Библиотека Невроз инфо

Терапевт может воспользоваться такими обычными жизненными вехами, как дни рождения и юбилеи. Эти знаки течения времени вызывают глубинную боль (побуждающую обычно к формированию реакции – радостному празднованию). Иногда поводом к росту экзистенциального сознания бывают повседневные свидетельства старения. Даже внимательный взгляд в зеркало может открыть проблему. Одна пациентка рассказала мне, что говорит себе так: «Я – маленький гном. Внутри я – маленькая Изабелла, но снаружи – старая дама. Мне – шестнадцать, переходящие в шестьдесят. Я отлично знаю, что другим полагается стареть, но почему-то никогда не думала, что это приключится со мной». Появление признаков старости, таких как потеря выносливости, старческие бляшки на коже, уменьшение подвижности суставов, морщины, облысение и даже просто осознание, что получаешь удовольствие от «стариковских» занятий – смотреть, гулять, безмятежно проводить время, – может послужить стимулом к осознанию смерти. То же самое относится к рассматриванию собственных старых фотографий; к обнаружению своего внешнего сходства с родителями в возрасте, когда они уже воспринимались как старики; к встрече с друзьями после долгого перерыва, когда оказывается, что они так постарели. Терапевт, который внимательно слушает, сможет использовать любое из этих вполне обыкновенных событий. Он может также тактично спровоцировать подобную ситуацию. Фрейд, как я уже рассказал в главе 1, безо всяких угрызений совести дал фройляйн Элизабет задание поразмышлять на могиле сестры.

Тщательный мониторинг сновидений и фантазий неизменно дает материал для усиления сознания смерти. Всякий тревожный сон – это сон о смерти; исследование пугающих фантазий о вламывающихся в дом неизвестных агрессорах приводит нас к страху смерти. Обсуждение вызвавших беспокойство телевизионных шоу, кинофильмов или книг также дает существенный материал.

Тяжелая болезнь – столь явный катализатор, что ни один терапевт не оставит эту золотую жилу неразработанной. Нойес (Noyes) исследовал две сотни пациентов, которые в результате внезапного заболевания или несчастного случая едва не умерли, и обнаружил, что многие из них (25 процентов) испытали новое для себя сильнейшее переживание всемогущества и близости смерти. Один из его испытуемых заметил: «Я привык считать, что смерть никогда не наступит, а если и наступит, мне будет к тому времени восемьдесят лет. Но теперь я понимаю, что она может случиться в любой момент, в любом месте, независимо от того, как вы проводите свою жизнь. Люди имеют очень ограниченное восприятие смерти, пока не столкнутся с ней лицом к лицу». Другой описал свое сознавание смерти в следующих понятиях: «Я увидел смерть в ткани жизни и подтвердил это сознанием. Я не боюсь жить, так как чувствую, что в процессе моего бытия смерть играет свою роль». Несколько испытуемых Нойеса сообщили об усилении ужаса смерти и переживания своей уязвимости, но для огромного большинства возросшее осознание смерти явилось позитивным опытом, приведшим к более интенсивному ощущению ценности жизни и конструктивной переоценке жизненных приоритетов.

Искусственные средства усиления сознавания смерти. Нередко терапевты обнаруживают, что естественные напоминания о присутствии смерти при всем их обилии недостаточно мощны, чтобы преодолеть постоянно активное отрицание пациента. Поэтому многие терапевты искали наглядные пути приведения пациентов к встрече с фактом смерти. В прошлом умышленные и неумышленные напоминания о смерти были распространены намного больше, чем теперь. В келье средневекового монаха обыкновенно помещался человеческий череп – для напоминания о мимолетности жизни. Джон Донн (John Donne), британский поэт и священнослужитель XVII века, проповедуя своей пастве «Обратите свой взор в вечность», облачался в похоронный саван; еще ранее Монтень в великолепном эссе «Философствовать значит учиться умирать» сумел многое сказать на тему намеренных напоминаний о нашей смертности.

"…Мы разбиваем свои кладбища рядом с церквями и в самых населенных частях города, чтобы (говорит Ликург) приучить простых людей, женщин и детей, не впадать в панику при виде мертвого человека и чтобы постоянное лицезрение костей, надгробий и похоронных процессий напоминало нам о нашем положении… Некогда считалось, что кровопролитие придает пиршествам дополнительную прелесть/ Присоединяя к пище зрелище вооруженных бойцов/ И гладиаторы падали среди чаш, и прямо на столы/ Обильно проливалась их кровь… И у египтян был обычай, согласно которому после празднества перед гостями появлялся мужчина, показывавший им изображение смерти и возглашавший. «Пейте и веселитесь, ибо когда умрете, станете как это».

Поэтому я приучился поддерживать в себе постоянное присутствие смерти, не только в воображении, но и в языке. Ничто я не рассматриваю с такой страстью, как смерти людей, какие слова, какой вид, какое поведение находились у них для этого времени; нет ничего в историях, что я отмечал бы столь внимательно. Изобилие моих иллюстративных примеров свидетельствует об этом; воистину, я питаю особую слабость к этой теме. Будь я создателем книг, я бы составил снабженный комментариями реестр различных смертей. Тот должен учить людей жить, кто учит их умирать".

Некоторые терапевты, использовавшие ЛСД в качестве подспорья для психотерапии, полагают, что важный механизм действия ЛСД обусловлен приведением пациента в драматическую конфронтацию со смертью. Другие терапевты высказывали мысль, что эффект шоковой терапии (электрошоковой, метразоловой, инсулиновой) связан с переживанием смерти и нового рождения.

Некоторые ведущие групп встреч применяли своего рода «экзистенциальную шоковую» терапию, предлагая каждому члену группы написать эпитафию или некролог самому себе. Мастерские под названием «Место назначения», проводимые для страдающих тревогой, усталостью и раздражением административных служащих в бизнесе, обычно начинают с такого структурированного упражнения:

«На пустом листе бумаги начертите отрезок. Один его конец представляет ваше рождение, другой – вашу смерть. Поставьте крестик на том месте, где вы находитесь сейчас. Поразмышляйте над этим примерно пять минут».

Это короткое простое упражнение почти всегда вызывает мощные и глубокие реакции.

В больших группах для усиления сознавания смертности используется упражнение «вызов».* Группу разделяют на тройки и дают задание беседовать. Имена участников группы пишутся на отдельных листках бумаги; листки помещаются в сосуд, затем их вслепую вынимают по одному и выкликают написанные на них имена. Тот, чье имя названо, прерывает разговор и поворачивается спиной к остальным. Многие участники сообщают, что в результате этого упражнения у них возросло сознавание случайности и хрупкости существования.

* Предложено Джеймсом Бьюдженталем.

Некоторые терапевты и ведущие групп встреч для усиления осознания смерти использовали технику направленного фантазирования. Людей просили представить себе свою смерть. «Где она произойдет?» «Когда?» «Как?» «Опишите подробную фантазию на эту тему». «Вообразите свои похороны». Профессор философии описывает ряд упражнений, используемых им в учебной аудитории для усиления сознавания смерти. Например, студентам предлагается написать себе некролог (свои «реальный» и «идеальный» некрологи), зафиксировать свои эмоциональные реакции на трагическую историю смерти шестилетнего сироты и написать сценарий собственной смерти.

Групповой опыт переживания «жизненного цикла», предложенный Эллиотом Аронсоном и Энн Дрейфус на летней программе Национальной тренинговой лаборатории (National Training Laborarory) в Бетеле, штат Мэн, помогал участникам сфокусироваться на основных вопросах каждой стадии жизни. В отрезок времени, посвященный старости и смерти, они целые дни жили жизнью стариков. Им была дана инструкция ходить и одеваться как старые люди, припудрить волосы и стараться играть конкретных хорошо знакомых им стариков. Они посещали местное кладбище. В одиночестве гуляли по лесу, представляя в своем воображении, как они теряют сознание, умирают, как их обнаруживают друзья и как их хоронят.

Сообщалось о проведении нескольких мастерских, посвященных сознаванию смерти, где применялись структурированные упражнения, направленные на конфронтирование участников с их смертью. Например, У.М.Уэлан (W.M. Whelan) описывает мастерскую, состоящую из одной восьмичасовой встречи группы из восьми человек, со следующей программой: 1) Участники заполняют вопросник, посвященный тревоге смерти, и обсуждают вызывающие тревогу темы. 2) Участники, находясь в состоянии глубокой мышечной релаксации, очень подробно, с охватом всех пяти чувств, воображают свою собственную (легкую) смерть. 3)Участникам предлагается составить список своих ценностей и затем представить себе ситуацию, связанную с тем, что убежище от радиоактивных осадков может спасти жизнь лишь ограниченному числу людей; каждый член группы, исходя из своей иерархии ценностей, должен аргументировать, почему он должен быть спасен (по словам авторов, это упражнение было придумано с целью воссоздания стадии сделки по Кюблер-Росс). 4) Участникам группы, вновь приведенным в состояние глубокой мышечной релаксации. предлагают вообразить себе свою смертельную болезнь, возникающую в результате неспособность к коммуникации и, наконец, свои похороны.

Общение с умирающими. Какими бы волнующими ни были многие из этих упражнении, они все же остаются игрой воображения. Мы можем быть захвачены магией такого упражнения в течение некоторого времени, но работа отрицания включается быстро – и вот мы уже напоминаем себе о том, что пока еще существуем, а сейчас просто наблюдаем эти переживания. Стойкость и вездесущность отрицания. направленного на ослабление страха, явились причиной того, что несколько лет назад я начал заниматься терапией людей, страдающих смертельными заболеваниями, которые постоянно испытывают экстремальные переживания и не могут отрицать происходящее с ними Я надеялся, что не только окажусь полезным этим пациентам, но также смогу применить то, чему научился в терапии физически здоровых индивидов. (Сформулировать это предложение было непросто, так как по сути данного подхода смерть является частью жизни с самого ее начала. Впоследствии я буду пользоваться выражением «обычная психотерапия» или, может быть, предпочтительно выражением «психотерапия насущно не умирающих».)

Сессии групповой терапии с терминальными пациентами часто бывают ярким событием, пробуждающим значительный аффект и активный обмен жизненной мудростью между участниками. У многих из этих пациентов есть чувство, что они немало узнали о жизни, но блокированы в своих попытках быть полезными другим. Одна пациентка сказала об этом так: «Мне кажется, что я многому могла бы научить, но мои ученики не станут слушать». Я стал искать способы открыть «обычным» пациентам мудрость и силу умирающих. Ниже я опишу весьма ограниченный опыт применения двух различных подходов: 1) приглашение обычных психотерапевтических пациентов на встречи группы терминально больных в качестве наблюдателей: 2) включение пациента, страдающего раком на терминальной стадии, в обычную психотерапевтическую группу.

Обычные психотерапевтические пациенты как наблюдатели в группе терминально больных. Одной из пациенток, участвовавших в качестве наблюдателей в группе терминально больных, была Карен, о которой я рассказывал в главе 4. Основной психодинамический конфликт Карен был связан с ее всепоглощающим поиском значимого другого – конечного спасителя, – принявшим форму психического и сексуального мазохизма. При необходимости Карен была готова к самоограничению и причинению себе страдания ради привлечения внимания и протекции некой «высшей» фигуры. Групповая встреча, которую ей пришлось наблюдать, была особенной. Одна пациентка. Ева, сообщила группе о своем рецидиве рака, о котором она только что узнала. Она рассказала, что в это утро сделала то, что долго откладывала: написала детям письмо с инструкциями о том, как разделить всякие памятные мелочи. Помещая письмо в свой депозитный банковский сейф, она понимала как никогда прежде ясно, что ее действительно не станет. Я уже рассказывал в главе 4 о том, что она поняла: когда ее дети будут читать это письмо, ее не будет здесь, чтобы наблюдать или реагировать. Она сказала на группе о том, что лучше бы ей было проделать работу над отношением к смерти между двадцатью и тридцатью годами, чем ждать до теперешнего момента. Однажды, когда умерла одна из ее учительниц (Ева была директором школы), она, вместо того чтобы скрыть смерть от школьников, организовала поминальную службу и открыто обсуждала с детьми тему смерти – смерть растений, животных, домашних зверей и смерть людей. Теперь она поняла, как была тогда права. Другие члены группы также поделились своими моментами полного осознания собственной смерти, и некоторые говорили о том, как это осознание послужило их росту.

Интересная дискуссия произошла в связи с рассказом одной из участниц о соседке, которая была совершенно здорова и вдруг внезапно умерла ночью. «Это идеальная смерть», заявила она. Другая участница не согласилась с ней, и представила убедительные аргументы в пользу того, что это неудачный вариант смерти: умершая женщина не имела возможности привести в порядок свои дела, завершить незавершенное, подготовить мужа и детей к своей смерти; наконец, бережно ценить оставшееся время жизни, как это научились делать некоторые члены группы. «Все равно, фыркнула первая, – я бы хотела умереть именно так. Я всегда любила сюрпризы!»

Встреча, которую наблюдала Карен, вызвала у нее сильную реакцию. Непосредственно после этого она пришла ко многим глубинным инсайтам относительно себя, описанным в главе 4. Например, она поняла, что из-за страха смерти пожертвовала многим в своей жизни. Она так боялась смерти, что всю свою жизнь подчинила поиску конечного спасителя. Именно поэтому она в детстве притворялась больной, а будучи взрослой женщиной, оставалась больной и неблагополучной, чтобы не потерять своего терапевта. Наблюдая групповую встречу, она с ужасом осознала свою готовность болеть раком, лишь бы быть в этой группе и сидеть рядом со мной, – может быть, даже держать меня за руку (группа завершалась периодом медитации, когда все держались за руки). Когда я указал на очевидную вещь, – а именно, на то, что вечных отношений не существует и что я, так же, как она, умру, – Карен ответила, что она бы нисколько не чувствовала себя одинокой, если бы могла умереть у меня на руках. Появление и дальнейшая терапевтическая проработка этого материала помогли Карен перейти на новый этап терапии – к рассмотрению вопроса о ее завершении, который она прежде не была готова обсуждать.

Другая обычная пациентка, наблюдавшая эту группу, Сьюзен, жена видного ученого, который, когда ей было пятьдесят, подал иск о разводе. В браке она вела «опосредованное» существование: обслуживала мужа и грелась в лучах его успеха. Такой жизненный стереотип, нередкий в наши дни среди жен успешных мужей, имел неизбежные трагические последствия. Во-первых, Сьюзен не проживала свою жизнь: стремясь упрочить отношения со значимым другим, она выпустила из поля зрения саму себя – потеряла из виду свои желания, права, удовольствия. Во-вторых, пожертвовав собственными устремлениями, интересами, желаниями и спонтанностью, она стала менее вдохновляющим партнером и значительно более вероятным кандидатом на развод.

В нашей работе Сьюзен прошла через стадию глубокой депрессии и постепенно обратилась к своим активным чувствам, в отличие от реактивных, которыми всегда себя ограничивала. Она почувствовала свою агрессию – глубокую, сильную, полную жизни; почувствовала свое сожаление – не о потере мужа, а о потере себя на все эти годы; почувствовала себя оскорбленной всеми ограничениями, на которые она соглашалась. (Например, поскольку мужу были необходимы оптимальные условия для работы, в то время, когда он находился дома, ей не позволялось смотреть телевизор, говорить по телефону, работать в саду – его кабинет выходил в сад, и ее присутствие отвлекало его.) Сожаление о большой части жизни, растраченной таким образом, грозило раздавить Сьюзен, и задачей терапии являлось дать ей возможность наполнить остаток жизни новой энергией. После двух месяцев терапии она стала наблюдателем насыщенной и мучительной встречи «раковой» группы. Этот опыт затронул ее, и непосредственно вслед за тем она погрузилась в продуктивную терапевтическую работу, в конечном счете позволившую ей увидеть свой развод как спасение, а не как катастрофу. После терапии она переехала в другой город и несколько месяцев спустя написала мне отчетное письмо, и котором говорилось:

"Прежде всего, я подумала, что эти женщины, больные раком, не нуждаются в напоминаниях о неизбежности смерти, что осознание смерти помогает им видеть вещи и события в их подлинных пропорциях и корректирует наше обычно плохое чувство времени. Жизнь впереди может быть очень коротка. Жизнь драгоценна, не растрачивайте ее! Вкладывайте в каждый день как можно больше того, что вы цените! Пересмотрите свои ценности! Проверьте свои приоритеты! Не откладывайте! Делайте!

Что касается меня, то я растрачивала время впустую. В прошлом я то и дело остро ощущала, что я лишь зритель или дублер, который смотрит пьесу жизни из-за кулис, но постоянно надеется и верит, что в один прекрасный день сам окажется на сцене. Конечно, были и моменты интенсивной жизни, но чаще жизнь воспринималась лишь как «репетиция» настоящей жизни, ожидающей впереди. А если смерть придет раньше, чем начнется «настоящая» жизнь? Трагично было бы осознать тогда, когда уже слишком поздно, что ты едва ли жила вообще".

Включение в обычную психотерапевтическую группу пациента, находящегося перед лицом смерти. «Смерть напоминает определенный тип лектора, – писал романист Джон Фаулз (John Fowles). – Вы не услышите практически ничего, пока не сядете в первый ряд». Некоторое время тому назад я попробовал посадить в первый ряд семерых членов терапевтической группы (все они были обычными пациентами), включив в группу Чарльза, – пациента, неизлечимо больного раком.

По этому эксперименту существует много данных. После каждой встречи я писал детальное резюме – как разговорного потока, так и самого процесса – и отправлял его по почте участникам группы (метод, который я использовал в группах многие годы). Кроме того, поскольку каждую групповую встречу наблюдали из-за одностороннего зеркала и затем подробно анализировали десять психиатрических ординаторов, эта группа стала предметом массированного изучения. На основе всех наблюдений и записей я выбрал для обсуждения некоторые из основных характеристик группы, проявившихся в первые двенадцать месяцев после присоединения к ней Чарльза.

Группа включала приходящих (не стационированных) пациентов и проходила еженедельно в течение полутора часов. Это была открытая группа: по мере того, как состояние участников улучшалось и они покидали группу, на их место приходили другие. К моменту появления Чарльза двое членов группы провели в ней уже два года, а четверо остальных посещали ее различные периоды времени – от трех до восемнадцати месяцев. Возраст участников колебался от двадцати семи до пятидесяти лет. Типы психопатологии в целом можно было отнести к невротическим или характерологическим, хотя у двоих членов присутствовали пограничные черты.

Чарльзу было тридцать восемь лет; он работал зубным врачом и был разведен. За три месяца до обращения ко мне он узнал, что болен формой рака, не поддающейся ни терапевтическому, ни хирургическому лечению. На нашем первичном интервью он подчеркнул, что не ощущает потребности в помощи для сосуществования со своим раком. Он провел много дней в медицинских библиотеках в поисках информации о ходе, лечении и прогнозе своего рака. Он принес с собой график предполагаемого клинического течения своего заболевания вместе с выводом, что в его распоряжении осталось от полутора до трех лет хорошей, полезной жизни, вслед за которым наступит быстрый, в течение года, спад. Я помню два своих сильных впечатления во время этого интервью. Во-первых, я был изумлен отсутствием эмоций. Чарльз казался отстраненным, как если был говорил о ком-то постороннем, которому выпало несчастье подцепить редкую болезнь. Во-вторых, хотя его изоляция от собственных чувств покоробила меня, я не мог не заметить, что в данном случае это его свойство отлично ему служило. Чарльз подчеркнул, что со своим страхом смерти сладит сам, но желал помощи в том, чтобы извлечь как можно больше из оставшейся ему жизни. Рак побудил его произвести ревизию удовольствий, получаемых им в жизни, и он обнаружил, что существенных удовлетворении помимо работы у него набирается немного. Он особенно хотел помощи в том, чтобы улучшить качество отношений с другими людьми. Он чувствовал себя отчужденным от других; ему недоставало личностной близости, которой, как он видел, имеют счастье располагать столь многие. Его отношения с женщиной, с которой он жил в течение трех лет, были очень напряженными, и он отчаянно желал научиться выражать и получать любовь, существовавшую между ними лишь подобно куколке в коконе.

В течение некоторого времени я старался найти больного раком, которого можно было бы ввести в обычную психотерапевтическую группу, и Чарльз показался мне идеальной кандидатурой. Он искал помощи в тех самых сферах, где терапевтическая группа может быть особенно полезной; кроме того, я предположил, что и Чарльз будет невероятно полезен другим членам группы. Было очевидно, что Чарльзу непривычно просить помощи: его запрос, неуклюжий и косноязычный, но в то же время неотложный и искренний, не допускал отказа.

Терапия семи человек, связанных между собой хитросплетениями терапевтической группы, весьма сложна; в течение последующих двенадцати месяцев возникали, обсуждались и порой прорабатывались удивительно замысловатые ряды проблем меж– и внутриличностного характера. Конечно же, я не в состоянии описать все это; я предпочту сосредоточить внимание на Чарльзе и на взаимном влиянии его и остальных членов группы.

Опережая самого себя, хочу заявить: присутствие человека, находящегося перед лицом смерти, не оказало на терапевтическую группу подавляющего действия. Атмосфера группы не стала болезненной, эмоциональный климат не затемнился, взгляд не стал суженным или фаталистичным. Чарльзу работа в группе дала многое; с другой стороны, его ситуация углубила уровень обсуждения для каждого из остальных членов. Группа не стала монотонной – затрагивался все тот же широкий спектр жизненных вопросов. Следует отметить, что были периоды господства массового отрицания, когда на протяжении целых недель рак Чарльза был почти забыт.

Момент самораскрытия является весьма существенным в психотерапии – в группе оно не менее важно, чем в индивидуальной терапии. В то же время важно, чтобы члены группы не воспринимали ее как принудительную исповедальню. Поэтому на ориентирующей сессии с Чарльзом перед его включением в группу я не преминул пояснить ему (так же, как поясняю всем новым членам): чтобы получить помощь от группы, он должен быть совершенно честен относительно своего физического состояния и психологических забот, но проявлять честность следует в приемлемом для него темпе. Соответственно, Чарльз посещал группу десять недель, прежде чем сообщил ее участникам о своем раке. Смотря ретроспективно, можно сказать, что его решение умолчать об этом на первых порах было мудрым. Группа всегда воспринимала Чарльза не как «ракового больного», а как человека, у которого рак.

Одна из базовых аксиом групповой психотерапии общения состоит в том, что для каждого из ее членов группа становится социальным микрокосмом. Каждый из них рано или поздно начинает взаимодействовать с другими членами группы так же, как с людьми вне группы. Таким образом, каждый создает себе характерную социальную нишу. Это быстро произошло и с Чарльзом. В течение первых нескольких встреч, которые он посетил, участники группы заметили, что многие их утверждения встречали у него либо равнодушие, либо критическое и оценочное отношение. Постепенно они поняли, что он изолирован, ему трудно сближаться с людьми, он не может ни переживать, ни выражать свои чувства и критичен по отношению к себе.

Особенное нетерпение и чувство превосходства он проявлял по отношению к женщинам в группе. Он воспринимал их как «надоедливых», «ребячливых» или же «несерьезных», и их мнение значило для него немного. С одной из женщин он был нетерпелив из-за недостаточной логичности ее мышления и обычно отвергал ее интуитивные комментарии как нечто вроде «помехи» или «шума» на линии связи. Однажды, когда трое остальных мужчин группы отсутствовали, Чарльз почти ничего не говорил, считая ниже своего достоинства участвовать в целиком женской группе. Для него было важно признать, понять и разрешить свои установки по отношению к женщинам группы – это помогло бы ему понять определенные фундаментальные источники конфликта между ним и женщиной, с которой он жил.