Авиация қызметкерлерге денсаулық жағдайы бойынша

Нысанның 76-81 беті

ДҰСК (ОДҰСК) қорытындысы

Күні		Күні
Тексеру себебі		Тексеру себебі
Диагноз		Диагноз
2013 жылдың ҚР АА медициналық куәландыру қағидаларының ___ тармағы _____тармақшасының______бағаны бойынша		2013 жылдың ҚР АА медициналық куәландыру қағидаларының ___ тармағы _____тармақшасының______бағаны бойынша
ДБ тобы: емдік-профилактикалық белгілеу:		ДБ тобы: емдік-профилактикалық белгілеу:
ДҰСК төрағасы тегі, қолы		ДҰСК төрағасы тегі, қолы
ДҰСК мөрі		ДҰСК мөрі

Нысанның 82-85 беті

Стоматологтың тексеру бойынша мәліметтер

Тексеру күні және себебі	«___»_______ 20__ж.	«__»______ 20__ж.	«__»______ 20__ж.	«__»______ 20__ж.
Шағымдар, анамнез, қолы
Беттің терісі, лимфалық түйіндер
Самай-төменгі жақтық буын
Еріннің, қызыл иектің, ауыз қуысының сілемейлі
Бездер, саливация
Тістүйіс
Тіс бөлінуі
Тіс формуласы
Диагнозы, шифрі МКБ-10, қорытынды
Жүргізілген емдеу
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі

Нысанның 86 беті

Акушерлік-гинекологиялық анамнездің мәліметтері

Бірінші менструация ______ жастан, Бірден белгіленді, ______ сайын	Менструация сипаты: цикл ____ күн, мол, жеткілікті, аз, ауыртады, ауыртпайды, тұрақты, тұрақсыз
Шалдыққан әйел аурулары (қандай, қашан)	Балалар туралы мәлімет – туған жылы, денсаулық жағдайы

Жүктілік туралы мәліметтер

Нысанның 87-95 беті

Акушер-гинекологтың тексеру бойынша мәліметтер

(тоқсан сайын, ДҰСК медкуәландыру алдында)

Нысанның 96-99 беті

Дерматовенерологтың тексеру бойынша мәліметтер

Тексеру күні және себебі	«__»_______ 20__ж.	«__»______ 20__ж.	«__»_______ 20__ж.	«__»_______ 20__ж.
Шағымдар, анамнез, қолы
Объективтік мәліметтер
Диагнозы, шифрі МКБ-10
Қорытынды
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі

Нысанның 100-159 беті

Комиссияаралық кезеңдегі бақылау

Ауру кезінде медициналық тексерулер, диспансерлік, профилактикалық тексерулер, мамандардың кеңестері, авиациялық дәрігердің жылдық эпикриздері, кезектен тыс ДҰСК эпикриздері және т.б. хронологиялық тәртіппен тексеру себебі көрсетіле отырып толтырылады)

Ескерту: Авиация қызметкерлерінің медициналық кітапшасы А5 форматты және 159 нөмірленген беттен тұрады.

Қазақстан Республикасының

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

қағидаларына 7 қосымша

___________________________________________________ берілген

(аты-жөні, туған күні, айы, жылы)

Медициналық қорытынды беруден бас тартқандығы туралы денсаулық жағдайы бойынша жарамдылық Талаптарына сәйкес келмегендіктен:

Негізгі диагноз:_______________________________________________

Қосымша диагноз:______________________________________________

Ұсыныстар:

Қайта куәландыру ұсынылмаған, __________ айдан кейін ұсынылады (керек еместігін сызып тастау)

Анықтама берілген күні «__»___________20__жылы

ДҰСК төрағасы (аты-жөні, қолы) ДҰСК мөрі ___________________________________________________

Кадрлар бөліміне ___________________________________________

(авиакомпанияның атауы)
Медициналық қорытындыны беруден бас тарту туралы ХАБАРЛАМА

__________________________________________________ азамат

(куәланушының аты-жөні)

Денсаулық жағдайы бойынша жарамдылық Талаптарына сәйкес келмегендіктен медициналық қорытындыны беруден бас тартылған

ДҰСК (ОДҰСК) төрағасы (аты-жөні, қолы)

ДҰСК (ОДҰСК) мөрі

Қазақстан Республикасының

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

ережесіне 8-қосымша
Нысан
Келісемін Бекітемін

Авиакомпания жетекшісі ДҰСК төрағасы

_____________________ ____________________

20__жылғы «__»_______ 20__жылғы «__»______

медициналық куәландыру нәтижесі бойынша

__________________________________________________________________

авиакомпания (авиакәсіпорын) атауы,

ДҰСК (ОДҰСК) 20__ж. __________________________ өткізілген кезеңде.

Медициналық куәландыруға жатқызылған барлығы ____ адам; оның ішінде бітіргендер ___ адам.

2. 
   ДҰСК-де әрі қарай куәландыратын стационарлық тексеру
   

2. 
   Комиссияаралық мерзімде емделуге (сауқтырылуға) жатады:
   

Авиация дәрігері ___________________________________

дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
Қазақстан Республикасының

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

қағидаларына 9 қосымша

сурет орны

1. Тегі, аты, әкесінің аты (толықтай) ____________________________

_______________________________________________________________

2. Туған күні (күні, айы, жылы) _________________________________

3. Білімі ________________________________________________

4. Негізгі мамандығы _______________________________________

5. Тұрғылықты мекен-жайы, байланыс телефондары ______________ _______________________________________________________________

6. Анамнез (комиссия аралық мерзім ішіндегі аурудың) ________________

_________________________________________________________________

1. Шағымдар, күні және қолы ___________________________________

2. Салмағы ______ 3. Бойы _______ 4. Аяқтың ұзындығы __________

5. Кеуде қуысының шеңбері: тын қалпында __ , дем алу __, дем шығару __

6. Динамометрия: оң қол _________, сол қол __________

7. Тері және тері шелмайы _______________________________________ _______________________________________________________________

8. Бұлшықет жүйесінің дамуы ____________________________________

9. Сүйек жүйесінің, бұлшықеттің ақаулары, веналардың варикоз кеңеюі, жарықтың болуы, мүсінділік, жүріс және т.б. ____________________

____________________________________________________________

10. Сыртқы жыныстық органдардың жағдайы ____________________

___________________________________________________________

11. Лимфатүйіні __________________________________________

12. Қалқанбез _______________________________________________

13. Ішперде қуысы органдары ____________________________________

14. Тікішекті саусақпен зерттеу ____________________________

15. Тексеру нәтижелерін талдау (рентгенография, спирометрия және т.б.)

________________________________________________________

16. Басқа тексерулер, соның ішінде акушер-гинекологтың және дерматовенерологтың тексерулері ____________________________

__________________________________________________________

17. Диагноз _________________________________________________

_____________________________________________________________

18. Хирургтың қорытындысы ___________________________________

______________________________________________________________

19. Қорытынды шығарылған күні _________________________________

20. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________

Терапиялық тексерудің мәліметтері:

1. Шағымдар, күні және қолы_________________________________________

2. Жүректің шектері ________________________________________________

3. Жүрек соғу дыбысы_______________________________________________

4. Артериялық қысым ___________ 5. Тамыр соғуының жиілілігі______

6. Тамыр соғуының сипаттамасы______________________________________

7. 20 рет отырып-тұру арқылы сынау___________________________________

8. Өкпенің перкуссиясы __________________________________________

9. Өкпенің аускультациясы _______________________________________

10. Тыныстың жиілілігі мен сипаттамасы_______________________________

11. Тәбеті _____________ 12. Тілі _______________________________

13. Нәжіс ________________ 14. Зәр шығару _____________________

15. Іші _______________________________________________________

16. Бауыры, көкбауыры ____________________________________________

17. Бүйрек ______________________________________________________

18. Тексеру нәтижелерін талдау (флюорография, қан, несеп) ______

______________________________________________________________

Басқа тексерулер _______________________________________________

__________________________________________________________________________

19. Диагноз _________________________________________________

____________________________________________________________

20. Терапевтің қорытындысы __________________________________

_________________________________________________________

21. Қорытынды шығарылған күні _________________________________

22. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________

Неврологиялық тексерудің мәліметтері:

1. Шағымдар (бас ауруы, бас айналуы, ашушаңдық тершеңдік, талмалар, сіңірі тартылу, ұйқының бұзылуы және т.б. – астын сызу, сипаттау), күні және қолы ___________________________________________________

2. Тұқымқуалаушылық ____________________________________________

3. Неврологиялық анамнез: ______________________________________

Бала кезіндегі невроздық құбылыстар, сіңір тартылу_____________________

Жарақаттар мен психологиялық жарақаттар____________________________

Бұрыңғы жүйке жүйесінің аурулары ____________________________

4. Вазомоторлық бұзылулар __________________________________

5. Дермографизм (қызыл, ақ, өзгермелі, ісінген), тұрақт ____________

6. Ашнердің симптомы _______________ 7. Тершеңдік _______________

8. Пиломоторлы рефлекс _________________________________________

9. Қабақ треморы ___________ саусақ треморы ____________________

10. Қол-аяқ құрғақ, дымқыл, цианотикалық _______________________

11. Қарашық _____________________________________________________

12. Бассүйек-ми нервтері ___________________________________

_______________________________________________________________

13. Хвостектің симптомы ___________________________________________

14. Қозғалтқыш саласы __________________________________________

15. Бұлшықеттің қозғыштығы _______________________________________

16. Рефлекторлы сала:

қолдар - оң ______________, сол _________________ ,

тізелік рефлекстер - оң _____________, сол _________________,

ахиллов рефлексі - оң _____________, сол _________________ ,

патологиялық рефлекстер _________________________________________

17. Ромберг кейіпі – қарапайым ______________, күрделінген _____________

18. Координация _______________ 19. Тері рефлекстер ________________