ІШЕК ҚАН ТАМЫРЛАРЫНЫҢ ТРОМБОЭМБОЛИЯСЫ

3.6. ІШЕК ҚАН ТАМЫРЛАРЫНЫҢ ТРОМБОЭМБОЛИЯСЫ

1964 ж. дейін жер жүзінде 2500 ішек тамырларының тромбозынан емделген аурулар туралы дерек хабарланған. Оның 873 біздің отандық хирургтер емдеген еді. Д.Ф.Скрипниченко (осы материалды жинаған) бұл жағдай барлық ішектің түйілу ауруларының 3% жетеді деп жазды. Ал Ю.М.Дедерер бойынша 0,6% ғана жетеді. Бұрын бұл ауруды ішектің түйілу - ауруының бір түрі деп санаған.

Қазір бұл жеке-өзіне тән көрінісі бар ауру деп есептеледі. Егде және қартайған адамдар көбеюіне және жүрек ауруларының жиіленуіне байланысты ақырғы уақытта ішек тамырларының эмболиясы мен тромбозы жиіленіп отыр. В.С.Савелъевтің дерегіне қарай барлық патологоанатомиялы тексерістің 1-2% эмболияның осы түріне байланысты.

Ішектің эмболиясы мен тромбозы өзінен-өзі емес, олар қартайған, жүрек пен қан тамыры аурулары және ісікті аурулармен ауыратын адамдарда және іш мүшелердің іріңді ауруларының асқынуы ретінде де кездеседі.

Қан тамыры ұйыған қан түйіншегімен – тромбымен бітелуінен соң ішектің тырысуы, одан әрі ішектің парезімен сал ауру, содан соң - ішектің некрозі орын алады. Алдымен ішектің кілегейлі қабаты, одан соң барлық қабаттары некрозғе шалдығады. Ішектен ондағы микрофлора шығып, ішке жайылады. Бұл жалпы перитонитке соғады. Ішек шіруі оның жыртылуына соғып, перитонит тез уақытта өте ауыр түріне көшеді. Тромбозбен эмболияның көбі ішектің жоғарға шажырқай қызыл қан тамыры жүйесінде байқалады. Бұл артерияның көлеміне оның аортамен байланысу түрімен осы жерде атеросклерозді түйіншектердің орналасуына байланысты.

Ауру өте қатты іш ауыруынан басталады. Бұндай адамдар жатарға жер таппай, қатты айғайлап, ыңқылдап шыдамсыздық көрсетеді. Сондықтан кейде ауруды қарынның жыртылуы, үйқы безінің қабынуы деп қате анықтайды.

Іштің ауыруы кіндіктің айналасында басталып, кейін іштің бар аумағына жайылады. Азғана уақыт қан қысымы жоғарылап тез арада төмендеп кетеді (Н.И.Блиновтің симптомы). Құсық, лоқсу, іш өтуі қосылады, ішектен қан ағады. Бұлар ішектің шіруінің нәтижесі.

Тамыр соғуы алдымен сирек аздан соң жиілейді. Бұл ағзаның улануымен, перитониттің күшеюіне байланысты, ішті басқанда ол жұмсақ, бірақ қатты ауырсынады. Іште бос сұйық байқалады. Кіндіктің айналасында ауырсынған ісік ты ???? - (Мондордың симптомы), іштің перкуссиясында жоғары, жеңішке дыбыс төмен, жуан дыбыс катар, аралас анықталады (Н.Н.Самариннің симптомы).

Алғашқы 1-2 сағатта аурудың мінезі өзгеріп, эйфория аз уақытта жоғалып мидың, жүректің жұмысы нашарлап, ауру 1-2 тәулікке жетпей өледі. Қанда лейкоцитоз және гиперкоагуляция байқалады. Рентгенмен тексергенде ішектің созылуы және қозғалысыздығы анықталады.

Ішек қан тамыры эмболиясы мен тромбозының диагнозы қиын, дегенмен, егер қартайған, жүректің, қан тамырларының не онкология ауруларымен ауыратын адамдардың жалпы жағдайы тез арада нашарласа, оның іші қатты ауырса, қанды кұсық не іш өтсе, қан қысымы төмендеп, жүрек жұмысы нашарласа осы диагнозды қоюға болады.

Бұл аурумен көп ұқсас көріністер қарынның ойық жарасы тесілгенінде, жүрек инфарктасында, панкреатитте кездеседі.

Аурудың алғашқы сағатында эмболэктомия қан тамырын кесіп, ондағы эмболды қысып шығарады, не Фогарти зондымен суырады. Содан соң тамырдың жарасын тігеді. Өкінішке орай 3-5 сағаттан кейін ішектің некрозы басталып, тек резекция ғана көмектесуі мүмкін. Ішектің некрозы көзге көрінген жерден жоғары 25-30 см, ал төменгі жағында 10-15 см тарайды. Сондықтан көзге көрінген некроздың шетінен жоғарыда 30 см төменде 15 см "сау" шекті кесіп алып тастау керек. Резекциядан соң ішектің анастомозы орындалады. Осыған қарамастан ішек тромбозы жиі қайталанып, ішектің қалған жартысына тарап, аурудың 60% астамын өлімге ұшыратады.

IV-ТАРАУ. БАУЫР, ӨТ, ҰЙҚЫ БЕ3І АУРУЛАРЫ

4.1. ХОЛЕЦИСТИТ ЖӘНЕ ӨТКЕ ТАС БАЙЛАНУ АУРУЛАРЫ.

Холедох, ұйқы безінің ағын өзегімен қатарласа келіп ұлтабар ішегінде Фатердің емізікшесінде ашылады. Өт қуығының мойны, өт өзегі, өт артериясы Кало үш бұрышы аталатын холецистэктомия операциясында мұқият - байқалуы қажет болатын операцияның "кілтін" кұрайды.

Тәулігінде 600-1200 мл. өт шығады. Өттің қатаң заттармен муцині 3-4% жетеді. Өттің ұзақ уақыт сыртқа ағуы немесе механикалы сары ауруы ішек жағдайын бұзады, холемиялы қан аққыштығын шақырады және кальцийліқ алмасу процессін бұзады.

Холецистит (cholecystitis) деп - өт қуығының қабынуын атайды. Бұл атпен өттің көптеген себептен қабынуы аталады.

Холециститтің көптеген себептерінің арасында басты маңыздылары- өт ағынының бәсеңдеуі, инфеқция, дисхолия, қан айналысы бұзылуы саналады.

Өт ағынының бұзылуына анатомиялық, фунқционалдық, нейрогуморальдық, эндокриндік, қабынулық факторлар себеп болады.

Өт жолдарына инфекция ішектен, гематогенді, лимфогенді жолдармен жайылады.

Холецистит ауруының басталуына, өтте тас байлануына, өттің құрамының бұзылуы зор әсер етеді. Өтте холестерин, өт пигменттері, электролиттер көп. Дені сау адамдарда бұл элементтер өт қышқылдарымен және лецитинмен ерітіліп тұрады, бұған қоса өттің сілтілі реакциясы да тас байлануына кедергі болады. Өт РН-ның 6,0-дан кемігенінде холестерин шоғырланып тас өсуі басталады.

Аурудың басталуына өт өзектеріне ұйқы безі шырынының қосылуы да себеп болады. Бездің шырыны өттің сірлі қабатының деструкциясын және өт қабының өткізгіштігін күшейтеді. Бұның салдарынан бауыр мен ұлтабар ішегі арасындағы байламға, ішпердесі сыртындағы майлы қабатқа өт сіңеді, одан әрі өт іш қуысына төгіледі. Өт қабының серозасы өзгермейді. Бірақта мұндай холецистит өте ауыр перитонитке ұшыратады. Бұл ферментативті холециститте операциямен өтті алып тастау ауруды жазбайды. Холецистэктомияға қоса ұйқы безі шырынының ағынына кедергіні жою және өттің кедергісіз ағуын қамтамасіз ету қажет.

Өт қабының қан айналысының бұзылуы өттің деструктивті қабынуына себепкер болады. Ал қан айналысы атеросклерозда, гипертония ауруында жиі бұзылады.

Холециститтің бұндай түрлері "ишемиялы холецистит" деп аталады да, ол алғашқыдан деструктивті, ауыр өзгеріске ұшыратады. Науқасты нәтижелі емдеу ұшін өт қабынуына себеп болатын жағдайларды анықтау қажет. Осы негізден холециститті екі топқа бөледі:

1) Өт қуығымен өт өзектерінің функционалды өзгерістері.

2) Өт қуығының және өт өзектерінің қабыну аурулары (жедел және созылмалы, тасты және тассыз холецистит, холангит).

а) Ашоффтың (Ashoff) тоқырауланған өт қуығы - ауруды анықтаған неміс патологоанатомының есімімен аталған аурудың басталу негізі мынада. Әр түрлі себептер салдарынан өт қуығында қозгалтқыш невроз басталады. Бұл невроздың себептері – орталық, шеткергі нерв жүйелдерінің жағдайларының бұзылуы, ішкі секрецияның бұзылулары себеп болуы мүмкін саналады.

Орталық себептер – мидың жағдайымен байланысты .

Шеткергі себептер қарыннан, ұлтабардан, аппендикстен т.б. іш мүшелерінен шығатын импульс.

б) Әлбетте өт қуығы мен өт өзектеріндегі қысым 250 мм. су бағанасына тең. Егер қысым 675 мм дейін көтерілсе сфинктер ашылады. Иннервациясы бұзылған өт өзектерінде және өт қуығында - өт ағыны нашарланып өттің созылып кеңейген қуыкқа жиналуы байқалады.

Өт қуығының созылу ауруы да жедел холециститтің көріністерін - оң иықпен жауырынға шабатын іш шаншуын береді, бірақта іш қатаймайды. Мұндай холециститте дене қызуы жоғарылаған, науқастың жалпы жағдайы онша ауырланбаған. Контрасты холецистограммада тассыз, азғана созылған өт қуығы анықталады.

Бұл ауруды операциямен емдеу туралы екі үсыныс бар - операция қажет және қажет емес деген. Хирургтардың көпшілігі бұл холециститті қонсервативті тәсілмен емдейді. Тек қана өтте тас анықталса операцияға алады. Өйткені аурудың негізгі себебі өт қуығының иннервациясы бұзылуы болғандықтан операциядан қейін іш ауырсынуы қайта басталады.

Өтте тас өсуі себебінің келесі болжамалары белгілі:

1) Холестеринді алмасудың бұзылу теориясы (Ашофф). Өттің тас ауруларымен көбінесе әйелдер ауырады. Әйелдер арасында көп босанған, қартаң тартқан, толық әйелдерде жиі. Сондықтан бұл науқастың себебі холестеринді алмасудың бұзылуы саналады. Өйткені жүкті әйелдерде холестеринді алмасудың бұзылатындығы белгілі. Жүкті кезеңде қандағы холестерин көбейеді. Егер осы кезенде өттің ағыны бұзылса холестериннен тас пайда болады.

Бұндай холестеринді тастар кабынбаған өт қуығында пайда болуы мүмкін. Сонымен, Ашофф теориясы бойынша өт тастары қабыну немесе басқа себептен емес, холестериндік алмасудың бұзылуынан пайда болады.

2) Ағзадағы физико-химиялық өзгерістер теориясы (Шаде).

Физико-химиялық өзгерістер әсерінен өттегі кішкене ядроның түйін айналасында тұздар жиналып тасқа айналады.

3) Наунин теориясы - бойынша тас байлану өтте байқалатын инфекциямен байланысты. Тіпте созылмалы жеңіл инфекцияның өзі өтте фибрин жиналуына, эпителийдің сыдырылуына соғады. Фибрин және эпителийден органикалық түйін ядро өседі.

Кейін ядроның түйін айналасында өт тасы өседі.

Өт тастарының құрамы әр түрлі: таза холестеринді, холестерин - пигментті, таза пигментті. Олардың түстері қоңырқай, қара, конгломератты (әр түсті тастардан) құралған болуы мүмкін.

Тастардың саны 1-2-3 тен 5-6 мыңға дейін, салмағы 250 г. жетуі мүмкін. Кейде өт өзегінің таспен бітелуі өт шеменіне соғады. Өттің қуықтан ағынының тоқтауы өт пигментінің тарауына соғып қуықта сары су қалады. Осы сумен қуық кеңіп созылады. Бұны қуықтың бірінші шемені деп атайды.

Егер шемен өт қабынуына байланысты кездессе - екінші аталады. Шемен ұзақ уақыт науқастың жалпы жағдайын нашарландырмайды. Тек оған инфекция қосылғанда қабыну - іріңдеу басталып іріңді холециститқе ұшыратуы мүмкін.

Өттің тас байлану ауруы еш-бір ауыр көрініссіз өтуі мүмкін, кейде кішкене тастар өз бетімен холедохке ағып түсуі мүмкін.

Өт қуығы өзегінің немесе холедохтың таспен бітелуі жедел холециститтің немесе сары аурудың басталуына себеп болады. Өт ағынының бұзылуы инфекцияның дамуына қолайлы жағдай туғызады. Өттің кілегейлі қабатының таспен жарақаттануы инфеқцияның өт қабырғаларына жайылуына жол ашады. Бұл тәрізді қалъкулезді холециститтің ең негізгі симптомы ауырсыну сезімі.

Бауыр коликасы оң қабырғалар астында басталып оң иыққа, жауырынға шабады. Кейде қуық өзегінің таспен бітелгенінде кеуденің, шеміршек астының ауырсынуы байқалады.

Өт өзегінен тас холедохке, одан әрі дуоденумге өтіп күшті ауырсыну басталады.

Егер өт өзегіндегі тас үлкен болса өт қуығы созылады, үлкейеді, оның қабырғаларының еті тасты айдауға тырысып қатты жиырылады. Бұл ауырсыну сезімін күшейтеді.

Көбінесе коликаның басталуына майлы тағамдар қабылдау себеп болады.

Ауырсыну, шаншу бірнеше минуттан бірнеше тәулікке дейін созылуы мүмкін. Морфий, атропин, платифилин өт еттерін жұмсартып ұстамалы басады. Тас кері қарай өт қуығына немесе алға холедохқа, дуоденумға өтеді.

Колика әрқашан механикалық себеппен - өт өзегінің бітелуінен шақырылады. Иықтың, жауырынның ауыруы (Мюсси, Шоффар) симптомдарының байқалуы өт қуығының иннервациясының диафрагмалы нервпен байланыстылығын көрсетеді. Жедел басталатын тасты холециститте тас ішекке ағып өт тамырының бітелуі жойылса науқас жазылады.

Таспен бітелу сақталса - өт шеменіне немесе қабыну басылып науқас созылмалы түріне ауысады.

Өт қуығына инфекция дарыса холецистит - өт қабынуы басталады.

Өтке тас байлану науқасы (ӨТБ) көне заманнан белгілі. Қазіргі уақытта бұл науқас жер жүзі азаматтары арасында кең тарап жиі кездесетін және жыл өткен сайын азаймай жиіленіп келетін наукастардың бірі саналады. Мәселен Америка халқының 20%-ті осы өттің тас ауруымен ауырады да жыл сайын 450-700 мың адамға өтін алу операциясы - (холецистэктомия) жасалады. Бұдан біраз жылдар бұрын өттің тасты ауруымен тек қартайған адамдар ауырады деп саналатын болса қазіргі уақытта жас адамдардың да жиі ауыратындығы дәлелденіп отыр. Ауыратын адамдар саны көбейген сайын өтке жасалатын операцияларда жиіленіп келеді. Мамандардың анықтамасы бойынша ақырғы 40 жылда өт және өт жолдарына жасалатын операциялар 23-25 рет көбейіп отыр. Операциялардың нәтижесі аурудың ұзақ созылуына, оның салдарынан әр түрлі асқынулар пайда болуына, ауру адамның жасына, жағдайына, қосымша ауруларының түріне байланысты. Егер асқынбаған тас ауруында науқасты толық тексеріп, дайындап жоспарлы түрде жасалған холецистэктомия операциясынан соңғы өлім 0,5-0,8%-тен аспаса, жағдайы ауыр, ауруы асқынған, кәрі адамға жасалатын жедел операциядан соңғы өлім 15-20% жетеді. Яғни операция нәтижесі тас ауруын оның көптеген асқынуынан бұрын жоспарлы түрдегі операциямен емдесек мұндай адамдардың еш бірі өлмейді. Бұл үшін поликлиникаларда, дәрігерлік участкелерде өтіне тас байлану ауруымен науқас адамдарды асқынуларға жеткізбей анықтап, жоспарлы операциямен емдеу өте маңызды.

1) Тұқым қуалау. Ата-анасы немесе қандас жақындарында тас аурулары кездескендерде.

2) Жалпы себептер - қартаң жасты, әйел жынысты, толықтық, майлы тағам, қара жұмыспен шуғылданбау, бауырдың, ішек-қарынның әр түрлі ауруларына шалдыққан адамдар. Жиі және көп бала көтерген өйелдер.

Өтке тас байланудың клиникалық көріністері өт жолдарында әр түрлі қабыну - асқыну процесстерінің басталуына сәйкес күшейе түседі.

Көбінесе ауру өт немесе бауыр шаншуынан басталады. Бұған себеп өт өзектерінің таспен бітелуіне сәйкес өт қуығындағы қысымның жоғарлауы болады. Шаншу жүрекке, жауырынның тұсына, оң иыққа, мойынға шабуы мүмкін.

Аурудың көріністері - лоқсу, құсу, кекіру, ауыз құрғауы және онда қышқыл дәм сезіну, нәжістің уақытымен шықпау, ал кейде іш өтуі болады.

Ішті қолмен сипап, басып тексергенде оң жақ қабырғалар астының ауырсынуы, ісінген бауырдың және үлкейіп өскен өт қуығының анықталуы мүмкін.

Өт өзектерінің ұзақ уақыт бітеліп өт ағынының нашарлануы неше түрлі ауыр асқынуларға соғады. Бұған өттегі тастан басқа өттің жалпы өзегінің тыртықтанып қатайып тарылуы, ұлтабар ішегінде ашылатын өт тесігінің тарылуы, үйқы безінің қабынуы, ісінуі, қатаюыда себеп болады. Аталғандардан басқа көптеген себептер әсер етеді - холангит, өт өзектерінің қабынып - үлкейген лимфа бездерімен қысылуы, құрттармен бітелуі, өзектің созылып кеңеюі т.б. өт ағынына ұзақ уақыт кедергілік жасайтын себептер белгілі.

Өт ағынының нашарлауы бір біріне байланысты көптеген патологиялық жағдайларға ұшыратады (сары ауру, гепатит, холангит, панқреатит).

1) Рентгенмен тексеру (іш мүшелерінің рентгеноскопия және рентгенографиясы)

2) Арнайы (рентгеноконтрасты) дәріні ауыздан ішкізгеннен соң өт қуығымен өзектерінің рентгенографиясы

3) Рентгеноконтрасты дәріні қан тамырына еккеннен кейінгі рентгенография.

4) Бауырды, өт қуығын, өт өзектерін, ұйқы безін ультрадыбысты аппаратпен тексеру.

5) Эндоскопиялық тәсілмен тексеру

6) Компьютерлі томография

7) Лапароскопия.

Холециститтің анық түрі, аурулардың 50% -де ғана байқалады. Басқаларында ауру атипиялы, әр түрлі науқастар симптомдарымен дамиды.

Мәселен:

гастриттік синдром - диспепсия, қыжылдау, лоқсу, құсу, іш қебуі, ауыздың дәмі бұзылуы. Аталған көріністер негізінде дәрігерлер диагнозды қате анықтап - қарын ойық жарасын, гастритті емдеуі мүмкін.

Холецистит - жүрек синдромы (Боткин синдромы) - төс сүйегі артының, жүрек тұсының ауыруы. Бұл жүрек инфаркті деген қате диагноз қойылуы мүмкін. Бұл синдромның пайда болуының себебі - гиперкалиемия, гипергликемия және ағзаның улануы.

Бауыр - циррозы синдромы: оң қабырғалар астының, іштің оң бөлігінің сыздап ауырсынуы, көздің сарғаюы, бауырдың ісініп үлкеюі, ауырғыштығы.

Холангитті синдром – ұлтабар еміздігінің тарылуында және оның вентильді таспен бітелуінде, холедохтың тарылып бітелгенінде байқалады. Бұл синдром ұзақ уақыт холециститпен ауыратын адамдарда байкалады. Бірнеше рет қабынудан өттің қабырғалары, өт өзектері қалыңдайды, қатаяды, олардың нерв тамырлары әлсірейді. Сондықтан іш қатты ауырмайды, іштің оң бөлігі, қабырға асты сыздап ауырады, өттің жалпы өзегі созылуынан бел тұсы ауырады.

Жалпы симптомдар - ауырсыну, диспепсия, дене қызуы, терінің қышынуы, қан аққыштығы, өт қуығының және бауырдың үлкеюі.

а) Ауырсыну симптомы - жедел немесе созылмалы түрінде әр түрлі. Ауырсыну сезімі оң қабырғалар астынан басталып дененің әр тұсына берілуі бірнеше минуттан бірнеше тәулікке созылуы мүмкін. Ауырсыну әр қашанда оң жауырынға, иыққа, арқаға иррадиация береді.

б) Мюсси симптомы - оң жақ шұлғу етінің бұғанаға бекитін екі бөлшегінің арасын саусақпен басқанда ауырсыну.

в) Шоффар симптомы - оң бұғананың төменгі жиегін басқандағы ауырсыну.

г) Ортнер симптомы – он жақ қабырғалар доғасының үстін алақанның қырымен жәйлап ұрғылағанда доға астының ауырсынуы.

д) Мерфи - Бартомье симптомы - оң қабырғалар астын сол қолдың бірінші саусағымен басып тұрып ауруға терең тыныс алдырғанда ауырсыну сезімі күшейеді.

е) Гиперестезия. Захарьин-Геде аймағының IX-Х кеуде сегменттері тұсының ауырсынуы.

ж) Ауырсыну нүктелері - Боас нүктесі - жауырын нүктесі, XI қабырға нүктесі, YII1-X1 омыртқалар нүктелері.

з) Қабырға астының өт қуығы нүктесі.

к) Щеткин-Блюмберг симптомы

л) Диспепсиялық көріністер - құсу, кекіру, қыжылдау.

н) Дене сарғаюы өт ағынының тоқталып өттің ұлтабар ішегіне ене алмай қанға жайылуы себебінен басталады (обтурациялы, механикалы сары ауру).

Сарғаюдың себебіне байланысты үш тобы белгілі: паренхиматозды, гемолитикалы, обтурациялы (механическая).

Хирургтер тәжрибесінде ең жиісі механикалы өт өзектерінің таспен, ісікпен бітелуінен басталатын сары ауру.

Дене сарғаюымен қоса тері қышынуы байқалады. Бұл терідегі нерв тамырларының өт питменттерімен қозуы салдарынан.

Ұзаққа созылған сары ауру қан тамырын жұқартып, олардың жарақаттанғыштығына және қан аққыштығына ұшыратады. Бауыр жағдайы нашарлап, протромбин кемістігі, көмірсутекті алмасудың бұзылуы, витамин - Д - кемістігі басталады. Өттің ішекке енбеуі К - витаминінің пайда болуын бәсеңдендіреді. Осының бәрі операциялық жараның қанағыштығына соғады.

о) Өт қуығының үлкеюі - өт шеменінде және эмпиемасында байқалады. Созылмалы холециститте өт қабырғасының қалыңданып, қатаюы өт қуығының созылып кеңеюін бермейді.

Өт куығының үлкеюі (Курвуазье симптомы) өт өзектерінің үйқы безінің ісігімен қысылуында немесе Фатер еміздігінің бітелуінде байқалады.

п) Бауыр ісінуі - өт жолдарының созылмалы қабыну ауруларында (холангит, ангиохолит) байқалады.

р) Лабораторлы тексерістермен - лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаңдануы, қандағы билирубин көтерілуі анықталады. Тек, зәрдің түсінің өзгеруінің өзі өт ағынының бұзылуын көрсетеді, бұнымен қатар нәжіс ағарса, дәретте стеркобилин табылмаса сары ауру диагнозы анық.

с) Ұлтабар ішегін зондпен тексеру - зондты 60 см. жұтқызғаннан соң өттің А ұлтабарлық порциясы алынады. Бұдан соң зонд арқылы асқазанға 40 мл. 40% күкіртқышқылдық магнезия жіберіледі (Мелътцер – Лионның сынамасы) де 5 минуттан соң зондтан қысқыш алынып - қуықты (В үлесі) өт алынады. Өттің бұл В үлеснің алынуы өт қуығы өзегінің ашықтығын көрсетеді. Егер порция В алынбаса қуық өзегінің қысылғандығын, бітелгендігін немесе бұралып - бүгіліп қалғандығын дәлелдейді.

үлес- С - бауыр ішіндегі өзектерден ағатын өт.

В - порциялы өттен көп лейкоциттер табылуы холециститті дәлелдейді, ал лямблиялар табылуы холециститті лямблиялар шақырғандығын көрсетеді.

т) Холецистографиямен тексеру үшін рентгеноконтрасты дәрілер (билитраст, билиселектан, тетрагност) ішкізіледі.

Аталған дәрілердің бірінің 3 граммын ішкізгеннен 15 сағаттан соң өттің рентгенограммасы орындалады. Бірақта ауыздан ішілген препарат бауырға толық жетпейді және ұзақ уақыт күттіреді. Холецистография онша сапалы көрініс бермейді. Сондықтан контрасты препараттар қан тамырына егіледі (билигност, билиграфин). Алдымен препараттың 1 мл. егіп аурудың оған реакциясын анықтайды. Егер бұл лоқсу, құсу, дене қышынуын шақырса бұл препаратты пайдалануға болмайды.

Препараттың толық дозасын еккеннен 10-15 минуттен соң орындалған рентгенограммада өт көріне бастайды. Ең анық көрініс 30-60-90 минуттер арасында байқалады. Ақырғы жылдары операция үстінде орындалатын холецисто- холангиография тәсілдері жиі пайдаланылады.

Тассыз холециститке ұлтабар ішегінен немесе гематогенді жолмен өт қуығына инфекция жайылуы ұшыратады (сүзек, тиф, грипп, ревматизм).

Аппендицит және бүйрек ауруларында инфекция өтке лимфогенді жолмен жайылатындығы аталған іш мүшелері арасындағы лимфа қатынастарын көрсетеді.

Кейде лямблиозды холецистит кездеседі. Өттің қабынуына көбінесе ішек таяқшалары және сүзекті бациллалар әкеледі.

Өттің қабынуы (холецистит) оның ішінде тас пайда болуы себебінен басталса бұны өтте тас байлану ауруын атайды. Барлық холецистит ауруының 95% осы тас байлануымен байланысты болса, 5% жуығы тассыз басталатын холецистит деп аталады. Тассыз холециститтің басталуы, даму себептері әлі күнге дейін анықталмаған, дегенмен, қан айналысы бұзылуы, ауыр жарақаттар, операциялар, дене күйігінен соң қатерлі жағдайға ұшыраған адамдарда байқалады.

Аурудың даму себебіне сай келесі түрлерін бөледі:

- Қан айналысы бұзылуына байланысты,

- ферменттік өзгерістерге байланысты,

- ферменттік пен қан тамыры әсерінің қоса әсеріне байланысты,

- өт өзектерінің бітелуіне байланысты.

1. Өттегі қан айналысы бұзылуына байланысты тассыз холецистит өттің қан тамыры тарылуының, эмболмен, тромбпен бітелуінің салдарынан жедел басталады және аз уақытта өт қапшығының шіруіне соғады.

2. Ферменттік тассыз холецистит - ұйқы безі шырынының керісінше ағып өт қапшығын қабындыру салдарынан басталады. Шырын рефлюксіне себеп - Одди сфинктері немесе Фатер емізікшесінің ісінуі болады. Тассыз холециститтің бұл түрінде іште өт қосылған бос экссудат, өт қабының бауырмен ұлтабар ішегі арасындағы шарбының және ішпердесінен тысқары тіндердің сарғаюы байқалады. Өт қуығындағы өтте ұйқы безі шырындарының мөлшері көбейеді.

3. Обтурациялы тассыз холецистит - өт тамырының полиппен, ісінген кілегейлі қабықпен, фибринмен бітелуі немесе үлкейген лимфа бездерімен қысылуы, жабысқақ тыртықпен тарылуы себептерінен басталады.

4. Ферменттік және қан айналысы бұзылуының бірге қоса әсерінен басталатын тассыз холециститте бұл әсердің қайсысы басты себеп болғанын анықтау өте кйын және холециститтің бұл түрін ферменттік бұзылыстың қан айналысына әсерін тигізудің (тромбоз, эмболия) салдары деп санауға болады.

Тассыз холециститтің клиникалық көріністері тасты холециститтен өзгеше, көбінесе анық емес, бұған сәйкес науқастың диагнозы кеш, ішінің жалпы қабыну кезеңі перитонит басталғаннан соң анықталуы мүмкін.

Науқасты дәрі дәрмекпен консервативті тәсілмен емдеу қолайлы нәтиже бермейді. Сондықтан бұл науқасты қешіктірмей холецистэктомия операциясымен емдеген дұрыс. Дегенмен, тасты холециститпен салыстырғанда операциядан соңғы асқыныстар (пневмония, жара іріңдеуі, тромбэмболия) екі есе жиі кездеседі (32%) .

Аппендицитпен көбінесе жастар ауырса холециститпен қартаң тар әйелдер жиі ауырады.

Холецистит тағамдану режімін бұзумен сәйкес басталса, аппендициттің ауыру сезімінің иррадиациясы тән өзгеше. Бауыр ісінуі, өт нүктесінің, көз сарғаюы аппендицитке тән емес көріністер болады.

Жедел панкреатитте - ауырсыну сезімі сол жауырында, сол қабырғалар астында, төс шеміршегі тұсында.

Зәрде диастазаның 32-64 бірліктен 1000, тіпті одан да жоғары көтерілуі байқалады.

Қарынның ауруында - диагнозды дұрыс анықтау үшін анамнездің маңызы зор. Үлтабар ішегімен өт қуығының бір-біріне жақын ораналасуы диагнозды әдәуір қиындатады.

Ойық жара ауруында іш ауырсынуы тағам қабылдаумен сәйкестік білдірсе холециститте бұл сәйкестік жоқ. Ойық жарада кұсықта қан көрінуі мүмкін, қарын қышқылы жоғары, холециститте – төмен. Холециститте дене қызуы жоғары, ойық жарада бұзылмаған.

Бүйрек шаншуында - ауыру төмен-шапқа, ұрыққа, аяққа шабады ал холециститте иыққа, жауырынға, мойынға шабады. Бүйрек шаншуында науқас ыңғайлы орын іздестіреді (тұрады, жатады, жүреді - мазасызданады). Холециститте қозғалмай тыныш, ішіне еш нәpce тигізбей бір қалыпта жатады. Бүйрек шаншуында зәр анализін орындаудың маңызы зор. Зәрде кейде қан табылады.

Гидронефрозде - ісінген, үлкейген бүйрек анықталады. Диагнозды несеп жолын қатетеризациялаумен айыруға болады.

Өттің тасты ауруын емдеу аурудың асқыну - асқынбауымен байланысты операциясыз (консервативті) және хирургиялық (оперативті) тәсілдермен орындалады.

Консервативті тәсілдер - дәрі дәрмектер және физикалық тәсілдер қолдану.

Өттегі тастарды жұмсартып ерітуі үшін бұрын хлороформ, эфир, гепарин пайдаланылатын; кейінгі жылдары бұл үшін зәйтун майы, өт кышқылдары-хенодезоксихол және урсодезоксихол, моноактинион пайдаланылып олардың өт тасын еріту әсерінің басқа дәрі дәрмектерден күштілігі дәлелденіп отыр.

Бұл қышқылдардың қажетті мөлшерін анықтау ауру адамның салмағымен байланысты. Әр бір кг. дене салмағына 15 мг. препарат пайдаланылады.

Дегенмен, өт тасын дәрімен еріту мамандар хабарлары бойынша 10-15% - 14-55%, шамасында ғана қажетті нәтиже береді. Өйткені, бұл тәсілдердің шипалы әсерін өт тасының 5 мм. аспағанында, және тастың тек холестеринді түрінде ғана күтуге болады. Кальцийленген және аралас түрлі тастарға әсер етпейді. Бұған қоса өт өзектеріндегі тастарға (холедохолитиаз) ешқандай әсер көрсете алмайды.

Өт тастарын ұнтақтау немесе ультрадыбыспен (холелитотрипсия) - ұнтақтау, бөлшектеу жүргізу. Бұл тәсілді аумағы 3 см. аспайтын холестеринді өт тастарын ұнтақтау үшін пайдалануға болады. Тәсілді қолдану үшін өт қуығының тырысу күшінің сақталуы қажет. Өйткені ұнтақталған тастың өт ағынымен ішекке өтуі керек. Бұл ұшін өт қабының тырысуы күшті болғаны жөн.

1618 ж. ағылшын хирургі Фабрициус (Fabricius) 70 жасар наукастың өтін жарып одан екі тасты алады.

1735 ж. француз хирургі Пти (Petit) өтке З рет операция жасағандығын хабарлаған.

1882 ж. Лангенбух өтті алып тастау- холецистэктомияны, ал 1883 ж. Мередит (Meredith) өттен тасты алып тастап, өттің жарасын тіккен. 1907 ж. Кер холециститті жедел және созылмалы деп екіге бөлген.

1. 
   Тасты, тассыз.
   
2. 
   Жедел, созылмалы.
   

а)жазылу,

б) созылмалы түріне ауысуы.

Аурдың асқынулары - өт шемені, өт эмпиемасы, жыртылуы, перитонит, өттің сыртқы немесе ішкі жыланкөздері, обтурациялы сары ауру, холангит, гепатит, бауыр абсцессі, билиарлы цирроз, панкреатит.

Созылмалы холециститтің ақыры: жедел түріне көшуі, өт қуығының тыртықтанып тарылуы, қатерлі ісікке көшуі .

Науқасты тексеру тәсілдері

1) Операциядан бұрын:

1. 
   Клиникалық тексерістер - көру, сипау.
   
2. 
   Лабораториялы тексерістер- билирубин, трансаминаза, қан, зәр анализдері.
   
3. 
   Рентгенмен тексеріс - шолу рентгенографиясы, холецистография, ретроградты холедохография.
   

1. 
   өт өзектерін, өт қуығын, ұйқы безін көзбен көру, саусақпен сипау.
   
2. 
   Холангиография№
   
3. 
   Өт өзектерінің трансиллюминациясы№
   
4. 
   Холедохоскопия№
   
5. 
   Өт өзектерін зондпен тексеру (Фогарти зонды, Дормиа торымен).
   

1. 
   Ауыру,
   
2. 
   лоқсу,
   
3. 
   дене сарғаюы,
   
4. 
   қызу көтерілу,
   
5. 
   іш бетінің қатаюы,
   
6. 
   Ортнер, Мерфи, Френикус симптомдары,
   
7. 
   нәжіс ағаруы.
   

1. 
   Алғашқы сағаттарда- перитонитте (басқа шарасызда).
   
2. 
   Жедел 24-48 сағаттар арасында(.консервативті емнің нәтижесіздігінде).
   
3. 
   Кешіктірілген 7-14 тәуліктен соңғы.
   
4. 
   Холецистэктомия (ең дұрыс).
   
5. 
   Холецистостомия (өте сирек).
   
6. 
   Холедохотомия (толық тігінмен, ішкі немесе сыртқы дренаждаумен ).
   

Жедел холециститті емдеу принциптері:

1. Перитонитпен асқынған холециститте 2-3 сағат дайындықтан кейін шапшаң операция.

2. Комплексті консервативті емдеу қажетті нәтиже бермегенде 24-48 сағат арасында жедел операция.

3. Емханаға жатқызылғаннан соң 7-14 тәулікке кешіктірілген операция

Жедел холециститте көбінесе холецистэктомия орындалады. Өт айналасының үлкен инфильтратында холецистэктомия өттің түбінен, баска жағдайларда өттің мойнынан бастап орындалады.

Қартайған, ауыр жүдеген науқастарда, мамандар жоқ жағдайда холецистостоманы орындауға болады.

Холедох кеңігенде, Одди сфинктерінің тарылғанында, өт өзектерінде жабысқақ өт, ірің табылғанында холедоходуоденостомия орындалады.

Папилломаның тыртықтанып тарылуында трансдуоденальды папилосфинктеротомия орындалады.

Өт өзектерінде тас табылғанында, холедох созылып кеңейгенінде, іріңді холангитте, дене сарғайғанында, ұйқы безінің басы ісінгенінде холедохотомия орындалады. Одан соң сыртқы дренаждың келесі түрлерінің бірі қолданылады (Кер, Вишневский, Пиковский бойынша). Бұл дренаждар 12-21 тәулік арасында алынады.

Операция жалпы ингаляциялы наркозбен орындалады.

Холециститті келесі операциялардың бірімен емдейді.

Холецистостомия - өт қуығын тесіп, оның түбін іштің алдынғы бетіне тігіп бекіту. Бұл операцияны жағдайы өте ауыр радикальды операцияларды көтере алмайтын кәрі наукастарға қолданады. Науқас ауыр қатерлі жағдайдан өткеннен кейін өт алынады.

Холецистотомия - өт қуығының іші ашылып ондағы тастар алынады да, жарасы тігіледі. Қазіргі уақытта мүндай операция қолданылмайды. Өйткені қабынған өт қуығын іште қалдыру және оның жарасын тігу перитониттің басталуына себеп болып, ауруға зор қауіп тудырады.

Өт қуығына ең жиі жасалатын және дүрыс нәтиже беретін операция – холецистэктомия - өт қуығын алып тастау XX ғасырдан бастап жиі қолданылады. Бұл операцияны орындаудың бірнеше жолдары белгілі.

Кохер тілігі - оң қабырғалар жиегімен қатар.

Рио-Бранко тілігі - төс шеміршегінен төмен іштің орталық жолымен. Қажет болса оған оңға қарай көлденең тілік қосылады.

Федоров тілігі - Кохер тілігіне ұқсас т.б. тіліктер.

Өт қуығын алудың екі тәсілі қолданылады - мойыннан және қуықтың түбінен бастап алу.

Өтті мойыннан бастап алуда алдымен өттің қан тамырлары байланылады. Сондықтан операция қан ағуынсыз орындалады. Бірақта кейбір ауруларда ауыр қабыну немесе кайталанып қабыну салдарынаң тыртық, қатты тіндер пайда болса, бұл тәсілді орындау қиынға соғады. Бұл қиындықпен санаспау өт өзегімен қоса холедохты байлауға, кесуге ұшыратуы мүмкін.

Екінші тәсіл - өтті оның түбінен бастап алу - бауырмен ұлтабар ішегі арасының байламы ауыр қабынғанда, тыртықтанып қалыңданғанда, өт мойнына, оның артериясына жақындау, оларды ашу қиынданады. Осындай жағдайда екінші тәсіл қолданылады.

Холецистэктомиядан соң холедохты тексеріп онда тас жоқтығын анықтау қажет.

Холедохотомия - жалпы өт жолын тіліп ашу. Бұл операцияны холедохтың пункциясымен одан ірің алынғанда және холедохте тас анықталынғанда орындау қажеттігі туады.

Холедохтың төменгі бөлігінде қысылып қалған өт тастарын алу өте қиын операцияны –трансдуоденальды холедохотомияны қажет етеді. Холедохқа тас өт қуығынан енеді. Егер тас ішекке өтпей холедохте қалса - обтурациялы сары ауруға шалдықтырады, қабыну үрдісін күшейтіп, оның бауыр өзектеріне жайылуын - ангиохолит ауруын туғызады. Холедохтағы тастың орнынан жылжып қозғалуы дене сарғаюының бірде басылып, бірде қайталанып күшеюінің себебі болады.

Обтурациялы сары аурудың екінші көрінісі – нәжістің ағаруы, ал зәрдің қоңырқайлануы.

Дуоденальды зондпен алынған өттің А үлесінде өт құрамы жоқ. Онда тек панкреатит шырыны бар. В және С үлесінде өт жоқ, өйткені холедох таспен бітелген.

Лапароскопия, тері және бауыр арқылы холецистографияның диагнозды анықтауға пайдасымен қоса қиындығы және қатері де бар.

Операция үстінде - холецистохолангиография, манометрия, дебитометрия орындалса холедох обтурациясының орны, себебі дұрыс анықталады.

Интроаперациялық холедохоскопия - өт өзектері және Фатер емізікшесінің жағдайын анықтайды.

Обтурацияға сокқан тасты, ісікті, тыртықты алып тастауға мүмкіндік болмағанда айналмалы анастомоз - өт куығымен ұлтабар ішегі, қарын арасын жалғау, немесе холедохпен ұлтабар ішегі арасын жалғау (холедоходуоденоанастомоз) орындалады.

Холецистэктомия науқасты қайталанып қинайтын күшті ауырулардан құтқарады және холециститпен байлынысты перитонит, сары ауру, холангит, гепатит сияқты ауыр асқыныстардың алдын алады. Уақытымен, дұрыс орындалынған холецистэктомияның ақыры жақсы. Науқас толық жазылады.

Өт жолдарының науқастарын операциямен емдеу ХІХ ғ. ақыры кезеңінен басталады. Бұған дейін бір-ер ғана операциялар орындалынған. Мәселен, 1618 ж. ағылшын хирургі Фабрициус (Fabricius) 70 жастағы науқастың өтін жарып ондағы екі тасты алған. 1735 ж. Франция хирургі Пти (Petit) өт қапшығына 3 операция жасап - өт қабының іш бетінің ішпердесімен жабысқан түрінде өтті жарудың қауіпсіздігін жазған. Дегенмен ұзақ уақыт бойы өтті алып тастау мүмкіндігі шешілмеген. Хирургтердің көпшілігі бұл операцияға қарсы, ал кейбіреулері оны абсурдты (сандырақты) ой санаған.

Өтке жасалатын қазіргі операциялар 1867 жылдан басталған. Осы жылы Bobbs өт жыланкөзін орындаған. екінші холецистостомияны 1878 ж. Blodgett, Rosenbach, Sims; 1882 ж. Jangenbuch бірінші рет холецистэктомияны орындаған.

1883 ж. Meredith - өтті жарып ондағы тасты алып өттің жарасын тіккен. Бұл операция асқан (идеальная) холецистостомия аталынып жиі қолданылған.

Өт ауруларын операциямен емдеуде орыс хирургтері С.П.Федоров, А.В.Мартынов, В.И.Добротворский, А.Т.Лидский; шетелдер хирургтері Kehr, Korte, Doyen, Mayo Robson, Mayo зор енбек сіңірген.

Жедел холецистит ауруының келесі өте қатерлі асқынулары кездесуі мүмкін

1. Өт перфорациясы - флегмонозды немесе гангренозды холециститте кездеседі. Қазіргі уақытта холециститті жедел операциямен емдеу орындалатындығынан бұл асқыну сирек кездеседі. Тесілген өт қапшығынан өт ішке ақса перитонит, ал өтпен жабысқан басқа мүшеге ақса бауыр, шажырқай, көлденең ішекке ақса жеке абсцесстер пайда болады. Егер өт онымен жабысқан ұлтабар, көлденең тоқ ішек немесе қарынға төгілсе ішкі жыланкөз ашылып, бұл арқылы өт тастары аталған мүшелерге енуі мүмкін. Егер өт тасы үлкен болса ішектің обтурациялы түйілуіне соғады.

2. Өт перитониті - өт тесілуінен соң, кейде онсыз да қабынған өт қапшығынан өт өтуімен байланысты басталуы мүмкін. Бұл перитонит баяу дамыса өт тесілуіндегі перитонит шапшаң басталып дамиды.

3. Бауырмен - бүйректер асқынулар - гепато-ренальды синдром. Бауыр мен бүйректер өте маңызды қызмет атқарады - олар ағзаны улы заттардан тазартады. Деструктивті холециститте, механикалы сары ауруда, холангитте бауыр паренхимасында және бүйректерде ауыр өзгерістер басталады. Бұл асқынудың екі түрі бар:

Бірінші түрінде - дене қызуы жедел жоғары көтеріледі, науқас абыржыған, кұсады. Ауыздан ацетон иісі шығады, бауыр комасы дамиды. Қанда – азот тотығы көбейген, зәрде – нәурыз, цилиндрлар.

Екінші түрінде - операциядан соңғы Ү-ҮІІІ тәуліктерде өттің, зәрдің шығу мөлшерінің (механическая олигурия, анурия) азаюынан уремия басталады. Ауру ұйқышыл, адинамия, лоқсу, кұсу, ішеқтер атониясы.

4. Холангит - катаралды және ірінді, дене қызуы көтеріледі, оң қабырғалар асты қатты ауырады, көздер, тері сарғаяды. Катаралды холангит консервативті емдеуге (антибиотиктер, дуоденальды барлап қарау) қөнеді.

Іріңді холангитте - қызу өте жоғары, дене тітірқенеді, іш ауыруы қүшті, дене сарғайған. Зәрде – нәурыз, қиыршықты, гиалинді цилиндрлер, эритроциттер, нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаңдаған. Іріңді холангитте бауырдың тромбофлебиті басталуы мүмкін.

Операциядан соңғы кезеңде - жалпы күтімнің маңызы зор. Жалпы күтімге қоса 10 ед. инсулин қосылған 5% глюкоза 2-3 л., зонд арқылы қарынды жуу, сифонды клизма, көк тамырға 10% -20-30 мл. тұзды гипертония ерітіндісі, прозерин 0,05% -1-2 мл. егіледі.

Өкпе қабынуының алдын алу үшін - науқасты кереуетке жартылай отырғызу, 2-3 рет 20% камфора егіледі, дымқылданылған оттегімен дем алғызады, тыныс гимнастикасы орындалады.

Операциядан соңғы алғашқы тәуліктерде №5-A диетасы, одан соң №5 диеталық тағамдандыру орындалады.

1. Ультра дыбысты тексеріс – тастарды (конкременттерді) анықтайды

2. Холецистохолангиография (ауыз, көк тамыр арқылы)

3. Ретроградты панкреатохолангиорентгенография (ұлтабар ішегінің үлкен еміздікшесіне эндоскопия тәсілімен енгізілген түтікше арқылы өт өзектеріне контрасы жіберіп орындалынатын тексеріс).

4. Тері және бауыр арқылы холангиография (обтурациялы сары ауруда).

5. Компъютерлі томография.

16-шы науқас, 63 жасар пенсионер әйел клиникаға жедел көмек машинасымен жеткізілген. Науқас бұдан бір күні бұрын оң қабырғалар астының қатты шаншып, түйреп ауырсынуынан, құсықтан басталған. Анамнездең бұдан да бұрын бірнеше рет осындай шағымдармен жедел көмек шақыруға мәжбүр болғандығы анықталады. Спазмолитиктермен инъекция салынғаннан соң ауpy емханаға жатқызылмаған. Бұл жолы ауыру өте күшті, құсық басылмады, дене қызуы 37,8 градусқа дейін көтерілді.

Бауыр ісінген, Пастернацкий симптомы жоқ, зәр шъгғуы дұрыс. Іш жуан, оның оң бөлшегі тынысқа нашар қатынасады. Іштің қатаңдығы, үлкейгені, ауырғыштығы, өт, Ортнер, Мюсси симптомдары анық. Қанда - НВ-75%, Л- 16000, қайталанып өтпен құсу, бауыр тұсының ауыруының оң иыққа шабуы, бауырдың, өттің ұлкеюі. Лейкоцитоз, Щеткин-Блюмберғ симптомы, іш бетінің қатаюы ауруды жедел операциямен емдеудің қажеттігін дәлелдейді.

Эхинококк сілекей өзектері, тыныс жолдары арқылы да жайыла алады. Мәселен ауру хайуандардың терісі, жүні арқылы.

Жара арқылы эхинококк дарымайды. Сонымен, бауырға енген ұрық өсіп, көпіршікті немесе гидатидозды ісіктің өсуіне себеп болады. Ісік (эхинококк) өте ұзақ уақыт өседі. Үш жылдан соң "ісіктің" аумағы 2 мм-ге. жетеді. Осыған байланысты эхинококтың клиникасы болмашы, науқас адамның жалпы жағдайы ұзақ уақыт өзгермейді. Көп жылдардан соң "ісік" анықтала бастайды. Оның мөлшері тауық жұмыртқасынан футбол добына дейін болуы мүмкін. Ісіктің сырты хитинды қапшықпен жабылған. Қапшықтың ішінде таза мөлдір сұйық бар. Гидатиданың адам организіміне бөтен нәурыз болатындығынан оның сыртында қатаң-қалың фиброзды қапшық пайда болады.

Хитинды қапшықтың ішкі бетінде мыңдаған ұрықтар пайда болады. Бала кисталардан немере кисталар өседі. Сөйтіп бауырға енген эхинококктың бір ұрығынан көптеген жаңа эхинококк тұқымдары өсуі мүмкін.

Гидатидозды эхинококк бір камералы, жалғыз қуысты, унилокулярлы эхинококк альвеолярлы эхинококктен өзгеше.

Алъвеолярлы эхинококк көптеген, кішкене кисталардан құралады.

Бір адамның ағзасында бір уақытта басталған бірнеше эхинококкті оның көптеген түрі деп атайды.

Альвеолярлы эхинококкте бір бірінен дәнекерлі - тінмен қоршалған 0,5 мм., кейде одан да кіші ұрықтар пайда болады. Олардың аралары фиброзды тінмен қоршалуынан "ісік" өте қатты.

Мамандар арасында екі бағытты түсінік бар. Кейбір мамандар эхинококктің екі түрінде бір құрттар (Е. granulosus) шақырады деп санаса, баска мамандар эхинококктің екі түрін жеке құрттар шақырады деп есептейді.

Эхинококкоз ауруы көбінесе ыстық климатты мемлекеттерде кездеседі. 1917 ж. дейін Ресейде эхинококкпен ауыратындар барлык науқастанғандардың 1,14%-не жететін, қазіргі уақытта ол 0,4%-ке тең. Бұл үлкен профилактикалық жұмыстардың нәтижесі.

Бауыр эхинококкінің клиникасы мен симптомдары ұзақ жылдар бойы дамиды. Оның 3 кезеңін бөледі.

Бірінші кезең - белгісіз, симптомсыз, жасырын кезең (ұзақ уақыт бойы).

Екінші қезең аурудың алғашқы белгісі - іштің үлкеюі, тыныс қиындануы, бауыр тұсының сыздап ауыруы.

Үшінші кезең - іштің оң бөлшегінің ісінуі, асцит, аяқтар ісінуі, кейде дене сарғаюы. Бауыр ісінген - үлкейген, егер киста бауырдың төменгі жиегіне жақын орналасса - эластикалы ісік, флюктуация және гидатиданың дірілі анықталынады.

Ауруды тексеруді қарынның контрасты рентгеноскопиясынан бастайды. Бұнымен эхинококкпен "ісінген" бауырдың қарынды өз орнынан ығыстырып итергендігі, кейде бауырдағы кистаның көлеңкесі байқалады.

Келесі маңызды тексеріс - қанды тексеру және серобиологиялъгқ реакцияны орындау.

Бірақта бұл тәсілдер "тірі эхинококкте" көмек береді. Өлген эхинококкте бұл тексерістердің көмегі аз.

Эхинококкте эозинофильдер 5-60-70% дейін көбейеді. Эозинофилияның басқа ішек құрттары әсерінен және антибиотикотерапиядан соң да байқалатындығы бұл көріністің бағасын төмендетеді. Сондықтан әр қашан эозинофилияға соққан себепті айыра білу қажет.

Вейнберг (Борде – Жангу реакцияы) реакциясын, Каццони реакциясын орындау қажет. Эхинококк суы 0,1-0,2 мл. сол білек тері арасына егіледі. Оң білекке 0,1-0,2 мл. физиология ерітіндісі егіледі. Егер бұл адам эхинококкпен ауратын болса тері қызарады, қышынады, ісінеді.

Басқа реакциялар - аурудың қанын антигенмен араластыру онша маңызды емес.

Аурудың дамуының бірнеше түрлері кездеседі:

Мәселен, әр бір себептерден эхинококктың өлуі мүмкін. Бұған себеп - киста ішіне өт ағуы. Кейде жылакөздің іріңдеп абсцесске айналуы мүмкін. Кистаның кішірейіп, суының қоюланып, тұзға айналып қатайып жазылып кетуі де мүмкін. Мұндай бауырда рентгендік тексеру кезінде әктеніп, қатайған түйіндер көрінеді.

Абсцесс кистаның сыртқы қапшығын шірітіп ондағы іріңнің ішке, немесе басқа көрші мүшеге (ішекке, өтке, бронхқа) ағуына (ішкі жыланкөз) ұшыратуы мүмкін. Бұл өте қатерлі асқынулар науқастың жағдайын өте ауырлатады.

Диагнозды ажырату: Бауыр ісігі - көбінесе цирроздан кейін басталады, ауру аз уақытта қатты жүдейді, ішінің ауыруы күшті. Лоқсу, кұсу, іш өтуі, анемия байқалады. Дене сарғаяды (60-80%). Эхинококкозде бұның бәрі жоқ. Бауыр қатерлі ісігінде - асцит, бауыр бұжырланып үлкейген, ауырсынады.

Басқа мүшелерден бауырға метастазданған ісікте бұған себеп болған мүшенің ауруы анықталады. Көбінесе бауырға қарын ісігі метастаз береді.

Холециститті немесе өт шеменін бауыр эххинококкінен айыру оңай. Холециститпен өт шеменінің басталу, даму анамнезі, симптомдары, аурудың шағымдары, жалпы жағдайы өзгеше. Эозинофилия, Каццони реакциясы жоқ.

Гидронефроз (оң бұйректің) кейде диагнозды анықтауды қиындатуы мүмкін. Цистоскопия, хромоцистоскопия, рентгенография диагнозды анықтайды.

Бауыр мерезі - ішек-қарын жағдайын бұзады, ауру қатты жүдейді (кахексия), бауырдың, арқаның, оң иықтың ауырсынуы, бауыр ойлы-қырлы (гумма), Вассерман реакциясы анық оң мәнді.

Сонымен, бауыр эхинококкін басқа аурулардан айыру қиын, бірақта білімді дәрігерге оны орындау толығымен мүмкін.

Іріңдеген эхинококк сепсиске ұшыратады, "ірің" ішке төгілсе - перитонит, плевра ішіне төгілсе - плеврит басталады, жыртылған эхинококк кистасы іште көптеген эхинококктің өсуіне соғады.

Кистаның жыртылуы алдымен шокқа (аурсынулы және анафилактикалық) соғады. Тахикардия, ішперденің қабыну симптомдары, іш өтуі, бөртпе т.б. анафилаксия көріністері байқалады.

Ішке өт төгілсе - өтті перитонит басталады.

Аурудың болжамы асқынбаған науқас ұзақ уақыт ауру жағдайын нашарландырмаса, онша ауыр қатер туғызбаса, кистаның жарылуы, іріндеуі адам өміріне үлкен қатер туғызады. Мәселен кистаның ішке жарылуы науқастың 90% , плевраға жарылуы - 70% өліміне, қарынға жарылуы - 4%, ішекке жарылуы - 16% өліміне соғады.

Эхинококк қазіргі уақытта тек операциямен емделеді.

Кистаны пункциямен емдеуге болмайды. Операцияның екі түрі қолданылады:

Екі этапты: бірінші этапта бауыр іш бетінің жарасына тігіледі немесе тампондармен қоршалады да бауырдың іш бетіне жабысуын күтеді.

Екінші кезекті операциямен бауыр кистасы тілініп, оның суы сорылады, хитинді қапшық алынады. Калған сыртқы фиброзды қапшықтың іші формалинмен сүртіліп, одан соң қуыс ашық қалдырылады немесе тампонмен толтырылып емделеді. Бұл тәсілмен емдегенде жара өте ұзақ уақыт грануляциямен толады, көптеген асқынулар болуы мүмкін. Сондықтан ақырғы уақытта жабық, бір кезеңді тәсіл қолданылады. Бауырды іштің басқа сау мүшелерінен салфеткалармен қоршап (жекелендіріп) кистаны пункциялайды. Инені сорғышқа жалғап кистаның суын сорады. Кистаның қапшығы тілініп хитинді қапшық және бала көпіршіктер жойылады. Фиброзды қапшықтың іші формалинмен жуынады да оның жарасы тігіледі. Қуыс қапшықтың іші физиология ерітіндісімен толтырылады. Бұл тәсілді А.А.Бобров ұсынған.

Келесі тәсіл – эхинококкэктомия. Эхинококк кистасын толық (қапшығымен) алып тастау. Бұл операция өте ауыр және қатерлі. Өйткені бұдан соң бауырдан қан және өт ағуы күшті.

Альвеококкоз (альвеолярлы эхинококк) - бұл ауруды 1863 ж. Leucart ашқан цестода Alveococcus multilocularis туғызады. Альвеококкоз "ісігі" әр қайсысы жұқа дәнекер тінді қапшығы бар, бір-бірімен тығыз жабысқан ұсақ ісікшелерден құралады. Киста сыртқа өседі де қатерлі ісіктерге ұқсайды. Сондықтан алъвеолярлы эхинококкты микроскоп қолдануына дейін бауырдың коллойдты ісігі деп санаған. 1855 ж. Р.Вирхов бұл ауруды құрт туғызатынын дәлелдеген.

Альвеококкоздың келесі клиникалық түрлері бар:

Симптомсыз түрі (1%), асқынбаған түрі (15%), асқынған түрі (83%). Бауырдан басқа өкпеде, сүйекте орналасуы мүмкін.

Асқынулары - өт өзектеріне шауып механикалы сары ауру шақыруы, бауырдан көк етке, өкпеге жайылуы, эхинококктың шіріп езілуі, өтпен өкпенің тыныс жолдары арасының жыланкөзі басқа мүшелерге метастаз беруі мүмкін.

Асқынған түрінде аталған симптомдарға қоса - дене сарғаяды, іштің терісінде қан тамырлары кеңиді (медузаның басы), "ісік" диафрагма, іштің бетіне жайылады, бронхиальды жыланкөзі кездеседі.

Диагнозды анықтауға лабораторлы тексерістер көмектеседі. Қанда эозинофилия, Каццони реакциясы 84% -оң. Егер киста бауырдың ішінде орналасса оны колмен сипап анықтау өте қиындайды. Бұл жағдайда қосымша тексерістер–орындалады - перитонеоскопия, пневмоперитонеум орындалып бауырдың конфигурациясы өзгергені, оның диафрагмамен байланыстығы, әктелген орындар анықталады.

Трансумбиликальды портогепатография - кіндік көк тамырына контрасты дәрі жібергеннен соң жасалатын рентгенограмма.

Ең ақыры диагностикалы лапаротомия қолданылады.

Дифференциальды диагноз - ең алдымен бауыр рагінен айыру қажет. Алъвеококкоз ұзақ уақыт өседі. Гидатидозды эхинококкта ісік жұмсақ, альвеококкта ісік өте қатты.

Бауыр циррозы, мерездік гумма анамнез, Вассерман реакциясы көмегімен анықталады.

Альвеококкоздың ақыры гидатидозды эхинококктан нашар. Оның "мінезі" бауырдың қатерлі ісігіне ұқсас, жиі метастаз береді.

Альвеококкоз тек операциямен - бауыр резекциясымен емделеді. Операция ауыр, қатерлі, қан, өт ағуы күшті. 1912 ж. Ресейде бірінші болып бауыр резекциясын В.И.Мыш орындаған.

Радикальды операцияны орындауға мүмкіншілік болмағанда келесі паллиативті операциялар орындалады:

1) Алъвеококкті дренаждау

2) Өтке жол ашатын операциялар

3) Комбинациялы операциялар

4) Кистаға, оның айналасына формалин жіберу (А.Г.Савиных, 1937ж.)

5) Пальмитин қышқылын (И.Л.Брегадзе), трипофлавин, сарколизин жіберу.

1. Қанның биохимиялық анализі - трансаминаздар, сілтілі фосфотаздар, қанның ұйығыштығының көріністері,

2. ультрадыбысты тексерістер,

3. компьютерлі томография,

4. тері арқылы бауыр пункциясы

5. ангиография - целиакография, спленопортография, бауыр арқылы портография, кавография,

6. лапароскопия.

15-ші науқас - 52 жастағы мал дәрігері клиникаға келесі шағымдармен түсті: іште ісік пайда болуы және тағам қабылдағаннан кейін қарынның қысылуы. Аурудың басталуы бұдан 10 жыл бұрын (бауыр ісінуі) байқалған. 1983 ж. операциямен бауырдың эхинококк кистасы алынған. Эхинококк қапшығы тілініп, оның іші формалинмен жуылғаннан соң, оның қуысы физиологиялық ерітіндімен толтырылып қапшық тігілген. Операциядан соң бір жылдан кейін эхинококк қайта өсіп науқас клиникаға қайтадан түскен. Науқастың жалпы жағдайы жақсы. Бауыры ісінген, оң қабырғалар жиегінен 3 көлденең саусақтай шығады. Бауырдың беті түйіртпектенген, қатты, ауырмайды. Бұнымен қоса жамбас қуысына жақын орында диаметрі 10 см. артық эластикалы, беті тегіс ісік анықталады.

Бауырдың қайталанып өскен эхинококкозды және метастазды іш эхинококкі диагнозымен ауруға қайталанған лапаротомия жасалынып - бауырдан, шарбы майынан, жамбас қуысынан эхинококк "ісіктері" алынған.

Бауыр және өт өзектері ауруларымен ауыратын адамдарды консервативті және оперативті тәсілдермен емдеу жетістіктері диагнозды ерте және дұрыс шешудің зор маңызымен байланысты.

Диагнозды анықтағанда бауыр циррозы немесе -өттің тас ауруы деген жалпы түсінікпен шектеліп қалуға болмайды. Диагноз аурудың этиологиясын, патоморфологиялық бұзылысын, бауыр және өт өзектерінің функциональды жағдайын, басқа мүшелердің, патологиялық өзгерісінің дамуын, бұрын қолданылған емнің шипалық әсерін қамтуы қажет.

Васильев-Вейль ауруы (лептоспироз) жедел инфекциялы, септикалы, зоонозды ауру. Ауру таратушылар ұсақ сүт көректілер (тышқандар, кеміргіштер) және - доңыз, ит, жылқы болады. ТМД елдерінде 100 мың адамның 1,35-5,4-де кездеседі.

Аурудың 3 кезеңі бар:

1 - септикалы - спирохеттер қанда табылады. Дене қызады, 39-40 градус. С дейін, лоқсу, іш ауыруы аппендикулярлы коликаға ұқсас, бел, мойын, сирақ еттерінің ауырсынуы және тырысуы. Наукастар тынышсыз, ашуланғыш, беті қызарған, ісінген, көздері қызарған. Еріндерінде және иектерінде ойық жаралар, тілі кұрғақ, қоңырқай шырышпен жабылған. Кеуде және аяқ-қол терісінде кішкене нүктелі қан құйылған. ІІІ-ІҮ тәуліктен бастап терінің және кілегейлі қапшықтың сарғаюы, нәжіс ағарған. Бауыр ісінген және ауырсынады, лейкоцитоз, ЭТЖ жоғары, бүйректер зақымдалған - нефроздар көрінісі байқалады. Бірақ дене ісінуі жоқ, артериальды қан қысымы көтерілмейді.

2 кезеңде - қызу бәсендейді. Дене сарғаюы күшейеді, қанда азот қалдығы өседі, уремия, қанда спецификалы антиденелер көбейеді.

3 кезеңде - 3-4 жүмадан кейін науқастың жалпы жағдайы түзеледі, бұлшық еттер және неврологиялық симптомдар жоғалады, дене сарғаюы бәсеңдейді, бауыр, бүйректер жағдайы жақсарады. Науқастардың өлімі 5-10%-тен 30% жетеді.

Инфекциялы мононуклеоз - жастар мен балаларда жиі кездеседі. Ауру басталады, уланумен, дене қызынуымен, лимфатикалық тіндер гиперплазиясымен, бауыр зақымдалуымен, қан кұрамының бұзылуымен (лейкоцитоз, атипиялы мононуклеарлар көбеюі) сипатталатын ауру.

КУ-лихорадка - риккетсиялы жедел инфекциялы, өкпе зақымдалуымен қоса дамитын ауру.

Аурудың 3 түрі бар:

1. Өкпелік.

2. Қызбалық.

3. Менингоэнцефилиттік.

Ауру жедел басталады. Қатты терлеу, әлсіздену, өкпе зақымдануы байқалады. Кейде дене сарғаюы мүмкін. Бұл бауырдың зақымдалатынын дәлелдейді.

Аурудың белгісіз (латентті), жедел (3 айға дейін), созылмалы (3-6 ай) және резидуальды түрлерін бөледі.

Бруцеллездің барлық түрінде индурациялы қалтырау, қозғалыс мүшелерінің (фасция, апоневроз, бұлшық еттер, периартикулярлы тіндер) зақымдалуы, буындар айналасында, сегізкөз және май кұйрық еттерінде ауырсынатын түйіндердің пайда болуы байқалады.

Токсоплазмоз - жүйке жүйесі және бауыр зақымдалуы көріністері басым. Дене сарғаюы, гепато- және спленомегалия, анемияға ұшыратады.

Бауыр абсцессін айыруда медикаменттік және токсикалық бауыр зақымдалуларын есте ұстаған жөн.

Бауырдың созылмалы ауруларының басталуындағы (цирроз) алкогольдің әсері Лаэннектен бері белгілі.

Созылмалы гепатиттің себептері көп, бауыр паренхимасы мен өзектерінің ошақты деструкциясыз өтетін қабыну үрдісі. Бұның келесі түрлері бар:

а) Холестатикалы созылмалы гепатит - болашақ биллиарлы цирроздың алғашқы немесе басталу қезеңі.

б) Липойдты гепатит немесе жас әйелдердің циррозы (14-30 жас арасындағы). Ауыр, қайталанбалы, дене сарғаюымен сипатталатын бауыр ауруы. Бауыр және басқа мүшелердің кемістігіне ұшыратады. Аутоиммундық үрдістер әсерінен бауыр торшалары жарақаттанады. Липоидті гепатиттің келесі көріністері бар:

1) Гипергаммаглобулинемия,

2) қанда аутоантиденелер,

3) бауырдың лимфоидты инфилътрациясы,

4) кортикостероидты препараттармен емдеудің жақсы әсер беруі,

5) гепатитке қоса басқа аутоиммунды зақымдалулардың байқалуы.

Бауыр туберкулезы.

Бауыр мерезі.

Бауыр эхинококкозы - бауырдың паразиттер туғызатын ауруларының ең жиісі. Эхинококк түйіні бауыр қақпасын қысса дене сарғаяды, асцит, спленомегалия байқалады. Аллергиялық көріністері - қышыну, бөртпе, дене сарғаюы, қан құрамы өзгеруі (эозинофилия), ЭТЖ көтерілуі. Диагноз үшін рентгенді, лапароскопиялы, радиоизотопты сканирлеудің, ЭХО және ангиографияның, серологиялық тексерістің маңызы зор.

Описторхоз (Виноградов ауруы) - науқастарда әлсіздену, тәбет нашарлануы, оң қабырғалар астының ауырсынуы, бауырдың ісінуі, қатаюы байқалады. Тері және сыртқы кілегейлі қапшықтардың болмашы сарғаюы. Аллергиялық реакциялар (бөртпелер, Квинке ісінуі, қышыну), лейкоцитоз, эозинофилия, ЭТЖ шапшандануы байқалады. Бауыр описторхозының ең негізгі көрінісі дуоденальды сөлден және дуоденалды каналдан паразиттің көп жұмыртқасының табылуы болады және теріде аллергиялық сынақтың оң болуы.

Клонорхоз - тұқым балықтарын шикі қабылдағанда клонорхозды метацеркарий жұтынуымен байланысты бауырдың паразиттік ауруы. Өт өзектері кеңиді, қалындайды, олардың эпителийлері сыдырылады. Өт өзектерінде құрттар шоғырланады. Сондықтан паразиттер дуоденальды сөлде және нәжісте өте көп. Өт шығуы бұзылады, ангиохолецистит, кейде панкреатит басталады. Оң қабырғалар асты ауырсынады, тері және кілегейлі қабаттар кейде сарғайады.

Фасциолез – ауру арықтардың, тоғандардың қайнатылмаған суын ішкенде, осындай сулармен суарылып өскен өсімдіктермен жемістерді пайдаланғанда басталады. Ауруды туғызатын Fasciola hepatica, f. gigantica паразиттары өт жолдарында, олардан өтіп бауырда орналасады. Бауырда микроабсцесстерді береді. Науқастың әлсіреуін, бас ауырсынуын, дене қызуының көтерілуін шақырады, бауыр қатайады, ісінеді.

Диагнозды анықтауда дуоденальды сөлде және нәжісте гелъминттердің жұмыртқаларын табудың маңызы зор.

Ішектен амеба венозды жүйе арқылы бауырға, өкпеге және басқа мүшелерге енеді де гепатит, бауыр абсцессін, өкпе абсцессін туғызады. Тік ішек, сигма тәрізді, айналмалы, басқа тоқ ішектің ойық жарасын береді.

Өттің және өт жолдарының қатерлі ісіктері әйелдерде еркектерден 4-5 рет жиі кездеседі. Ең жиі өт карциномасы байқалады.