Авиация қызметкерлерге денсаулық жағдайы бойынша

20. Перифериялық нервтер _________________________________________

_________________________________________________________________

21. Сезімтал сала _____________________________________________

22. Тексеру нәтижелерін талдау (РЭГ, БРЭГ, ЭЭГ) _________________

________________________________________________________________

23. Басқа тексерулер ____________________________________________

_________________________________________________________________

24. Психологиялық тексеру __________________________________

_____________________________________________________________

25. Диагноз _____________________________________________________

______________________________________________________________

26. Невропатологтың қорытындысы ______________________________

________________________________________________________________

27. Қорытынды шығарылған күні _________________________________

28. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________

_______________________________________________________________

Оториноларингологиялық тексерудің мәліметтері:

1. Шағымдар, күні және қолы ____________________________________

2. Сөзі (анық, түсінікті)_______________________________________

Сол жағынан	Зерттеу	Оң жағынан
	3. Мұрын жолдарының өткізгіштігі:
	4. Иіс сезімі:
1, 2, 3, 4	5. Барофункция:	1, 2, 3, 4
	6. Сыбырлап сөйлеу:
	7. Ауызекі сөйлеу:
8. Вестибулометрия:
	Айналуға қарсы елес сезімінің ұзақтығы:
	Нитагмаға қарсы тұрудың ұзақтығы:
Солға қарай айналудан кейін:		Оңға қарай айналудан кейін:
ЗД = 0, 1, 2, 3		ЗД = 0, 1, 2, 3
Вегетативтік реакциялар – а) жүрек соғуы, бозаруы, тершеңдік, б) жүрек айнуы, құсу		Вегетативтік реакциялар – а) жүрек соғуы, бозаруы, тершеңдік, б) жүрек айнуы, құсу

9. Тексеру нәтижелерін талдау (аудиометрия, рентгенография) __________

_________________________________________________________________

10. Басқа тексерулер, соның ішінде стоматологтың тексеруі, қажет болған жағдайда логопедтің консультациясы ____________________________

________________________________________________________________

11. Диагноз _____________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Оториноларингологтың қорытындысы ____________________________

_________________________________________________________________

13. Қорытынды шығарылған күні _________________________________

14. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________

___________________________________________________________

Офтальмологиялық тексерудің мәліметтері:

1. Шағымдар, күні және қолы ______________________________________

2. Түсті қабылдауы _____________________________________________

3. Түзетусіз көз жітілігі: оң көзі ________, сол көзі ______

4. Түзетумен көз жітілігі: оң көзі ________, сол көзі ______

5. Рефракция (скиаскопия): оң көзі ________, сол көзі _________

6. Түнгі көз көруі ________________________________________________

7. Көз қарашығы: оң көзі ______________, сол көзі ____________________

8. Көз қарашығының рефлекторлы реакциясы:__________________________

9. Қабағы: оң көзі __________, сол көзі _________________

10. Конъюнктива: оң көзі __________, сол көзі _____________

11. Мөлдір қабақ: оң көзі __________, сол көзі _______________

12. Көздің жасы аппараты: оң көзі ________, сол көзі _________________

13. Анық қылилығы: одақты ________, паралитикалық ________

Меддокс бойынша гетерофория жақыннан: көлденең _____, тігінен ____

алыстан: көлденең ____, тігінен ____

Бекітіп тұратын қозғалыс: жақыннан ________, алыстан ____________

Көз алмасының қозғалғыштығы: оң көзі ________, сол көзі __________

Бірлескен қозғалысы - конвергенцияның ең жақын нүктесі_____________

ассоциацияланған ___________________________

14. Айқын көрудің тұрақтылығы ___________, жетекші көз _____________

15. Көру өрісі - нысан 5 миллиметрде:

оң көзі _____________, сол көзі ________________

16. Көздің түбі: оң көзі _____________, сол көзі ________________

17. Бинокулярлық көру ___________________________________________

18. Терең көруі (кеңістікті қабылдау) _______________________

19. Тексеру нәтижелерін талдау ________________________________

_______________________________________________________________

20. Басқа тексерулер ______________________________________________

_________________________________________________________________

21. Диагноз _____________________________________________________

________________________________________________________________

22. Офтальмологтың қорытындысы ________________________________

_________________________________________________________________

23. Қорытынды шығарылған күні _________________________________

24. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________

_________________________________________________________________
ДҰСК (ОДҰСК) қорытындысы:

1. ДҰСК (ОДҰСК) мәжілісі хаттамасаның күні мен нөмірі: ___________

2. Медициналық куәландырудың себебі __________________________

3. Тегі, аты-жөнінің бірінші әріптері ______________________________

4. Туған күні (күні, айы, жылы) _______________________________

5. Диагноз: ___________________________________________________

___________________________________________________________

6. Қазақстан Республикасының азаматтық авиациясындағы медициналық куәландыру қағидаларының ________ бағаны _______________________ тармағы (тармақтары) бойынша: __________________________________

____________________________________________________________

7. Диспансерлік есепке алудың тобы:_____________________________

8. ДҰСК (ОДҰСК) ұсыныстары: ______________________________

________________________________________________________

9. ДҰСК (ОДҰСК) төрағасы (тегі, қолы, жеке мөрі)

10. Комиссия хатшысы (тегі, қолы)

11. ДҰСК (ОДҰСК) мөрі
Қазақстан Республикасының

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

қағидаларына 10 қосымша

Мекенжайы_____________________________________________________

Туған жылы_________________ жынысы _________________________

Медициналық қорытындының түрі___________________________

Жұмыс орны______________________________________________

Атқаратын лауазымы________________________________________

(ұшу құрамы үшін - әуе кемесі түрі)

7. Жалпы ұшу уақыты ____ сағат, сонғы жылда _______ сағат

8. Осы мамандық бойынша жұмыс ұзақтығы _________жыл

9. ДҰСК-да бұрынғы куәландырылған күні _____.

10.Алдыңғы комиссияаралық кезеңдегі жұмысы:

ыссы климатымен елдерде Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)

елдерді атап көрсету _____________________________________

АХЖ Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)

улы химикаттарды атап көрсету _________________________________

11. Алдыңғы комиссияаралық кезеңде:

денсаулығына байланысты жұмыстан шеткерліген жағдай болды ма: Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)

шеткеру күні және себебі:__________________________________________

денсаулығына байланысты медициналық ұйымдарға жүгіну жағдайлары:

Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)

жүгіну күні және себебі:__________________________________________
дәрі-дәрмек қолдану дәлелдері: Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)

дәрінің түрі және мақсаты (себебі):

__________________________________________________________________

Өтініштің келесі беті

медициналық сыртартқы

ескерту
1. Бас ауыруының қатты немесе жиі болуы Иә Жоқ

2. Бас айналу ұстамасы немесе талып қалу Иә Жоқ

3. Аллергиялық реакция (қандай аллергенге) Иә Жоқ

4. Көрудің бұзылуы немесе бұлдырлау Иә Жоқ

5. Жүрек функциясының бұзылуы Иә Жоқ

6. Кез келген себеппен естен тану Иә Жоқ

7. Есту ағзасының бұзылуы Иә Жоқ

8. Қантамыры қысымы көтерілуі және түсуі Иә Жоқ

9. Асқазан мен ішек қызметінің бұзылуы Иә Жоқ

10. Зәр шығару қызметінің бұзылуы Иә Жоқ

11. Нерв бұзылуының кез келген түрі Иә Жоқ

12. Әуелік ауруы Иә Жоқ

13. Кез келген жарақат және/немесе улану Иә Жоқ

14. Басқа ағзалар мен жүйелердің бұзылуы Иә Жоқ

15. (Қандай) ауруы бойынша емдеуге жатқызу

немесе амбулаториялық емдеу Иә Жоқ
Мен ______________________________________________ (аты-жөні, тегі),
осы өтініште ешбір маңызды ақпаратты жасырмағанымды, жаңылыстыратын ақпаратты бермегенімді, өтініште жазылған жауаптар мен деректер менің хабардарлығым шеңберінде толық және анық болып табылатынын дәлелдеймін, және медициналық куәландырудан өткізу үшін және ДҰСК-ның сараптау қорытындысын шығаруға негіз бола алады.
20__жыл «___»______________ ________________________

жеке қолы

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

ережесіне 11-қосымша

Журналдың барлық беттері нөмірленеді, тігіледі, бастықтың қолы қойылады және ДҰСК (ОДҰСК) мөрі басылады.

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

ережесіне 12-қосымша

Ұшудан (ӘҚҚ бойынша жұмысынан) шеткеру журналы

Журналдың барлық беттері нөмірленеді, тігіледі, бастықтың қолы қойылады және ДҰСК (ОДҰСК) мөрі басылады.

Қазақстан Республикасының

азаматтық авиациясындағы

медициналық куәландыру

ережесіне 13-қосымша

ДҰСК атауы көрсетілген мөртаңба

СПРАВКА №______ ____________________________________________

(рейс, күні, сағат, минуты; рейс, дата, время - часы, минуты)

______________________________________________________________

(аты-жөні, мамандығы, фамилия,инициалы, должность)

ұшу кезегінен (кезекшіліктен) медициналық тексеруде шеткерілді

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре)

Алдын-алу диагнозы ___________________________________________

(предварительный диагноз)

_______________________________________________________________

Қысқаша нақтылы мәлімет _______________________________________

(Краткие объективные данные)

_________________________________________________________________
Ұшқыштар дәрігеріне емханаға келетін күні

(дата явки к авиационномк врачу в поликлинику) ___________________