Артериальная гипертензия
жүктеу/скачать 0.84 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Осложнения тромболитической терапии
- Терапия антикоагулянтами
- Антикоагулянты непрямого действия
- Дезагреганты
- Терапия препаратами нитроглицерина
- Терапия нитратами пролонгированного действия
- Бета адреноблокаторы
- Схемы применения бета-адреноблокаторов при ИМ
- Антагонисты кальция
- Лечение препаратами, влияющими на обменные процессы в миокарде
- Режим
| Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) - непрямой активатор плазминогена. Если терапия начата до 3-4 часов до развития инфаркта миокарда, в течение 30 минут - 1 час проводится внутривенное капельное введение стрептокиназы 1-1,5 млн., растворенной в 100-150 мл физиологического раствора. Для предупреждения возможной аллергической реакции предварительно внутривенно вводится 30 мг преднизолона.
При реперфузии, проведенной в первые 4 часа восстановление кровотока наблюдается по результатам различных авторов у 60-90 % больных. Успешная реперфузия миокарда в 90 % случаев сопровождается желудочковыми нарушениями ритма сердца. В сроки более 6-12 часов после развития инфаркта миокарда введение стрептокиназы нерационально. Однако возможно прекращение «наращивания» тромба. В этих случаях рекомендуют проводить менее интенсивный режим введения препарата. В первые 30 минут вводят 250 000 ЕД стрептокиназы в 50 мл физиологического раствора, а затем по 100 000 ЕД в час длительностью более 7 часов (до суток). Лабораторный контроль лечения стрептокиназой. Оптимальным является снижение уровня фибриногена в 2-3 раза по сравнению с исходным, увеличение тромбинового времени в 2-4 раза, подавление агрегации тромбоцитов и эритроцитов, выраженные признаки гипокоагуляции по тромбоэластограмме. Контроль должен проводиться не реже, чем через 1, 3, 5 и 24 час от начала лечения. Побочные реакции на введение стрептокиназы: подъем температуры, уртикарная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, артериальная гипотония, боль в области поясницы. Могут быть кровотечения. При наличии кровотечений применяют аминокапроновую кислоту 5 % раствор, 100 мл (промежутки между повторными введениями должны быть не менее 4 час); фибриноген, криопреципитат, фактор VIII, свежезамороженную плазму. При аллергических реакциях следует прекратить прием препарата, назначить глюкокортикоидные и антигистаминные средства. Тканевой активатор плазминогена (ТАП, альтеплаза, активаза). Получается ДНК-рекомбинантным методом. Секретируется эндотелием сосудов. Не вызывает аллергических и пирогенных реакций, не снижает уровень фибриногена в крови. Вводится болюсом 10 мг, затем еще инфузия 50 мг в течение первого часа, и 40 мг в течение последующих 2 часов. Суммарная доза 100 мг. Осложнения тромболитической терапииНаиболее серьезными осложнениями являются интракраниальные кровоизлияния (0,1-1 % случаев). Они встречаются чаще у пожилых (старше 70 лет) и больных с артериальной гипертензией. Ретромбоз коронарной артерии после успешной реканализации встречается у 15-20 % случаев. Частота раннего повторного инфаркта миокарда после лечения стрептокиназой в 1,5-2 раза выше, чем у больных, не получавших тромболитические средства. Применение гепарина, аспирина и (или) верапамила позволяет снизить риск ретромбоза в 1,5-2 раза. Терапия антикоагулянтамиСо вторых суток в связи с повышением агрегации тромбоцитов и эритроцитов назначается аспирин и гепарин (Бокарев И.Н., 1992, рекомендует назначать их через 2 часа после окончания введения тромболитических средств). Гепарин вводится в/в в дозе 15 000 ЕД, затем подкожно, через 4-6 часов по 5000-10 000 ЕД под контролем свертываемости крови (необходимое удлинение в 2-2,5 раза по сравнению с нормой). Длительность 3-8 дней. Гепарин следует сочетать с антиагрегантами или с непрямыми антикоагулянтами. Фраксипарин. Низкомолекулярный гепарин. Обладает более высокой антитромботической активностью, чем у классического гепарина. Выпускается в одноразовых шприцах по 0,3 мл. Вводится подкожно в брюшную стенку 2 раза в сутки. При весе пациента 55 кг по 0,5 мл; 56-70 кг - по 0,6 мл; 71-80 кг - по 0,7 мл; 81-90 кг - 0,8 мл; более 90 кг - 1 мл. Для своевременного выявления геморрагических осложнений необходимо тщательное клиническое наблюдение, исследование содержания в крови протромбина, эритроцитов, гемоглобина, мочи для выявления гематурии, кала на скрытую кровь, контроль гемодинамики (ЧСС, АД). Противопоказанием для назначения гепарина служат геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, другие заболевания, связанные с повышенной опасностью кровотечений, перикардит. Не следует назначать их и при стойком повышении артериального давления. При появлении кровотечения необходимо ввести внутривенно протамина сульфат в дозе 10-15 мг на 1000 ЕД гепарина, если с момента введения препарата прошло менее 15 минут. При больших сроках доза должна быть уменьшена, обычно вводят 50 мг препарата за 10 минут. Антикоагулянты непрямого действияПрепараты препятствуют переходу витамина К в активную форму, блокируя ферменты печени. Действие начинается через 12-24 часа от начала лечения. Применяют неодикумарин, синкумар, фенилин. Препараты назначают внутрь. Дозы подбираются индивидуально с таким расчетом, чтобы тромбопластиновое время по Квику удлинилось в 2-2,5 раза по сравнению с нормой. Если предварительно назначался гепарин, то 2-3 дня их назначают одновременно. Дозу гепарина в эти дни снижают с последующей его отменой. Гепарин прекращают вводить при снижении уровня протромбина до 40 %. Доза непрямых антикоагулянтов подбирается такой, чтобы поддерживать указанный уровень протромбина. Дозу непрямых антикоагулянтов уменьшают постепенно по мере расширения режима и отменяют перед выпиской. В настоящее время показано, что терапия непрямыми антикоагулянтами малоэффективна и опасна в связи с возможностью тяжелых кровотечений. Поэтому практическое значение имеет только при повторных тромбоэмболиях, рецидивирующих инфарктах миокарда. ДезагрегантыАспирин в дозе 0,25 г в сутки. Наиболее предпочтительный препарат. Его не следует назначать при эрозивных гастритах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. При развитии изжоги и других диспепсических жалоб возможно применение альмагеля, слабощелочных растворов (сода, боржоми и др.). Тиклид (тиклопидин) обладает сильным антиагрегантным эффектом. Обычно его назначают в дозе 250 мг 1-2 раза в день. В настоящее время показано, что наиболее эффективна комбинация дезагрегантов и гепарина. Поэтому эти препараты назначаются с первых дней лечения. Терапия препаратами нитроглицеринаНитроглицерин вызывает дилатацию венул и, в меньшей мере, артериол, способствует снижению пред- и постнагрузки. Уменьшение работы сердца обеспечивает снижение потребности миокарда в кислороде. Нитроглицерин. 2-4 мл 1% спиртового раствора разводят в 250 мл физиологического раствора и вводят внутривенно капельно, начиная с 10 капель в минуту. При этом следует контролировать артериальное давление, так как избыточное снижение его может привести к усугублению ишемии миокарда. Снижение артериального давления не должно быть более чем на 15-20 % от исходного уровня и не менее 90-95 мм рт. ст. Индивидуальная чувствительность к препарату различна. Иногда скорость введения достигает 30 капель в минуту или 100 мкг/мин. Перлинганит (нитроглицерин) выпускается в ампулах по 10 мг нитроглицерина или во флаконе по 50 мг. Разводят до 5-10 ампул в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы, вводят внутривенно капельно. Темп введения 1-10 мг в час. При отсутствии возможности в/в введения, нитроглицерин можно применить его под язык по 1 таблетке каждые 10 минут в течение 1-2 часов. Применение нитроглицерина не рекомендуется при ИМ правого желудочка, так как возможно развитие резкой гипотензии. Препараты нитроглицерина наиболее показаны при диастолическом давлении в легочной артерии более 15 мм рт. ст., венозном давлении более 80-100 мм рт. ст. В противном случае возможно избыточное снижение артериального давления. Терапия нитратами пролонгированного действияНазначаются нитронг, сустак, сустанит, нитросорбид, молсидомин. Механизм действия их такой же, как и нитроглицерина. Нитраты пролонгированного действия могут вызвать неконтролируемое снижение артериального давления и поэтому несколько более опасны в острый период инфаркта миокарда. Бета адреноблокаторыИх назначают, если артериальное давление более 100 мм рт. ст. и ЧСС более 60 в мин, отсутствует атрио-вентрикулярная блокада. Нельзя принимать их при хроническом обструктивном бронхите и при бронхиальной астме. Раннее введение бета-адреноблокаторов увеличивает эффективность тромболизиса при ИМ. В первые 2-4 часа их вводят внутривенно под контролем ЧСС, АД и ЭКГ. Схемы применения бета-адреноблокаторов при ИМРационально применение бета-адреноблокатора ультракороткого действия – эсмолола. Это связано с возможностью проведения управляемой блокады бета-адренорецепторов. После стабилизации гемодинамики назначаются пролонгированные препараты: метопролол, бисопролол, небиволол. Антагонисты кальцияВ последнее время появились сообщения в возможности ухудшения состояния больных при назначении нифедипина, в остром периоде инфаркта, повышением летальности. Связывают это с возможным развитием коронарного «обкрадывания», активацией симпатоадреналовой системы. В связи с этим препараты этой группы (за исключением амлодипина) не применяются при острых коронарных синдромах (нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда). Применение верапамила и дилтиазема в остром периоде инфаркта миокарда возможно, наиболее рационально при повышении артериального давления. Гемодинамическая разгрузка миокарда может способствовать ограничению зоны инфаркта миокарда. Применяют верапамил в дозах до 160-240 мг в сутки, дилтиазем в дозе до 360 мг в сутки. Лечение препаратами, влияющими на обменные процессы в миокардеРазработано много методов коррекции обменных процессов в миокарде: с применением глюкозо-калий-инсулиновых смесей, раствора гиалуронидазы, преднизолона, контрикала, маннитола и других средств. В экспериментальных работах обнаруживали достоверные результаты, однако в клинических работах значимость этого подхода убедительно не подтверждена. Единственный препарат из этой группы - триметазидин оказался эффективным в снижении летальности. РежимВсе больные при подозрении на ИМ должны находиться на постельном режиме. На 2-3 день при отсутствии противопоказаний больные могут присаживаться в кровати. Однако при этом должно тщательно контролироваться состояние сердечно-сосудистой системы (исследование пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ). Дальнейшая физическая реабилитация должна проводиться согласно разработанным программам под тщательным контролем. ДиетаВ первые дни заболевания необходимо исключить богатые клетчаткой продукты, вызывающие вздутие живота. Следует избегать увеличения употребления соли и жидкости, жирных блюд. Пища не должна быть избыточно калорийной (1600 ккал в сутки). Значительных ограничений в качестве продуктов нет. Необходимо следить за деятельностью кишечника и своевременно назначать слабительные или клизмы. Применение атропина, наркотических анальгетиков, постельный режим способствуют возникновению запоров. Опасно и крайне нежелательно натуживание при акте дефекации. У больных пожилого возраста с аденомой предстательной железы, после введения морфия может развиться затруднения при мочеиспускании. В этом случае производят катетеризацию мочевого пузыря. жүктеу/скачать 0.84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|