Төлем түрі: нақты шығындар бойынша
р/с
№
|
Атауы
|
Топтардың нөмірі
|
Диагноздың/операцияның коды
|
КШТ бойынша шығын сыйымдылық коэффициенті
|
Емделген науқастар/сеанстар саны
|
Ақы төлеуге ұсынылды
(теңге)
| -
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
Жоғары мамандандырылған медициналық көмекті көрсету, оның ішінде:
|
|
|
|
|
|
1.1
|
- стационарлық көмк
|
|
|
|
|
|
1.2
|
- стационарды алмастыратын көмек
|
|
|
|
|
|
2
|
Коммуналдық және басқа да шығындар, оның ішінде:
|
|
|
|
|
|
3
|
стационарды алмастыратын көмекті көрсету кезінде күндізгі стационарда емделгендер үшін
|
|
|
|
|
|
4
|
Барлығы
|
|
|
|
|
|
* Шот-тізілімде медициналық ұйым республикалық бюджет қаражатының есебінен қаржыландырылатын тиісті төлемдер көрсетіледі
Лизингтік төлемдер
Атауы
|
Емделген науқастар саны
|
Қызметтер саны
|
Ақы төлеуге ұсынылатын лизингтік төлемнің сомасы (теңге)
|
Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған стационарлық көмек бойынша медициналық техниканы пайдаланумен барлығы:
Медициналық жабдықтар:
|
№1
|
|
|
|
№2
|
|
|
|
Және тағы басқа
|
|
|
|
Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған стационарды алмастыратын көмек бойынша медициналық техниканы пайдаланумен барлығы:
Медициналық жабдықтар:
|
№1
|
|
|
|
№2
|
|
|
|
Және тағы басқа
|
|
|
|
Барлығы
|
|
|
|
Ақы төлеуге барлығы: ______________________________________________ теңге
Медициналық ұйымның басшысы ___________________ / __________ Бас бухгалтер ______________________ / __________
(Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/қолы) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/қолы)
(қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін) (қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін)
20___ жылғы «_____» _________
Мөрдің орны (қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін)
Республикалық бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің
кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтерге ақы төлеу қағидасына 3-қосымша
Нысан
Ақы төлеу республикалық бюджет
қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде консультациялық-диагностикалық көмек түрінде мамандандырылған медициналық көмек көрсететін медициналық ұйымның
ШОТ-ТІЗІЛІМІ
Медициналық ұйымның атауы: _________________________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы:___________________________________________
Кіші бағдарламаның атауы: ___________________________________________________
Кезең: 20___ жылғы «___» _______ бастап 20___ жылғы «___» _______ дейін.
Базалық тариф құны:___________________(теңге)
Үйдегі қызмет бойынша түзету коэффициенттері:_______________
Қашықтықтан консультация бойынша түзету коэффициенттері:_______________
Қызметтерді көрсету деңгейі:_________________
р/с
№
|
Қызмет коды
|
Қызмет атауы
|
Қызмет құны
|
Шығын сыйымдылық коэффициенті
|
Ақы төлеуге ұсынылған қызметтер саны
|
Ақы төлеуге ұсынылды
(теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Барлығы
|
|
|
|
|
Лизингтік төлемдер
Атауы
|
Қызметтер саны
|
Ақы төлеуге ұсынылған лизингтік төлемнің сомасы (теңге)
|
Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған стационарлық көмек бойынша медициналық техниканы пайдаланумен барлығы:
Медициналық жабдықтар:
|
№1
|
|
|
№2
|
|
|
Және тағы басқа
|
|
|
Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған стационарды алмастыратын көмек бойынша медициналық техниканы пайдаланумен барлығы:
Медициналық жабдықтар:
|
№1
|
|
|
№2
|
|
|
Және тағы басқа
|
|
|
Барлығы
|
|
|
Ақы төлеуге барлығы: ______________________________________________ теңге
Медициналық ұйымның басшысы ___________________ / __________ Бас бухгалтер ______________________ / __________
(Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/қолы) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/қолы)
(қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін) (қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін)
20___ жылғы «_____» _________
Мөрдің орны (қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін)
Республикалық бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің
кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтерге ақы төлеу қағидасына 4-қосымша
Нысан
Ақы төлеу республикалық бюджет
қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде консультациялық-диагностикалық көмек түрінде жоғары мамандандырылған медициналық көмек көрсететін медициналық ұйымның
ШОТ-ТІЗІЛІМІ
Медициналық ұйымның атауы: _________________________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы:___________________________________________
Кіші бағдарламаның атауы: ___________________________________________________
Кезең: 20___ жылғы «___» _______ бастап 20___ жылғы «___» _______ дейін.
Базалық тариф құны:___________________(теңге)
Үйдегі қызмет бойынша түзету коэффициенттері:_______________
Қашықтықтан консультация бойынша түзету коэффициенттері:_______________
Қызметтерді көрсету деңгейі:_________________
р/с
№
|
Қызмет коды
|
Қызмет атауы
|
Қызмет құны
|
Шығын сыйымдылық коэффициенті
|
Ақы төлеуге ұсынылған қызметтер саны
|
Ақы төлеуге ұсынылды
(теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Барлығы
|
|
|
|
|
Лизингтік төлемдер
Атауы
|
Қызметтер саны
|
Ақы төлеуге ұсынылған лизингтік төлемнің сомасы (теңге)
|
Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған стационарлық көмек бойынша медициналық техниканы пайдаланумен барлығы:
Медициналық жабдықтар:
|
№1
|
|
|
№2
|
|
|
Және тағы басқа
|
|
|
Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған стационарды алмастыратын көмек бойынша медициналық техниканы пайдаланумен барлығы:
Медициналық жабдықтар:
|
№1
|
|
|
№2
|
|
|
Және тағы басқа
|
|
|
Барлығы
|
|
|
Ақы төлеуге барлығы: ______________________________________________ теңге
Медициналық ұйымның басшысы ___________________ / __________ Бас бухгалтер ______________________ / __________
(Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/қолы) (Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/қолы)
(қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін) (қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін)
20___ жылғы «_____» _________
Мөрдің орны (қағаз тасушыдағы шот-тізілім үшін)
Республикалық бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің
кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтерге ақы төлеу қағидасына 5-қосымша
Нысан
Ақы төлеу республикалық бюджет
қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде мамандандырылған медициналық көмек бойынша медициналық қызметтерді көрсету Шартын орындау
хаттамасы
|
|
|
|
|
|
20 _____ жылғы «______» ______________________№ ________
|
|
|
|
|
|
Кезең 20 ___ жылғы «___» _____ 20 ___ жылғы «___» _____ дейін
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Министірліктің Медициналық қызметке ақы төлеу комитеті аумақтық департаментінің атауы
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
медициналық ұйымның атауы
І. Сызықтық шкаланы қолданумен шартта көзделген айлық соманы асыра орындау төлеміне берілетін сома есебі
№
|
Арту пайызы
|
Өтеу пайызы
|
1
|
100%-дан 105%-ға дейін
|
50%
|
2
|
105% жоғары
|
0%
| |
Достарыңызбен бөлісу: | 
