Библиотека Невроз инфо

Вредит ли избегание ответственности психическому здоровью?

Ни «ответственность», ни «свобода», ни «воля» отдельно не изучались, поэтому не так просто найти в научных исследованиях свидетельства того, что избегание ответственности вредит психическому здоровью. Компьютерный поиск не обнаружил вообще никаких эмпирических исследований, имеющих отношение к этой теме. Термин «ответственность» отсутствует в формальных нозологических категориях, так же, как концепции избегания или принятия ответственности – в исследованиях психотерапевтического процесса. Поэтому я стал искать косвенные литературные данные и задался вопросом о существовании исследований, имеющих хотя бы потенциальное отношение к теме ответственности. Самый релевантный конструкт, обсуждавшийся в главе 4, – это локус контроля.* Внешний локус контроля может рассматриваться как дефицит принятия ответственности. Если избегание ответственности «плохо» для психического здоровья, тогда следует ожидать, что внешний локус контроля положительно коррелирует с аномальным психическим функционированием. Я нашел исследования, демонстрирующие, что у экстерналов по сравнению с интерналами имеется большее чувство неадекватности, больше расстройств настроения; больше напряженности, тревожности, враждебности и замешательства; они меньшего достигают, менее политически активны и более внушаемы; они обладают менее развитым воображением, более фрустрированы и испытывают больше опасений". Шизофренические пациенты со значительно большей вероятностью оказываются экстерналами, чем интерналами. Среди психиатрических пациентов с тяжелыми расстройствами относительно чаще встречаются экстерналы, чем среди умеренно нарушенных".

* Вспомним, что на поверхностном уровне локус контроля оценивает, принимает ли индивид персональную ответственность за свое поведение и жизненные переживания или же верит, что происходящее с ним не связано с его собственным поведением и потому находится вне его личного контроля. Индивиды, принимающие ответственность, рассматриваются как имеющие «внутренний» локус контроля, отвергающие ее – «внешний» локус контроля.

Особенно часто концепция локуса контроля использовалась при исследовании депрессии, поскольку даже неопытному наблюдателю очевидная беспомощность и фатализм депрессивных пациентов внушают мысль, что эти пациенты потеряли веру в свою способность действовать в собственных интересах и влиять на мир своих переживаний. Многими авторами показано, что депрессивные индивиды имеют внешний локус контроля, и когда происходит крах их представлений о связи между поведением и его результатом, у них формируется острое ощущение беспомощности и безнадежности.

Основная теория депрессии связана с моделью «наученной беспомощности», разработанной Мартином Зелигманом, в которой постулируется, что различные компоненты депрессии (аффективный, когнитивный и поведенческий) являются последствиями рано усвоенного представления, что результаты (то есть награды и наказания) находятся вне собственного контроля. Человек, пришедший к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между поведением и его результатами, не только перестает эффективно действовать, но также начинает проявлять признаки депрессии. Изложенная в экзистенциальных понятиях, данная модель означает простую вещь: люди, убежденные в отсутствии своей ответственности за происходящее с ними, могут жестоко расплачиваться за это. Избегая платы в виде переживания экзистенциальной тревоги, сопутствующей сознаванию ответственности, они, как утверждает Зелигман, могут развить в себе фатализм и депрессию.

Модель депрессии как наученной беспомощности родилась в лаборатории и основана на наблюдении, что экспериментальные животные, подвергнутые неотвратимому стрессу, потом становятся менее адаптивными в условиях стресса, которого можно избежать. Например, собаки, получившие удар электрическим током, которого никак нельзя было избежать, впоследствии менее способны избегать вполне отвратимого электрического удара, чем собаки, прежде получавшие удар, которого можно было избежать, или вовсе не получавшие удара током". Множество раз ученые пытались провести аналогичное лабораторное исследование на людях. Например, испытуемые подвергались воздействию неотвратимого шума, и при последующем тестировании, будучи помещены в человеческий аналог ящика «шатл» для экспериментов на животных, они совершали больше неудачных попыток уклониться от вполне отвратимого шума: либо они демонстрировали ухудшенные результаты в определенных тестах на решение проблем*".

Подобные результаты показывают, что после того, как индивиды «научены» в лаборатории тому, что их поведение не может вывести их из ситуации, дальнейшее адаптивное поведение этих людей оказывается повреждено. Кроме того, Дэвид Клайн и Мартин Зелигман обнаружили, что депрессивные индивиды (не подвергавшиеся предварительному воздействию неотвратимого шума) справлялись с тестами примерно так же, как это делали недепрессивные испытуемые после получения дозы неотвратимого шума. Уильям Миллер и Мартин Зелигман получили аналогичные результаты, применяя тесты на решение проблем. В других экспериментах было обнаружено, что депрессивные испытуемые (в отличие от недепрессивных) имели низкие ожидания успеха в решении лабораторных задач, причем позитивное подкрепление не приводило к повышению этих ожиданий.*

* Интересный концептуальный парадокс существует между двумя моделями депрессии – моделью наученной беспомощности и когнитивной моделью, описанной Аароном Беком (Aaron Beck). Согласно последней, депрессивный пациент характеризуется негативными ожиданиями и выраженной тенденцией брать на себя персональную ответственность за исход событий. Депрессивные пациенты обвиняют себя за события, несомненно находившиеся вне их контроля (например, психотические депрессивные больные могут винить себя в войне или естественной катастрофе). В превосходном обзоре Линн Абрамсон и Гаролд Закайм (Linn Abramson amp; Harold Sackeim) обсуждают этот пока не разрешенный парадокс.

Суммируем: исследования локуса контроля, широко применяемого психологического фактора, концептуально соотносимого с понятиями принятия и отвержения ответственности, свидетельствуют о том, что избегание ответственности (внешний локус контроля) ассоциировано с некоторыми формами психопатологии, особенно с депрессией. Лабораторная парадигма депрессии как наученной беспомощности дополнительно подтверждает это.

Что говорят нам исследования об источнике индивидуальной позиции по отношению к контролю ответственности? Имеются некоторые данные, указывающие на то, что характер локуса контроля обусловлен ранним семейным окружением: последовательное, теплое, внимательное и чуткое окружение создает предпосылки для развития внутреннего локуса контроля, в то время как непоследовательная, непредсказуемая и относительно неблагоприятная среда (более характерная для низших социоэкономических классов) порождает ощущение личной беспомощности и способствует формированию внешнего локуса контроля. Порядок рождения также значим: первенцы более склонны становиться интерналами (возможно, потому, что они гораздо чаще оказываются в позициях ответственности за домашние дела и собственное поведение, и им чаще поручают присматривать за младшими детьми).

Повышает ли психотерапия сознавание ответственности? Помогает ли это?

В нескольких исследовательских программах изучалась связь между эффектом терапии и смещением локуса контроля. Джон Джиллис и Ричард Джессо (John Gillis amp; Richard Jessor) показали, что у госпитализированных пациентов, состояние которых улучшилось, локус контроля сместился в интернальную сторону. П.С. Дуа (P.S. Dua) сообщает, что программа бихевиоральной терапии в популяции делинквентных подростков привела к смещению локуса контроля извне вовнутрь. Стефан Новик и Джарвис Бернес (Stefan Novick amp; Jarvis Bernes) показали возрастание интернальности локуса контроля у депривированных городских подростков в результате проведенного с ними в летнем лагере тренинга эффективности. В нескольких исследованиях, проведенных с участниками инкаунтер-групп, обнаружено, что групповой опыт способствовал увеличению интернальности локуса контроля. К сожалению, все эти исследования были недостаточно строго спланированы, в них либо вовсе не использовались контрольные группы, либо использовался «внетерапевтический» контроль, не позволяющий учесть эффекты Готорна. Кроме того, результаты носят характер корреляции, и остается неизвестным, то ли состояние пациента улучшилось благодаря смещению локуса контроля, то ли локус контроля сместился благодаря улучшению состояния.

Другой исследовательский подход был основан на изучении субъективных отчетов пациентов после завершения терапии. В ответ на вопрос о том, какие аспекты терапии они нашли наиболее полезными для себя, пациенты часто называли обнаружение и принятие персональной ответственности. В исследовании двадцати пациентов, успешно завершивших групповую терапию, мы с коллегами использовали состоящий из 60 пунктов тест Q-сортировки,* оценивающий «механизмы изменения» в терапии. Эти шестьдесят описаний были составлены исходя из двенадцати категорий «лечебных факторов» (каждая описывалась пятью утверждениями): 1) катарсис; 2) понимание себя: 3) отождествление – имеется в виду с другими участниками группы, кроме терапевта; 4) реорганизация семейного статуса; 5) постепенное внушение надежды; 6) универсальность, то есть обнаружение того, что у других есть сходные проблемы; 7) групповая сплоченность принятие другими; 8) альтруизм – полезность для других; 9) предложения и советы; 10) межличностное научение на «входе» – узнавание индивидом того, как его воспринимают другие; 11) межличностное научение «на выходе» – совершенствование навыков межличностных отношений; 12) экзистенциальные факторы.

* Пациентам предъявлялись шестьдесят формулировок того, что может происходить в результате терапии (каждая – на отдельной карточке), и предлагалось рассортировать их все по семи категориям (от «чрезвычайно полезно» до «минимально полезно»).

«Экзистенциальная» категория состояла из следующих пяти утверждений:

Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справляться с жизнью в одиночку.

Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

В этом исследовании терапевты не были экзистенциально ориентированными, а вели традиционные группы общения; категория «экзистенциальных факторов» была внесена почти в последний момент. Но когда результаты были проанализированы, мы с изумлением обнаружили, что многие пациенты сочли для себя весьма важными эти «вбрасывания», не входящие в традиционную терапевтическую программу. Категория экзистенциальных факторов в целом оказалась на шестом месте по значимости среди двенадцати категорий (это ранжирование было основано на среднем значении ранга составляющих категорию пунктов). Особенно высокую значимость имел пункт 5: «Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других». Среди всех шестидесяти пунктов теста он оказался на пятом месте по значимости.

Д. Йорк и К. Айсман (D. York amp; С. Eisman) повторили этот эксперимент с восемнадцатью наркотически и алкогольно зависимыми. в течение шести месяцев проходившими интенсивную (шесть дней в неделю) психотерапию (со значительным перевесом групповых методов), и с четырнадцатью родителями наркоманов, также участвовавшими в программе интенсивной терапии. Эти исследователи также обнаружили, что пункт «ответственности» имел высокий рейтинг (в одной группе он получил первое место, в другой – второе).

Дж. Дрейер (J. Dreyer) давал тест «лечебных факторов» пациентам психиатрической больницы при поступлении и повторно спустя восемь дней. Он обнаружил, что большинство пациентов, поступавших в психиатрическую больницу для острых случаев, ожидали главного источника помощи в форме конкретных советов и предложении от других людей, которые помогли бы им справиться с их главными жизненными проблемами. К восьмому дню лечения большинство изменило свои ожидания: вместо того чтобы верить в приход помощи извне, они теперь, по собственному утверждению, знали, что должны принять большую личную ответственность.

В обширном исследовании, посвященном эффекту от участия в женской группе роста сознания, Мортон Либерман (Morton Lieberman) с соавторами сообщают, что «интервью с членами группы неоднократно выявляли значимую тему: 'Я одна ответственна за свое счастье'».

Леонард Горовиц (Leonard Horovitz) изучал видеозаписи трех интервью с каждым из сорока пациентов. (Первое интервью проводилось перед началом терапии, второе – после восьми месяцев терапии, третье – после двенадцати месяцев терапии.) Он подсчитывал количество заявлений, начинающихся со слов «Я не могу», или «Я должен» или с их близких синонимов («Я не способен», «Я обязан», «Мне необходимо» и т.д.), и по мере хода терапии обнаружил достоверное его уменьшение, вместе с отступлением чувства бессилия и постепенным принятием персональной ответственности.

Все эти данные указывают, что в процессе успешной психотерапии пациент начинает больше сознавать свою личную ответственность за собственную жизнь. Представляется, что в результате эффективной терапии пациент не только узнает о близости и интимности, то есть о том, что дают нам отношения с другими людьми; он также обнаруживает пределы близости – открывает то, что мы не можем получить от других как в терапии, так и в жизни.

Терапевтический стиль: данные исследований. Пациенты, в особенности ищущие ухода от ответственности, предпочитают активных и директивных терапевтов, структурирующих терапевтические сессии (именно подобных вещей, в конечном счете, ожидают от хорошего наставника). Свидетельства этого предпочтения дают три исследовательские программы, использующие параметр локуса контроля.

Дж.К.Хелвег (G.С.Helweg) предлагал психиатрическим пациентам и студентам колледжа посмотреть видеозаписи проведения интервью двумя терапевтами – Карлом Роджерсом, недирективным интервьюером, и Альбертом Эллисом, чрезвычайно активным директивным интервьюером – и затем выбрать терапевта, которого они предпочтут. Испытуемые, имевшие внешний локус контроля (то есть избегавшие сознания ответственности), оказывали значительное предпочтение активному директивному терапевту.

Р.А.Якобсон (R.A.Jacobsen) предложил терапевтам бихевиоральной и аналитической ориентации составить краткие описания своих терапевтических подходов. Затем он предлагал испытуемым на основании этих описаний выбрать предпочитаемого терапевта и обнаружил, что индивиды с внешним локусом контроля предпочитают директивных, бихевиоральных терапевтов, пациенты с внутренним локусом контроля – недирективных, аналитических терапевтов. К.Дж.Уилсон (К.G.Wilson), используя аналогичные техники, пришел к выводу, что критической переменной является установка терапевта (как она воспринимается пациентом) по отношению к контролю и участию. Интерналы выбирают таких терапевтов, которые, как им представляется, допустят полноту их участия и контроля в терапевтическом процессе.

Проблема пациентов с избеганием ответственности (то есть с внешним локусом контроля) состоит в том, что их выбор активно-директивного терапевта идет им во вред: контроль, которого они желают, вовсе не благоприятен для них. Чем активнее и сильнее проявляет себя терапевт (даже якобы ради помощи пациенту в принятии ответственности), тем больше пациент инфантилизируется.

Программа исследования результатов терапии, выполненная моими коллегами и мной, демонстрирует эту закономерность. Мы изучали восемнадцать групп встреч, работавших под руководством ведущих, принадлежащих к различным идеологическим школам. Каждая группа провела вместе тридцать часов на протяжении десяти недель. Наблюдатели ранжировали все аспекты поведения ведущего: общий уровень активности, содержание комментариев, степень властной функции (установление ограничений, правил, норм, целей; контроль времени; темп, остановки, вмешательства) и количество структурированных упражнений (то есть конкретных задач или техник, которые терапевт предлагает группе выполнить, таких как упражнения на обратную связь, горячий стул или психодрама). Все ведущие использовали структурированные упражнения; некоторые включали их во множестве в каждую сессию, другие – очень мало. В процессе анализа взаимосвязей между поведением ведущего и результатом терапии (выраженным в таких параметрах, как самооценка, адаптивные механизмы, межличностный стиль, оценки по отношению к равным, жизненные ценности и т.д.) обнаружились некоторые интересные корреляции:

Между уровнем властной функции и результатом терапии существует криволинейное отношение. Иными словами, действует в основном правило золотой середины: слишком много или слишком мало коррелирует со слабым эффектом терапии. Избыток властной функции делает группу высоко структурированной и авторитарной, у участников такой группы не развивается чувство автономии. Недостаток властной функции – попустительский стиль – порождает сбитую с толку и неуверенно блуждающую группу.

Чем больше структурированных упражнений применяет ведущий, тем более компетентным он воспринимается участниками группы непосредственно после завершения групповых занятий, но тем ниже для них эффект групповой терапии (оцениваемый шесть месяцев спустя).

Вывод из последних результатов очевиден: если вы хотите, чтобы пациенты думали о вас как о человеке, знающем, что он делает, – будьте активным, энергичным, структурирующим наставником. Однако имейте в виду, что эта стратегия встанет на пути роста пациента и, вероятно, не позволит ему принять ответственность.

Но как далеко распространяется эта правда? Многие терапевты как профессионалы декларируют важность ответственности, но втайне, положа руку на сердце, свято убеждены в детерминированности среды. Многие годы я занимался терапией психотерапевтов, как индивидуальной, так и в специальной терапевтической группе, и видел, как часто психотерапевты (не исключая меня самого) придерживаются двойного стандарта: пациенты конституируют свои миры и ответственны за них, в то время как сами терапевты никаких глупостей! – живут в объективном, структурированном мире, по мере своих возможностей приспосабливаясь к тому, что «реально» существует.

И терапевты, и пациенты расплачиваются за непоследовательность своих взглядов. Терапевты выступают за принятие ответственности, но их тайное сомнение просачивается наружу; они не могут убедить пациентов в том, во что не верят сами. Бессознательно сочувствуя сопротивлению пациента, они, естественно, быстро оказываются в его сетях. Например, работая с пациенткой – разведенной депрессивной женщиной, отчаянно ищущей другого партнера, терапевт может колебаться в своих усилиях помочь ей принять ответственность. Ее сопротивление находит отклик у терапевта, и он начинает думать: «Пациентка производит впечатление привлекательной, располагающей к себе женщины; в нашей культуре жизнь одинокой сорокавосьмилетней женщины тяжела, среда одиноких людей действительно во многих отношениях неприятна, приятных одиноких и притом гетеросексуальных мужчин в Сан-Франциско действительно очень мало. Ее работа, необходимая ей для выживания, не дает возможности для встреч с людьми. Возможно, она права: если бы только появился „господин Подходящий“, девяносто процентов ее проблем исчезли бы без следа. Этой пациентке просто не повезло». Так терапевт заключает тайный союз с сопротивлением пациентки и вскоре, поддавшись искушению, принимается предлагать стратегии знакомства с мужчинами клубы для одиноких, знакомства с помощью компьютера, одинокие родители и т.д. (как будто сама пациентка не в состоянии додуматься до этих возможностей).

Свой настоящий урок терапевт получает тогда, когда «господин Подходящий» появляется, – но почему-то никакого счастья из этого не выходит. То ли «господин Подходящий» оказался увальнем, то ли он слишком зависим, то ли слишком независим, то ли слишком богат, то ли слишком беден, а может, чересчур холоден. Или она не хочет терять свою свободу, или, наоборот, так вцепилась в него, что он удрал с перепугу, или впала в такую тревогу, что ее спонтанность оказалась задавлена, и он нашел ее пустой и неинтересной. Короче говоря, со временем терапевт убеждается, что при внутреннем конфликте на тему близости индивид находит бесчисленные способы расстроить отношения.

Понятно, что в терапевтических отношениях, так же как и во всяких прочих, двойной стандарт «не работает». Терапевт должен внимательно исследовать свои взгляды на ответственность и прийти к последовательной позиции. Связь между средой и личностной свободой чрезвычайно сложна. Сами люди прокладывают свою судьбу или, как утверждают сторонники средового детерминизма, подобные Б.Ф.Скиннеру, их полностью обусловливает окружение («Человек не воздействует на мир, мир воздействует на него».)

Противостояние детерминистской и либертарной (основанной на вере в свободу воли) логики и реальности, как правило, разрешается в пользу первой: сторонники второй «мягче» и взывают к аргументам эмоциональным, к которым неприложима точная мера. Психотерапевты оказываются в сложном положении. Чтобы работать эффективно, они должны придерживаться либертарных взглядов; однако многие, имеющие обширную научную подготовку – в экспериментальной или социальной психологии, в биологических или медицинских науках, – хотя и желали бы быть способными на «прыжок веры» в позицию свободного выбора, втайне убеждены в несокрушимости детерминистских аргументов.

Тем не менее существуют весомые доводы в пользу установки на личную ответственность, некоторые из них подтверждаются эмпирическими исследованиями и могут обеспечить терапевтам выход из этой затруднительной ситуации. Прежде всего следует осознать, что безоговорочный средовой детерминизм представляет собой крайнюю позицию, уже не располагающую исключительной поддержкой «точных» эмпирических исследований. Скиннер утверждает, что, поскольку мы детерминированы своим окружением, каждый из нас может манипулировать собственным поведением, манипулируя средой. Это утверждение внутренне противоречиво. В конце концов, кто манипулирует средой? Даже самый фанатичный детерминист не может утверждать, что наше окружение детерминирует нас его изменять: это неминуемо вело бы к бесконечному регрессу. Раз мы манипулируем своей средой, значит, мы не детерминированы ею – напротив, детерминирована среда. Бинсвангер в 1936 г. в эссе, посвященном восьмидесятилетию Фрейда, отмечает этот момент, указывая, что масштаб личности Фрейда и его вклад замечательно иллюстрируют ограничения его детерминистской теории:

«Тот факт, что наша жизнь детерминирована силами жизни, – лишь одна сторона медали; другая состоит в том, что мы детерминируем эти силы в качестве нашей судьбы. Только обе эти стороны вместе могут полностью отразить проблему психического здоровья и безумия. Те, кто, подобно Фрейду, выковали свою судьбу молотом (произведение искусства, которое представляет собой его работа в сфере языка, служит тому достаточным свидетельством), наименее способны это отрицать».

В своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации в 1974 г. Альберт Бандура (Albert Bandura) обозначил свою позицию как «реципрокный детерминизм» и провел разграничение между потенциальной и актуальной средой: все индивиды имеют одну и ту же потенциальную среду, но каждый актуально регулирует свое окружение.

«Один исследователь однажды изучал больных шизофренией и нормальных детей в обстановке огромного разнообразия всяких привлекательных устройств, включая телевизоры, фонографы, бильярдные машины, электрические поезда, диапроекторы и электрические органы. Чтобы привести в действие эти игрушки, дети должны были просто опускать в них монетки, но лишь тогда, когда лампочка на устройстве горела; если монетка опускалась в то время, когда лампочка не горела, период бездействия игрушки возрастал. Нормальные дети быстро научились использовать то, что могла предложить им среда, и создали для себя чрезвычайно благоприятные условия. Шизофренические дети, не сумевшие овладеть простым управляющим навыком, переживали ту же потенциально благоприятную среду как депривирующее, неприятное место».