіңірінен латералды және төмен басталып, көз шарасының жоғарғы қабырғасы астында өтіп алға қарай бағытталады және үшке бөлінеді. Алдыңғы бөлігі шеміршектің жоғарғы шеті деңгейінде енді апоневроз түрінде тарзоорбиталды фасция құрамына кіреді, өсінділері жоғарғы қабақ терісіне дейін жетеді. Шеміршектің жоғарғы жиегінен 15 мм қашықтықта леватордан ортаңғы бөлігі шығады, Мюллер бұлшықеті деп аталады, ол шеміршектің жоғарғы жиегіне жалғанады. Артқы бөлігі жоғарғы конъюнктивалды күмбезге жалғанады. Леватордың латералды шетінің сіңірі көз жас безінің ішкі бөлігін екіге бөледі және қабақтардың сыртқы байламына жалғанады.

Жоғарғы қиғаш бұлшықет көз шарасының түбінде дәл циннов дөңгелегінен басталып, жіп түрінде көз шарасы жоғарғы-ішкі қабырғасы бойымен алға бағытталады, шығыршықтан асылып өтеді де, артқа-сыртқа бағытталып, көз және жоғарғы тік бұлшық ет үстінен өтіп көздің жоғарғы-сыртқы квадрантында лимбтан 18 мм қашықтықта экватор артында жалғанады.

Төменгі қиғаш бұлшық ет көз шарасы ішкі қабырғасының артқы көз жас қырынан басталады, төменге-сыртқа жүреді, көздің сыртымен жоғарыға көтеріліп көз алмасының сыртқы-төменгі квадрантында экватор артында жалғанады.

Көру нервісінің жалпы ұзындығы шамамен 50 мм. Ол 4 бөлімге бөлінеді: көз ішкі бөлігі (шамамен 0,7мм), көз шаралық бөлігі (шамамен 33 мм), өзек ішіндегі бөлігі (6мм) және бас қаңқа ішіндегі бөлігі (10 мм). Көру нервісінің қабықтарымен бірге жуандығы 3 мм. Көз шарасының ішінде латынша S әрібі тәрізді көлденең өтеді. Көру нервісі үш қабатпен жабылған: қатты немесе менингиалды, өрмекті немесе арахноидалды және жұмсақ қабат. Склерадан 12-15 мм қашықтықта папиломакулярлы бұтақ көру нервісінде ортадан тыс (төменде-сыртта) орналасады, және көру нервісіне тор қабық орталық артериясы кіретін және тор қабық орталық вена шығатын аймағында орталық күйді қабылдайды.

Көз шарасының барлық тіндері көздік артериядан қоректенеді, ол ішкі күре артериясының тармағы болып табылады да, кавернозды қуыстан ішкі күре артерия шыққан бойы, көру нерв өзегінің кішкене сүйектік қалқасы астында басталады. Көздік артерия көру нерв өзегінде және көз шара ішінде қысқа жерде нервтен төменде-сыртта орналасады, содан соң оның медиалды бетіне өтеді. Көру нервісін жоғары жағынан айналып өтетін артерия доғасынан оның негізгі тармақтары шығады, медиалды бөлігінен – соңғы тармақтары шығады. Көздік артерия көзге тармақтар береді (тор қабық орталық артериясы, артқы ұзын және қысқа кірпікті артериялар), бұлшық еттерге – бұлшық еттік тармақтар, көз жас безіне жастық артерия өтеді, оның ортаңғы менингиалды артериямен анастомозы болуы мүмкін. Көз жас артериясының соңғы тармақтары бет аймағында сыртқы күре артериясының тармақтарымен қосылуы мүмкін (беткелі самайлық артерия). Көз шарасы мен мұрын қосалқы қуыстарының жалпы болатыны көздік артерияның тармақтары: маңдайлық, дорсалды артерия, олар ішкі және сыртқы күре артерияларын қосады. Көз шарасының артериялары өте жұқа қабырғалы, ирелең, шара тіндерімен бос байланысқан.

Венозды жүйесі көз шарасының басты венозды коллекторы - жоғарғы көздік вена ретінде келтіріледі, ол көз шарасының алдыңғы бөлімінде жоғарғы қиғаш бұлшық ет пен қабақтардың ішкі байламы арасында орналасады. Көз шарасының терең түбінде венаның басты бұтағы жоғарғы тік бұлшық ет астында өтеді, артқа-сыртқа бағыттала, көру нервісін кесіп өтіп жоғарғы және сыртқы бұлшық ет аралығына жатады. Жоғарғы шаралық саңылау арқылы вена кавернозды синусқа түседі. Жоғарғы көздік вена алдыңғы беттік вена жүйесімен, алдыңғы және артқы торлық веналармен көп анастомоздар түзейді. Жоғарғы көздік венамен көз шарасының барлық веналары байланысқан, әсіресе көп тармақтары көз шарасының ортаңғы үштен бірінде енеді, сол себептен ол жерде ұршық тәрізді қалыпқа иеленеді.

Жоғарғы және төменгі көздік веналар бет, маңдай, мұрын қосалқы қуыстарының, бас ми қатты қабатының веналарымен байланысқан. Көз шаралық веналарда клапандар болмағандықтан, ішіндегі қан мұрын қосалқы қуысына да, бет веналарына да құйылуы мүмкін, бірақ негізінде қан кавернозды қуысқа құйылады. Көз шарасы, бет және бас ми синустары веналары арасында тығыз байланыс инфекцияның тез таралуына әкеледі. Мұрын қосалқы қуыстардан қабыну процесстері көк тамыр арқылы көз шарасына таралуы мүмкін, ал көз шара сүйек қабырғаларымен сүйек қабығының бос байланысуы көз шарасына жаратылыс тесіктері арқылы патологиялық процесстің өтуін жеңілдетеді.

Көз шарасындағы сәйкес жағында басына таралатын немесе таралмайтын ауырсыну көз шарасындағы қатерлі өсіндінің тез өсуінде пайда болады. Ауырсыну симптомы көру нервісінің менингиомасында, көз шарасының біріншілік васкулит немесе идиопатиялық миозиті бар науқастарда, Вегенер ауруында болуы мүмкін. Бас ауырсынуы және көз шарасында ауырсыну көбінесе көз шарасына спонтанды қанталау алдында байқалады, қабыну және инфекциялық сырқаттарда болуы мүмкін.

Көздің тік немесе көлденең бағытта көру білігімен қоса ығысуы көз шарасының алдыңғы бөлігіндегі өсінді процессінде пайда болады.

Экзофталм (проптоз, протрузия) – көз артындағы көз шарасы кеңістігінің қосымша тіндерге толуы себебінен көздің алға ығысуы.

Репозицияны немесе көздің көз шара түбіне қарай ығысуын, орбитотнометр көмегімен немесе қолмен зерттеуге болады[1,9]. Науқасты арқасына жатқызып зерттеген жөн. Қолмен зерттегенде үш саусақпен қабақтар сыртынан көздің алдыңғы бөлігін басып бірте-бірте артқа көз шара түбіне қарай ығыстырады. Көз шара тіндері өзгермеген жағдайда көзді 5-6 мм дейін ығыстыруға болады. Дәл көздің артында орналасқан көз шарасының қатерлі жаңа өсіндерінде, капсула ішіндегі ісіктерде, псевдотуморы бар, эндокринді офтальмопатиясы бар науқастарда репозиция жасау мүмкін емес болады.

Қасаң қабық ауруларында, көз бұршағының ығысуында, гифема және гемофтальм кезінде, көз түбіндегі ретиношизис сияқты өзгерістерде, тор қабық сырылуында, тор қабық және көру нервісі тамырларының жедел өткізбеушілігінде, сонымен бірге жоғары дәрежелі миопияда репозиция жасау көрсетілмегенін есте сақтау керек.

Қабақтар орналасуының өзгеруі – пациенттің және қоршаған адамдардың көңілін аударатын симптом. Жоғарғы қабақ жоғарғы лимбты 1-2 мм жабатыны, ал төменгі қабақ төменгі лимб деңгейінде орналасатыны белгілі. Балаларда, қалыпты жағдайда жоғарғы қабағы жоғарғы лимб деңгейінде орналасады (жоғарғы қабақтың жалған ретракциясы деп аталады).

Жоғарғы қабақ ретракциясы себебінен жоғарғы лимтың жалаңаштануы көз шарасындағы патологиялық процесс белгісі ретінде көптеген сырқаттарда байқалады. Бұл симптомның негізгі себептері белгіленген.

Жоғарғы қабақтың бір жақты ретракциясы бет нервісінің сал ауруларында және жоғарғы тік бұлшық еттің салдануында, көз шара қабырғасының жарақаттық зақымдалуында немесе жоғарғы бұлшық етті зақымдағанда (операция кезінде) байқалады.

Жоғарғы қабақтың екі жақты ретракциясы іштен туған болуы мүмкін, дәрі-дәрмек қабылдау сесбебінен болуы мүмкін (кейбір симпатомиметиктер қабылдауынан, ботулизм токсинін енгізгенде), жүйелік сырқаттарда (Педжет ауруында, үдемелі миастения) болуы мүмкін. Көз шарасының ауруларында (эндокринді офтальмопатия және жиі кезде кавернозды гемангиома) жоғарғы қабақ ретракциясы бір жақты (көбінесе) және екі жақты да болуы мүмкін.

Белгілей кететтін жағдай, жоғарғы қабақ ретракциясы дами келе жатқан тиреотоксикоздың бірінші белгілерінің бірі болуы мүмкін, науқастарда көз шарасын сырттан сәулелендіріп емдеуден (телегамматерапия) кейін болуы мүмкін және дұрыс таңдалмаған жанама линзалар себебінен де болуы мүмкін. Псевдоретракция (жалған ретракция) қарсы жақтағы түрлі себепті блефароптозда болуы мүмкін. Ретракцияның бастапқы сатында, әлсіз көрнектелгенде, бұл симптомды дәлелдеу үшін бұрыңғы фотосуреттерге қарап көз саңылауының көлемін және қабақтар орналасуын салыстыру көмектеседі.

Көз шарасының қатерсіз жаңа өсінділерінде, процесс ішкі хирургиялық кеңістікте (көз шара түбіне жақын) орналасқан кезде өзіне тән іркілген көру нервсі дискісі пайда болады. Оның пайда болу себебі аксоплазма ағымының мқиындалуымен қосталатын көру нервісінің қысылуы, нерв талшықтары мен ганглиозды клеткаларының ісінуі.

Басқа себепті қатерлі өсінділерде немесе диффузды патологиялық процесстерде көру нервісі дискісіндегі өзгерістердің пайда болу уақыты процесстің таралу шапшаңдығына және көз шара құрылымының көлемінің үлкеюіне байланысты болады.

Тез өсетін жаңа өсінділер, псевдотумор және белсеңді даму сатындағы эндокринді офтальмопатия көз шарасы ішіндегі құрылымдарының көлемінің тез үлкеюімен сипатталады, көз түбінде көру нервсі дискісінің тіндері ерте ісінеді, венозды іркілу және қанталаулар пайда болады. Көру төмендеуі тез үдеееді.

Көру нервісі дискісінің іркілу патогенезі келесі жолмен өтетінін түсіндіруге болады. Басында көру нервісі қысылады, оның қан айналымы бұзылады, нерв талшықтары мен ганглиозды клеткалар гипоксиясына жағдайлар пайда болады. Көз шарасындағы патологиялық процесс дамып үдее келгенде, көру нерв бұғанасында аксоплазмалық ағым тоқтауы мүмкін, тор қабық ганглиозды клеткаларына церебралды көректендіру факторларының жетілуі бұзылады. Нейротоксиндер түзелуін де есептен жоймау керек. Бұл тор қабық ганглиозды клеткаларының ауыр гипоксиясына, қынауына, одан кейін жоқ болуына әкеледі, ол көру қызметтерінің үдемелі нашарлауымен қосталады.

Пайдалы ем барысында клиникалық симптомдардың азаюы, көру өткірлігінің жоғарылауы - көз шарасындағы тез дамитын патологиялық процесстердегі оптикалық нейропатия гипотезасын дәлелдейді.

Көру нервсі дискісі мен макуля аймағы арасында байқалатын тор қабықтың көлденең сызықтануы бұрын И.И. Меркулов (1948) қатерлі ісік белгісі деп есептеген. А.Ф. Бровкинаның көптеген және көп жылдар ішіндегі зерттеулері, шын мәнінде Брух мембранасының қатпарлануы болып табылатын тор қабықтың көлденең сызықтануы қатерлі ісіктер кезінде де, сонымен бірге псевдотумор жағдайында да, ісінген экзофтальм кезінде де және тез өсетін көз шарасының гемангиомасы мен невриномаларында да байқалады. Бұл белгі жиі кездеседі, көру нервісі дискісінің іркілуімен қосталады және көз алмасының артқы полюсына қысым жасайтын бұлшық еттік қоршау алдында орналасқан патологиялық процесстерде ғана пайда болады.

Офтальмогипертензия. Көз шарасы ауруларындағы көз ішкі қысымының көтерілуі жоғарғы көздік вена жүйесіндегі гемодинамикасы бұзылуы себепкер болатын симптом ретінде қарастырылады.

Бір немесе екі жақты экзофтальмы бар науқасты зерттегенде алдымен көз шарасындағы көлемді процесс туралы ойлау керек және қабыну процесстерімен жаңа өсінділерді ажырату қажет. Көз шарасы ауруларының диагностикасы күрделі және аспапты зерттеулер қолдану мақсаты экзофтальм себептерін анықтау әрекеті болып табылады. КТ (компьютерлік томография) және МРТ (магнитті-резонансты томография), УДЗ (ультрадыбысты зерттеу) сияқты көрнектендіретін зерттеу әдістерімен қоса клиникалық көріністі талдау клиницистке көптеген экзофтальмы бар науқастарда синдром түзелу себебін анықтауға және мақсатқа сай ем тағайындауға мүмкіншілік береді.

Әдебиет мәліметтері бойынша көз шарасы ауруларында клиникалық және рентгендік диагноздарының сәйкес келмеуі 40-60 пайыз құрайды. Осы жағдай көз шарасының қараутуы және көлемінің үлкеюі, оның сүйек қабырғаларының жұқалануына жататын жалпы рентген белгілерінің мәліметтілігі төмендігімен түсіндіріледі. Көз шарасы қараутуынан басқа, осындай белгілер, жұмсақ тінді құрылымының үлкеюі себебінен көз шаралық қысымының ұзақ уақыт көтерілуімен қосталатын, барлық патологиялық процесстерде пайда болады. Көз шарасының қараутуы жедел көз шаралық процесстер (флегмона, абсцесстер, көз шара веналарының тромбофлебиті) кезінде де байқалады.

Кейбір жаңа өсінділердің меншікті рентгенсемиотикасы, операция алдында патологиялық процесстің сипатын жорамалдауға мүмкіндік беретін рентгендік белгілеріне негізделген.

Тамырлы жаңа өсінділер көпшілік мақұлдаған белгілермен қатар шамамен 10 пайыз жағдайда рентгенограммада қосымша домалақ көлеңкелер – флеболиттер немесе вена тастарының пайда болуымен сипатталады. Әдеттегідей, олар көптеген, диаметрі 1 мм ден 7 мм дейін, шеті тегіс, анық болады. Флеболиттер көз шарасы веналарының варикозды кеңеюіне тән, бұл кезде жиі байқалады.

Көру нервісінің жаңа өсінділері (менингиома және глиома) өзіне тән белгіге ие – көру нервісі өзегінің кеңеюі. Бұл кеш анықталатын симптом, ісінудің көру нервісі өзегіне таралуын куәландырады. Глиома – балалар жаңа өсіндісі, көру қызметтері төмендеу белгілері бала сана-сезімімен байқалмай, жаңа өсінді кеш сатында анықталады. Менингиомалар – жасы үлкен пациенттерге тән, көру қызметтері бұзылыстарын науқастар ерте байқайды. Менингиома кезінде өзек формасы бір қабырғасы ыдырауы нәтижесінде өзгереді. Менингиоманың ерекше қасиеті гиперостоз туғызуы, ол жаңа өсіндінің сүйек өзекшелер жүйесі арқылы өсуіне жауабы ретінде сүйектің тітіркенуі деп бағаланады.

Нейрофиброма рентгенде көз шарасының өзіне тән қисықтануы – тік жазықтықта үлкеюімен сипатталады.

Компьютерлік томография

Қалыпты көз шарасының компьютерлік анатомиясы. Қалыпты көз шарасының сүйек қабырғалары КТ бойынша ұзындығы бойынша да, қалыңдығы бойынша да әр түрлі болады [4]. Көз шарасының сыртқы қабырғасының ұзындығы орташа 41-44 мм, ал қалыңдығы 4,4-5,0 мм аралығында болады. Ішкі қабырғасы қысқалау, оның ұзындығы 39,3-42,0 мм, қалыңдығы 1,0-1,3 мм. Көздің артқы полюсынан көз шарасы түбіне дейінгі арақашықтық 23,3-26,0 мм құрайды. Ішкі хирургиялық кеңістік көлемі 6,5-8,0 см³ тең.

Көз шара сүйектері ассиметриялы болуы мүмкін, бірақ сүйек қабырғаларының қалыпты көлемі 1 мм аспайды.

КТ кесінділерінде көз дөңгелек немесе сопақтау пішінді, қабырғасының қалыңдығы шамамен 1 мм тең болады. Шыны тәрізді дене тығыздығы 25-30 НU біркелкі құрылым. Көз қимылдатқыш бұлшық еттер қалыңдығы 2,5-5,5 мм шекаралары анық болады. Томограммаларда жұқалау болып көрінетін ішкі және сыртқы тік бұлшық еттер. Көру нервісі КТ кесінділерде анық көрінеді, ағарған учаскелері байқалады, ол жаратылыс S-тәрізді бүгілуіне байланысты. Көру нервсінің диаметрі 3-4 м, тығыздығы 35-40HU. Жұқа кесінді жасаумен (1 мм аспайтын қалыңдық) өткізілетін КТ-да жоғарғы көздік вена көз шарасының ішінде патологиялық тіндер жоқ кезінде барлық жағдайларда анықталады. Қалпында томограммаларда вена диаметрі 1 мм тең.