Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министірлігі қазақ мма жанындағЫ Қазақстан республикасының жоғАРҒы оқу орындарының ОҚУ-Әдістемелік секциясы

Жұлын ми соғылуы қалпына келетін және қалпына келмейтін морфологиялық өзгерістердің қосарлануымен жүретін, ошақты бұзылыстармен мидың жұмсару түрімен сипатталады. Жарақат алғаннан кейін 1 сағаттан соң, сұр заттың ортаңғы аймағында ісіну басталып 8 сағаттан кейін ақ заттың сыртқы бетіне жайыла бастайды. Контузиядан кейін бірнеше сағаттан соң жұлын ми микроциркуляциясы тоқталады, ол сұр заттан басталады. Геморрагиялық инфаркттың себебі тамырлардың тарылуы, стаз немесе микротромбтар болуы мүмкін.

Массивті бұзғыш немесе компенсирлеуші қан құюлар интрамедуллярлы экстромедуллярлы және экстрадуралды болуы мүмкін. Жүйке тінінің деструкциясы нәтижесінде гематомиелия едәуір зардап шақырады, көбінесе сұр заттың ортасында орналасады. Мидың жартылай зақымдалуы кезінде жартылай бұзылуымен өткізгіштік қызметінің жоғалуы жүреді. Өткізгіштіктің жартылай бұзылу синдромы парез немесе аяқ- қолдарының салдануы гипотониямен, арефлексиямен, жамбас мүшелер, сезімталдығымен қызметінің бұзылуы түрінде көрінеді. Спиналды шок – бұл жұлын ми жарақаттық шектен тыс тітіркену салдарынан пайда болады. Бұнда оған ортаңғы және сопақша ми жағынан супраспиналді әсер болмайды.

Жұлын ми үзілісі екі түрде кездеседі:

1. 
   Анатомиялық үзіліс – макроскопиялық көрінетін жұлын ми аяқтарының айырылысы (расхождения) диостазияның пайда болуымен.
   
2. 
   Аксоналды үзіліс – анатомиялық бүтіндігінің бұзылуымен және аксондардың ыдырауымен, бірақ мидың сыртқы бүтіндігі сақталады.
   

Жұлын мидың келесі бағыттарда басылады:

1. 
   артынан алға қарай (омыртқа доғаның сынықтарымен, сары байламның жыртылуымен, қабықтық гематомамен);
   
2. 
   алдынан арқа қарай (омыртқа денесінің сүйектік сынықтарымен, омыртқа аралық дискпен);
   
3. 
   ішкі жағынан (қан құйылу немесе ми затының жұмсару нәтижесінде пайда болатын ми ішілік гематомамен ісіну).
   

Омыртқа мен жұлын ми жарақатының негізгі 3 механизмін бөледі: гиперефлексия; гиперэстезия; шектен тыс осьтік күш түсу омыртқа денесімен доғасының ұсатылуымен.

Жұлын ми зақымдалу тікелей болуы мүмкін, бұл кезде шайқалу, жыртылу немесе интрамедуллярлы қан құйылу, және тікелей емес бұл кезде сыртан қысылу немесе қан айналым бұзылысы тіпті инфаркттың дамуыда мүмкін. Спиналды жарақат ішкі немесе сыртқы ликворореямен асқынуы мүмкін. Ішкі ликворорея түбір жұлынса немесе жұлын ми қатты қабығының бүтіндігі бұзылса дамиды. Сыртқы ликворорея, әдетте жұлын мидың өтпелі зақымдалуы кезінде болады және инфекция дамуымен қауіптендіреді.

Гематомалардың пайда болуы:

1. 
   Эпидуралды – эпидуралды тамырлардың жарылуы кезінде пайда болады және омыртқа зақымдалуымен жүреді.
   
2. 
   Субдуралды – сирек кездеседі.
   

Спиналды жарақатты жиі себебі: жол авариясы; жоғарыдан құлау; спорттық жарақат; пышақтық және оқтық жарақаттар.

Спиналды жарақаттың ауырлататын факторлары – мойындық спондилез, алдыңғы және артқы байламдарының жарақаты мен ісінуі. Омыртқа остеохондрозы науқастық конституциясы (дене салмағы, мойын ұзындығы) айқын мәнге ие.

Омыртқанның жарақатын келесі белгілер болғанда күман келтіруге болады: локалды ауырсыну; жергілікті бұлшықет тырысуы; сүйектік контурларының өзгеруі; омыртқа деформациясы; крепитация; тырыспалар.

Пальпация бүкіл омыртқа жотасы бойынша абайлап және науқасты бұрмай-ақ жасалуы тиіс.

Жұлын мидың жоғарғы бөлімінің жарақаттық зақымдалуы (С1-С4 сегменттері), (атланта өстік буындарының сынуымен шығуы) сол деңгейде орналасады: спастикалық тетрапарез немесе тетраплегия; диафрагманың салдануымен тітіркенуі; басылу деңгейінен басталып астыға қарай өткінші түрі бойынша барлық сезімталдық түрінің жоғалуы; мойын, кейде бет аймағындағы түбірлік ауырсынуы; зәр шығарудың ортаңғы бұзылысы; бульбарлы белгілер: сопақша мидың үрдіске қосылғаның көрсетеді; косылған қылый көз, диплопия; мезэнцефалдік симптомдар: көз бұзылысының конвергенциясы, қосылмайтын қылый көз, птоз, анизокория, қарашықтың жарыққа реакциясының төмендеуі. Жұлын ми төменгі мойын бөлімінің басылуы (С5- Т1 сегменттері), С5- С7 деңгейінде орналасады:

1. Қолдардың перифериялық салдануы (жоғары шамалы параплегия) сіңірлік және периосталды рефлекстердің жоғалуымен және аяқтардың ортаңғы салдануы (төменгі спастикалық параплегия) ;

2. Зақымдалған деңгейінен басталып төмен қарай өткізгіштік түрі бойынша барлық сезімталдық түрінің жойылуы;

3. Қолдардағы түбіршіктерінің ауырсынуы;

4. Зәр шығарудың орталық түрі бойынша бұзылуы;

5. Мидың 9-шы бүйір мүйізімен 1-ші кеуде сегменті зақымдалған кезінде Бернар – Горнер синдромы болады (қарашық пен көз саңылауының тарылуы, көз алмасының түсуі).

Омырқа мен жұлын ми жарақаты кезіндегі ЖМК көрсету алгоритмі.

• 
  Өмірге қауіпті қосарланып келген жарақаттарды емдеу, тыныс алуын қалпына келтіру, ал жедел тыныс алу жетіспеушілігі кезінде - өкпенің жасанды желдеткіші.
  
• 
  Науқасты отырғызуға болмайды, өйткені спиналды шок кезінде дилатирленген перифериялық тамырлардағы қанның жылжуы және депонирленуі арқылы коллапс дамуы мүмкін.
  
• 
  Жансыздандыру, иммобилизациялау, төменгі перифериялық тамырлардың тонусын ұстау, ерте глюкокортикоидты терапияны метилпреднизолонмен бастайды.
  

Жедел көмек: кеторолак 30 мл-1,0 тамыр ішіне немесе бұлшықетке; азоттың оттегімен шала тотығы 2:1 қатынаста наркоздық маска аппараты арқылы; мойындық жаға (омыртқа деңгейінің зақымдалуына байланысты емес); науқасты носилкаға ақырындап жатқызып (оны 3-5 кісі жасау керек: біреуі науқастың иегі мен шүйдесінен ұстап, омыртқаны шамалы жазып тракцияны орындайды, екіншісі жіліншігінен ұстап солай тракцияны жасайды, үшіншісі иықпен санын ұстап тұрып, омыртқаны жазғыш қалпын келтіреді); травматологиялық және нейрохирургиялық бөлімге тасымалдау.

Омыртқа жарақаты жұлын ми зақымдалуымен: қосарланған жарақатты жоққа шығару (кернеулі гемоторакс, пневмоторакс, сыртқы және ішкі қан кету). Омыртқаның мойын бөлімінің жарақаты кезінде эндротрахеалды интубацияны аса ақырындап жасайды, науқастың басын артқа бүкпей-ақ. Бұл жағдайда коникотомия жасаған дұрыс, арнайы коникотомды қолдану арқылы. Тыныс алу өткізгіштігін қалпына келтілгеннен кейін жедел тыныс жетіспеушілігі болса және ТАЖ 1 минутта 40-50 рет немесе 1 минутта 10 реттен кем болса ӨЖВ көрсетіледі.
15-16. Алкоголь суррогаттарымен, дәрі- дәрмектермен жедел уланулар кезіндегі диагностика және шұғыл терапия. Диагностика. Шұғыл көмек.. Науқасты жүргізу тактикасы. Госпитализацияға көрсеткіш

Улану

Улану (интоксикация)- тірі ағза мен удың өзара әсер ету салдарынан дамитын патологиялық жағдай. Улануды себебі бойынша және оның пайда болу орнына байланысты жіктейді: кенеттен; қасақана(әдейі) (суицидалді, қылмысты, алкоголь қолдану мақсатымен, наркотикалық заттардың әсер ету мақсатымен); өндірістік; тұрмыстық. Ауырлық дәрежесі бойынша ажыратады: жеңіл; орташа ауырлықта; ауыр; өте ауыр; өлімге әкелетін.

Уланудың клиникалық ағымында екі кезеңді ажыратады. Токсикогенді кезең (ағзада арнайы токсикалық эффект тудыратын әсер етуші заттың белгілі бір мөлшерде болуы). Соматогенді кезең (токсикалық агентті бұзу немесе жоюдан кейін пайда болып, мүшелер мен жүйелердің құрылымдарымен функцияларының бұзылыстарымен көрінеді).

Жүйке жүйесінің зақымдалу синдромы (токсикалық энцефалопатиялар мен нейропатиялар): сопор, кома (ажыратпалы диагностика үшін қарашықтың кеңею көрсеткіштері қолданылады-миоз,мидриаз); психомоторлы қозулар, қалтырау синдромы, интоксикациялық психоз, делирийлер; ауырсыну синдромы(күйдіретін сұйықтықтармен уланғанда); шеткері жүйке жүйесінің токсикалық зақымдалулары (токсикалық полиневриттер, көру, есту жүйкесінің невриті және т.б.); тыныс алу бұзылыстарының синдромы; тоқтап қалуға дейінгі ырғақ пен тереңдігінің тежелуі; аспирациялы-обтурациялық бұзылыстар (бронхоспазм, бронхорея,

күйіктер және құсық массаларының түсу салдарынан); токсикалық өкпе ісінуі; токсикалық пневмония.

Жүрек-қантамыр жүйесі бұзылыстарының синдромы: экзотоксикалық шок (жедел жүрек-қантамыр жетіспеушілігі); токсикалық миокардиопатия және миокардиодистрофия (ишемиялық бұзылыстар, ырғақ пен өткізгіштің бұзылыстары); жүректің тоқтауы; қан ұю жүйесі бұзылыстарының синдромы (токсикалық анемия); карбоксигемоглобинемия (газбен улану); метгемоглобинемия (нитроқосындылармен улану); гемолиз(күйдіретін улар мен сынапты сутегімен улану); венозды гипероксия; токсикалық гастроэнтерит; токсикалық нефропатия; токсикалық гепатопатия; токсикалық дерматит және алопеция,химиялық күйік.

Анамнез жинау барысында уланудың уақыты мен орнына,негізгі ағзаға түсу жолы және түскен удың мөлшеріне назар аударады. Құсу, дефекация болғандығын,олардың уланудан кейін қанша уақытта пайда болғанын,қандайда бір медициналық көмек көрсетілгендігі туралы мәлімет алу қажет.Міндетті түрде қосымша және басынан өткізген ауруларын анықтау қажет,себебі олар науқастың жағдайына және емге әсер етуі мүмкін.

Осы оқиға болған жерде міндетті түрде келесі мәліметтерді анықтау керек.

• 
  Уланудың себебін.
  
• 
  Мүмкіндігінше токсикалық заттың түрін, оның мөлшерін және оның ағзаға ену жолын.
  
• 
  Уланудың уақытын.
  
• 
  Улануды туғызған ерітіндідегі токсикалық заттың концентрациясын немесе дәрілік заттың мөлшерін.
  

Жедел уланудың диагностикасында,әсіресе коматозды жағдайдағы науқастарда оқиға болған жерде улануды дәлелдейтін заттың

(алкогольдің ыдысы,дәрілік заттардың немесе үй химикаттарының сырттары,химиялық заттардың иісі) бар-жоғын мұқият қарау керек.Дәрілік зат және басқа да химиялық заттар заттық дәлел ретінде науқастың госпитализацияланған жеріне жіберілуі керек.

Жедел уланудың клиникалық диагнозы келесі пункттерден тұру керек:

• 
  клиникалық ағымның формасы(жедел,созылмалы,жеделдеу);
  
• 
  удың ену жолы(егер удың аты белгілі болса міндетті емес,мысалы: түтін және басқада газ болса тек қана ингаляциялық жолмен енеді);
  
• 
  удың сипаты- күдіктенген жағдайда басымырақ клиникалық синдром негіздейді.(психотропты,пульмотропты, гепатотропты,нефротропты, және т.б. әсер ететін анықталмаған у);
  
• 
  ауырлық дәрежесі(жеңіл, орташа ауырлықта,ауыр,өте ауыр);
  
• 
  егер уланудың себебі анықталмаса (өзіне қол жұмсау, өзіндік ем-дом,алкоголді қолдану және т.б.);
  
• 
  уланған жер (өндірістік міндетті түрде);
  
• 
  асқынулар және негізгі патологиялық синдром;
  
• 
  қосымша аурулары.
  

• 
  Синдромды және патологиялық терапия (өмірге аса маңызды мүшелердің функциясын қалпына келтіру және жетекші синдроммен жедел көрсеткіштер бойынша күресу).
  
• 
  Удың ағзаға әрі қарай енуін тоқтату(асқазанды жуу,тері жамылғысынан уды тазарту,уланған атмосферадан науқасты эвакуациялау).
  
• 
  Антидотты терапия
  

Емі. Егер препарат ішке қабылданған болса міндетті түрде асқазанды жуып, зонд арқылы энтересорбенттер енгізеді. Қозу кезінде барбитураттар, бензодиазепиндер көрсетілген.Барлық жағдайда галантамин 1 процентті ерітіндіде 1 мл-ден немесе 0,1 процентті ерітіндідегі 1-2 мл аминостигмин б/е тағайындалады. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады.

Емі. Асқазанды жуу,10-процентті ерітіндідегі 400 мл немесе 40 процентті ерітіндідегі 40 мл декстроза,4 процентті ерітіндідегі 300 мл натрий гидрокарбонаты және оттегі терапиясы көрсетілген. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады

Терең комада тыныстың апноэға дейін тежелуі және жүрек жұмы-сының бұзылыстары пайда болады.Бас кезінде қарашық кішкен-тай,жарыққа сезімтал болады,ал терең комада қарашықтар кеңейеді.

Емі. Көрсеткіш болса трахея интубациясын, трахеобронхиалді бұтақтың санациясын жүргізіп, ерте оксигенотерапияны бастайды.Өзінше тыныс алуды тудыра алмаған жағдайда ЖӨЖ көрсетілген.Есінен танған науқастарға трахея интубациясын жүргізгеннен кейін энтересорбентті қолданып асқазанды жуады. Гемодинамиканы кристаллоидты және коллоидты заттардың көмегімен қалпына келтіреді.Коллапс кезінде глюкокортикоидтар (250-375мг-нан гидрокортизон немесе 60-120 мг-нан преднизолон),адреномиметиктер(допамин, добутамин, норэпинефрин) көрсетілген. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады.

Бензин Ингаляциялық жолмен уланғанда бас айналу, қозу, кейде жүрек айну және құсу дамиды.Ауыр түрде уланғанда кома, қалтырау, тыныс алу бұзылыстары байқалады. Егер бензин асқазанға түскен болса, құсу, ішінің ауырсынуы болады, кейіннен сарғаю, бауырының ұлғайып ауырсынғанын (токсикалық гепатит) байқайды. Аспирация кезінде және бензинді көктамыр ішіне енгізгенде науқас кеудесінің қатты ауырсынуына, қан араласқан қақырықты жөтелге, ентігуге, цианозға шағымданады және аускультация кезінде сырылдар естіледі (токсикалық бензинді пневмония).

Емі. Ингаляциялы жолмен уланғанда науқасты уланған аймақтан алып шығып, оттегімен ингаляцияны қамтамасыз ету керек; бензин ішке түскен болатын болса энтеросорбент енгізіп асқазанды жуу көрсетілген.Аспирациялық зақымдалуларда бронхолитиктермен ингаляция, оксигенотерапия тағайындалады;ауырсыну кезінде 1 процентті 1 мл мөлшерде тримеперидин қажет.Тыныс алу бұзылысымен бірге жүретін комаларда ЖӨЖ көрсетілген. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады.

Емі. Зақымдалған тері мен шырышты қабатты міндетті түрде сумен жақсылап жуу керек. Анестетиктер(лидокаин және т.б. дәрілік заттар) көмегімен көздің шырышты қабатына жансыздандыру жүргізу қажет. Ішке түскен болса зондпен асқазанды жуып, сұйық парафин енгізу керек. Науқаста көзінің шектелген зақымдалуы болса арнайы офтальмологиялық ауруханаға, ал басқа барлық жағдайда улануды емдеу орталығына жатқызады.

Емі. Ішке қабылданған болса энтеросорбент енгізе отырып асқазанын жуу, симптоматикалық терапия көрсетілген. Науқасты наркологиялық орталыққа жатқызады, ал егер ауыр интоксикация болса улануды емдеу орталығына жатқызады.

Емі. Міндетті түрде энтеросорбенттер енгізіп,асқазанды жуып, инфузионды терапия (0,9 процентті ерітіндіде нартий хлордың 400 мл,10 процентті ерітіндідегі 10 мл калий хлормен бірге 10 процентті декстроза ерітіндісі; көктамырға тамшылы түрде сағатына 20 мл мөлшерде калий мен магний аспарагинатын қолдануы мүмкін), ЭКГ бақылауын жүргізу қажет. Брадикардия кезінде атропин 1 мг т/а, немесе к/т, 5 процентті ерітіндідегі 5 мл унитиол б/е немесе к/т көрсетілген. Преднизолон 90-120 мг мөлшерінде, симптоматикалық терапия тағайындалады.

Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады

Улы саңырауқұлақтар

Бозғылт поганка Термиялық өңдеу және кептіру кезінде улы токсиндері бұзылмайды. Саңырауқұлақты қолданғаннан кейін 6-24 сағаттан соң тоқтамайтын құсу, ішектік колика, тырысқақ тәріздес іш өту,кейде қан араласқан іш өту және бұлшықеттерінде ауырсыну пайда болады. Балаларда улану тырысудан, жақтарының айқасуынан, тыныс алу бұзылыстарынан басталады. Су-электролиттік балансының бұзылуы мен жасушалық мембрана өткізгіштігінің жоғарлауы коллапсқа әкелуі мүмкін. 2-3 ші күндері сарғаю, бауырының ұлғаюы пайда болады.Кейін кома дамиды.

Емі. Міндетті түрде энтересорбент енгізіп,зонд арқылы асқазанды жуу керек.Атропин 1 мг т/а, инфузионды терапия тағайындайды.Жедел тыныс алу жеткіліксіздігі кезінде ЖӨЖ көрсетілген. Гемодинамиканы қалпына келтіру шараларын жүргізеді. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады.

Емі. Міндетті түрде энтеросорбент енгізіп,зонд арқылы асқазанды жуу керек.Қозу кезінде 0,5 процентті ерітіндідегі 2-4 мл мөлшерде диазепам тағайындайды. Инфузионды терапия, симптоматикалық ем көрсетілген. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады

Емі. Міндетті түрде энтеросорбент енгізіп,зонд арқылы асқазанды жуу керек. Брадикардия және гиперсаливация кезінде 1 мг мөлшерде атропин т/а немесе к/т көрсетілген. Инфузионды терапия жүргізеді. Жедел тыныс алу жеткіліксіздігі кезінде ЖӨЖ қолданады. Гемодинамиканы қалпына келтіру шаралары жүргізіледі.

Емі. Міндетті түрде энтеросорбент енгізіп,зонд арқылы асқазанды жуу

керек. Кристаллоидты және коллоидты ерітінділенр к/т тағайында-лады. 3-4 процентті ерітіндідегі натрий гидрокарбонатының 200-300мл енгізіп қышқыл-негіз тепе-теңдігінің корекциясын жүргі-зеді.Тырысу синдромы кезінде 0,5 процентті ерітіндідегі диазепамның 2-4 мл мен 100 мг/кг мөлшерде натрий оксибутираты көрсетіл-ген.Тырысу статусы кезінде миорелаксанттар,трахея интубациясы, ЖӨЖ жасалады. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады

Йод Йод бу ретінде енсе, тыныс алу жолдары зақымдалады.Йодтың концентрирленген ерітіндісін ішке қабылдағанда АІТ ауыр зақымдалуын тудырады.

Емі.0,5 процентті тиосульфат натрий немесе крахмалды қолдана отырып асқазанды міндетті түрде жуу қажет.Тәулігіне 30 процентті е-гі 300 мл мөлшерде, тамшылы түрде к/т тиосульфат натрий тағайындайды.АІТ емдеу күшті қышқылдармен уланғандағы емге ұқсас. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады

Емі. Міндетті түрде жансыздандыру керек:1 процентті ерітіндідегі 1-2 мл тримеперидин немесе 0,005 процентті ерітіндідегі 1-2 мл фентанил т/а немесе к/т1 мг атропин к/т, ішке 1 процентті бензокаин(анестезин) немесе 1-2 ас қасық 1 процентті ерітіндідегі прокаин.Тез арада асқазанды зонд арқылы жуып, хлоралгидрат + магний гидроксиді + 50-70 мл бензокаин. Инфузионды терапия тағайындайды. Тыныс алуы қиындағанда және асфиксия қауіпі төнгенде ауыз-жұтқыншақ санациясын және глюкокортикоидтармен ингаляция жүргізеді.Нәтиже болмаған жағдайда 10 процентті ерітіндідегі лидокаинмен жансыздандыру арқылы трахея интубациясы мен трахеостомия көрсетілген. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады. Асфиксиясыз ауыз қуысы мен жұтқыншақтың шырышты қабаты күйгенде ЛОР- дәрігеріне қаралуы тиіс.

Әлсіздік, терісінің бозаруы, ұйқышылдық, басының айналуы, қарашықтарының тарылуы, шырышты қабаттарының құрғуы, қан қысымының төмендеуі, бради-кардия тән. ЭКГда синусты брадикардияны, өткізгіштің бұзылуын байқайды.

Емі. Міндетті түрде энтеросорбент енгізіп,зонд арқылы асқазанды жуу керек. Кристаллоидты және коллоидты ерітінділенр к/т тағайындалады.Коллапс кезінде 125-250 мг гидрокортизон немесе 30-60 мг преднизолон к/т, атропин 1 мг т/а немесе к/т көрсетілген. Науқасты улануды емдеу орталығына жатқызады