Библиотека Невроз инфо

Хотя эти проблемы играли существенную роль в межличностном конфликте Чарльза и выводили на темы, над которыми он хотел работать, в группе, тем не менее, сохранялось немалое замешательство на его счет. Периодически в течение первых нескольких групповых встреч, происходивших в присутствии Чарльза, участники отмечали, что они не знают его по-настоящему, что он кажется им закрытым, неестественным, отчужденным. (Еще одна аксиома групповой терапии состоит в том, что у члена группы, скрывающего что-то важное, возникает тенденция общей скованности. Человек, имеющий секрет, не только утаивает сам секрет, но также становится осторожен при обсуждении всех тем, которые могут так или иначе к нему привести.) В конце концов на десятой сессии Чарльз, благодаря поддержке участников группы и терапевтов, решился больше открыться и рассказал о своем раке примерно в такой же манере, как во время наших индивидуальных сессий: отстранение, деловито, со множеством теоретических деталей.

Участники группы отреагировали на откровения Чарльза по-разному. Несколько человек сказали о его мужестве и о том, какой образец он им дал. На одного из них особенное впечатление произвели слова Чарльза о его цели, стремлении получить как можно больше от оставшейся ему жизни. Этот пациент, Дэйв, осознал, насколько он откладывает свою жизнь на будущее и мало наслаждается настоящим.

У двух участников реакции были тяжелые и неадекватные. Одна из них, Лина (о которой я кратко писал в главе 4), потеряла обоих родителей в раннем возрасте, и с тех пор у нее сохранился ужас перед смертью. Она искала защиты от конечного спасителя и оставалась пассивной, зависимой, ребячливой. Неудивительно, что Лина была испугана, а ее реакция оказалась агрессивной и причудливой: она решила, что у Чарльза тот же тип рака, который явился причиной смерти ее матери и самым неуместным образом, с мрачными деталями принялась описывать группе физическую деградацию, происходившую с ее матерью. Другая пациентка, сорокалетняя Сильвия, испытывавшая сильную тревогу смерти, немедленно загорелась гневом на пассивность Чарльза перед лицом смерти. Она ругала его за то, что он не обращался к иным возможным источникам помощи: к исцеляющим с помощью молитвы, к филиппинским психохирургам, к метавитаминам и т.д. Когда кто-то из членов группы встал на защиту Чарльза, возник горячий диспут. Сильвию так испугал рак Чарльза, что она попыталась затеять конфликт в надежде под этим предлогом выйти из группы. Реакция Сильвии на Чарльза в течение года продолжала оставаться бурной. Длительный контакт с ним пробудил в ней сильнейшую тревогу, которая привела к краткой декомпенсации, но в конце концов здоровым образом разрешилась. Поскольку клиническая динамика Сильвии ярко иллюстрирует некоторые важные принципы контроля и проработки тревоги смерти, ниже в этой главе я опишу ее терапию подробно.

В течение последующих нескольких недель в группе произошло несколько важных событий. Одна из участниц, педиатрическая медицинская сестра, впервые рассказала об эмоциональной близости, возникшей у нее с одним из ее пациентов, десятилетним ребенком, который умер несколько месяцев назад. Она мучительно сознавала тот факт, что этот ребенок даже отпущенный ему короткий десятилетний срок прожил более полно, чем живет свою жизнь она. Смерть этого ребенка и смертельное заболевание Чарльза побудили ее к попыткам преодолеть ограничения, наложенные на себя собственноручно, и пробиться к большей глубине жизни.

Другой пациент. Дон, на протяжении многих месяцев был вовлечен в трансферентную борьбу со мной. Испытывая глубокую потребность в моем совете и руководстве, он тем не менее не раз вступал в противостояние со мной, иногда выражавшееся в несколько деструктивной форме. Например, он систематически находил возможность социального взаимодействия с каждым членом группы вне группы Хотя мы не раз обсуждали факт саботирования Доном групповой работы, ему было важно найти в группе союзников против меня. После того, как Чарльз открыл группе, что болен раком, чувства Дона по отношению ко мне начали меняться, напряжение и антагонизм между нами явственно уменьшились. Дон отметил, как сильно я изменился за недели, прошедшие со времени вступления Чарльза в группу. Он заявил, что ему трудно выразить это словами, но затем внезапно выпалил: «Почему-то я теперь знаю, что вы не бессмертны». Он смог теперь подробно обсудить на группе некоторые из своих фантазий, касающихся конечного спасителя, – веру в мою непогрешимость, а также в мою способность определить его будущее с величайшей несомненностью. Он смог выразить свою агрессию по повод) того, что, как ему казалось, я не желаю дать ему то, что на самом деле способен дать. Присутствие Чарльза напоминало Дону, что я. так же как и он, должен буду встретиться со смертью, что в этом все мы едины и равны, как сказал Эмерсон: «Давайте не будем горячиться, потому что через сотню лет это будет совершенно неважно». Борьба со мной внезапно представилась ему глупой и банальной, и вскоре мы из противников превратились в союзников.

Отношение Лины к Чарльзу было крайне сложным. Вначале она обнаружила, что ее переполняет гнев на него из-за своего ожидания, что он покинет ее так же, как это сделали мать и отец. Впервые она начала вспоминать события, связанные со смертью матери (это произошло, когда Лине было пять лет). Она вновь и вновь возрождала это переживание в своей памяти. Ее мать перед смертью очень исхудала, в первые месяцы пребывания Чарльза в группе Лина была аноректична и пугающе потеряла в весе. Она была настолько подавлена смертью близких людей, что для дальнейшей жизни избрала состояние своего рода анабиоза. Ее жизненная формула гласила. «Никаких дружб, никаких потерь». Имея четырех престарелых бабушек и дедушек. Лина каждый день с ужасом ожидала известия о смерти кого-то из них. Ее ужас был так велик, что она лишила себя удовольствия лучше узнать их и сблизиться с ними. Однажды в группе она сказала. Я бы хотела, чтобы они не тянули и умерли наконец, и с этим было бы покончено". Постепенно она сломала в себе этот стереотип и позволила себе мучительно потянуться к Чарльзу. Она осторожно начала прикасаться к нему – например, помогая ему снять пальто в начале встречи. Он неизменно оставался для нее самым значимым человеком в группе, и, приняв тот факт, что глубокое удовольствие от близости к нему стоило страданий предстоящей разлуки, она постепенно стала способна установить другие важные для нее отношения. Таким образом, в конечном счете она смогла извлечь значительную пользу из опыта участия в группе вместе с Чарльзом. За то время, пока они вместе были в группе, она вернула потерянный вес, ее суицидальные устремления исчезли, депрессия прошла и после трех лет безработицы она нашла ответственную и удовлетворяющую ее работу.

Другая участница получила от «сидения в первом ряду» пользу другого рода. Она была разведена, имела двух маленьких детей, большей частью испытывала по отношению к ним возмущение и раздражение. Лишь время от времени, когда один из них бывал болен или ушибался, она в состоянии была ощутить в себе позитивные нежные чувства. Благодаря отношениям с Чарльзом она остро и живо осознала, что время движется и жизнь конечна. Постепенно она смогла черпать из источника любви к своим детям и без провокации в виде болезней, несчастных случаев и других сильных напоминаний о смертности.

Участники группы переживали глубокие эмоции, но аффект никогда не был настолько мощным, чтобы стать недоступным для ассимиляции и проработки. Несомненно, этим мы в основном были обязаны манере Чарльза. Он редко обнаруживал признаки проявления или переживания глубокого аффекта. Это было очень полезно в групповой работе, поскольку позволяло обозначать аффект: эмоция появлялась медленно и в управляемых объемах. Однако в конце концов тенденция Чарльза подавлять эмоции стала объектом непосредственного наблюдения. Одна групповая встреча, происходившая примерно через два месяца после прихода Чарльза в группу, в этом смысле особенно показательна. Чарльз выглядел угнетенным и начал встречу необычным образом, заявив, что у него есть некоторые вопросы, которые он хотел бы задать терапевту. Вопросы имели общий характер, и его ожидание точных, авторитетных ответов было нереалистичным. Он спрашивал о конкретных техниках, которые помогли бы ему преодолеть свою дистанцированность от других, и о конкретной рекомендации для разрешения конфликта со своей подругой. Он задавал свои вопросы словно инженер, ищущий эффективное решение технической задачи, и явно ожидал ответов в том же духе.

Группа попыталась ответить на вопросы Чарльза, но он непременно хотел услышать лидера и раздраженно отмахивался от остальных. Но участники группы не дали заткнуть себе рот и поделились своими чувствами гнева и обиды на то, что их так исключают. Один участник мягко поинтересовался, не связано ли отчаяние, звучащее в вопросах Чарльза, с его ощущением уходящего времени и потребностью увеличить эффективность группового процесса. Постепенно группа тактично помогла Чарльзу рассказать о том, что зрело последние несколько дней глубоко внутри него. Со слезами на глазах он признался, что ужасно потрясен двумя событиями: он смотрел большой телевизионный фильм о смерти ребенка от рака и в связи со своей профессией стоматолога присутствовал на длительной и «страшной» конференции, посвященной раку ротовой полости.

Получив эту информацию, группа вновь обратилась к необычному поведению Чарльза на нынешней встрече. Его настойчивость в стремлении получить от терапевта точный ответ на свой вопрос выражала желание, чтобы о нем позаботились. По его словам, он ходил вокруг этого кругами, потому что боялся открыто выразить «извергающиеся» из него чувства. Чарльзу казалось, что если бы ему самому были предложены такие экспансивные, подавляющие чувства, он был бы этим парализован.

Исходные вопросы Чарльза получили на этой встрече ответ не через «содержание» (то есть конкретные советы терапевта), а через анализ «процесса» (то есть анализ его отношений с другими людьми). Он понял, что его трудности в достижении близости с другими, включая бывшую жену и нынешнюю подругу, были связаны с его подавлением аффекта, страхом «извержения» чувств со стороны других, с его критицизмом и отвержением по отношению к равным в надежде получить концептуальное мнение авторитетной фигуры.

Несколько недель спустя произошел сходный эпизод, который подтвердил и подкрепил для Чарльза тот же самый урок. В начале встречи Чарльз был настроен воинственно. Он часто сокрушался объемом алиментов, которые должен был платить, и в тот день прокомментировал газетную статью, демонстрирующую, как женщины и адвокаты, ведущие бракоразводные дела, эксплуатируют беспомощных мужчин. Затем он распространил этот комментарий на женщин в группе и одним махом обесценил вклад их всех. Когда группа вновь обратилась к тому, что с ним происходит, Чарльз поведал о некоторых эмоционально нагруженных событиях последних двух дней. Его единственный ребенок только что уехал из дома в колледж, и их последний проведенный вместе день разочаровал Чарльза. Он очень хотел сказать своему сыну о том, как сильно любит его. Однако они в последний раз поели вместе в безмолвии, и Чарльз был в отчаянии от потери этой драгоценной возможности. С момента отъезда сына Чарльза преследовали мысли такого рода: «Что следующее?», «Все словно в последний раз». Он почувствовал, что входит в новую и завершающую фазу своей жизни. Он сказал, что не боится смерти или боли, чего он на самом деле боится, так это бессилия и беспомощности.

Понятно, что страх перед бессилием и беспомощностью есть у каждого, но Чарльзу он внушал особенный ужас, проявляющийся в его нежелании признавать свою уязвимость или обращаться за помощью. На той встрече Чарльз, вместо того чтобы открыто рассказать о своем страдании и попросить помощи, повел себя отчужденно и воинственно. Его рак рано или поздно сделает его физически зависимым от других, и он жил в паническом страхе перед этим днем. Группа создала возможность постепенного ослабления этого страха благодаря тому, что множество раз позволила ему раскрыть свое чувство незащищенности и обратиться за помощью к другим.

Один из участников группы, Рон, посещавший группу свыше двух лет, очевидно пришел в достаточно хорошее состояние, чтобы покинуть ее, и уже в течение некоторого времени подумывал о завершении терапии. Кроме того, он был влюблен в Ирен, одну из участниц группы, и в его присутствии ей было трудно надлежащим образом участвовать в групповой работе. Всякий раз, когда члены терапевтической группы образуют подгруппу или, в частности, диаду, лояльность по отношению к которой для них становится более значимой, чем их преданность базовой задаче исходной терапевтической группы, – терапевтическая работа неизменно терпит серьезный урон. Отношения между Роном и Ирен достигли этой фазы, и на одной из сессий я не только поддержал решение Рона выйти из группы, но настолько откровенно подталкивал его к этому, что он поспешил осуществить свое решение. Первая сессия после ухода Рона была бурной. Существует еще одна аксиома относительно малой терапевтической группы, состоящая в том, что члены группы, испытавшие воздействие общего стимула, имеют высоко индивидуальные реакции на этот стимул. Данный феномен может иметь лишь одно объяснение: каждый член группы имеет свой особый внутренний мир. Поэтому исследование различающихся ответов на один стимул зачастую очень плодотворно для терапии.

Особенно примечательны были реакции Сильвии и Лины. Обе почувствовали чрезвычайную угрозу для себя. Они были уверены, что я вышвырнул Рона из группы, – хотя эту точку зрения не разделяли остальные участники. Более того, они восприняли мое решение как высшую степень произвола и несправедливости. Они были рассержены, но боялись выразить свою агрессию, чтобы не быть тоже изгнанными.

Работа над этими чувствами привела к исследованию главной защитной структуры Лины и Сильвии – веры в освобождение, которое принесет конечный спаситель. Обе испытывали такой ужас перед перспективой быть покинутыми мною, что предпринимали неимоверные усилия, стараясь задобрить и умиротворить меня. Стремясь оставаться рядом со мной, они обе на бессознательном уровне сопротивлялись улучшению, а на сознательном предпочитали не сообщать группе об изменениях, которые могли бы быть расценены как позитивные. Благодаря присутствию в группе Чарльза их страх быть оставленными – в конечном счете, страх смерти – практически вышел на поверхность. Обе они постепенно осознали, что их реакция на ситуацию была преувеличенной – что уход Рона был правильным решением как для него самого, так и для группы, и никто, кроме них, не опасается быть исключенным из группы. В конце концов они поняли, что их реакция на этот инцидент отражала их поведение в целом: их зависимость, страх быть оставленными, тенденцию к самоинвалидизации.

Реакция Чарльза на выход Рона из группы была такой же сильной, как и его последующие реакции на подготовку других членов группы к завершению терапии. Он сказал, что это вызывает у него реальную физическую боль в середине груди. Он чувствовал себя так, как если бы из него вырывали что-то, и возможный роспуск группы представлял для него величайшую угрозу. На одной из встреч он – тот самый Чарльз, который несколько месяцев назад назвал себя эмоционально стерильным и заявил, что нет человека, который бы для него что-то значил, – рассказал группе, как много они значат для него, и со слезами, текущими по лицу, поблагодарил их, как он выразился, за спасение своей жизни.

Однажды один молодой человек заявил в группе любопытную вещь: он завидует смертельной болезни Чарльза; если бы у него самого была такая болезнь, это, может быть, подвигло бы его сделать что-то большее из своей жизни. Группа не замедлила напомнить этому молодому человеку, что он, вне всякого сомнения, несет в себе смерть, и разница между Чарльзом и всеми остальными не больше, чем разница при сидении в первом или в последнем ряду. Чарльз часто пытался донести это до других членов группы. Как-то раз один из более пожилых участников группы жаловался, что «растратил» свою жизнь: в ней было столько упущенных возможностей, столько не получивших развития потенциальных дружб, столько неиспользованных профессиональных шансов. Он был полон жалости к себе и, преследуемый угрызениями совести, пережевывал прошлое, избегая таким образом жизни в настоящем. Пример Чарльза был особенно полезен для него, с неотразимой убедительностью указав, что он-то как раз еще не растратил всю свою жизнь, а в данный момент находится в процессе ее «растрачивания».

Члены группы время от времени получали напоминание, что Чарльз болен раком и должен умереть в не слишком отдаленном будущем. Каждый периодически бывал конфронтирован со смертью Чарльза так же, как и со своей собственной. Одна участница, которой всегда было свойственно отрицание смерти, отметила, что жажда жизни Чарльза, его мужество и его способ обращения со своей смертью дали ей силу и образец как для жизни, так и для смерти.

На момент написания этих строк Чарльз остается активным членом группы. Он надолго пережил свой прогноз и находится в хорошем физическом состоянии. Более того, он достиг своих первичных целей терапии. Он в большей степени чувствует себя человеком и уже не изолирован: его отношения с другими стали значительно более открытыми и близкими. Вместе со своей подругой он принял участие в терапии пар, и их отношения в значительной мере улучшились. Его присутствие в группе глубоко затронуло почти всех участников; опыт отношений с Чарльзом для каждого из них способствовал тому, чтобы замкнутость в относительно узком диапазоне существования отступила перед стремлением ощутить жизнь во всей ее широте и интенсивности.

Начнем с некоторых общих терапевтических принципов. Важно иметь в виду, что тревога смерти, при всей своей вездесущности и всепроникающих последствиях, обитает в глубочайших пластах нашего существа, мощно подавляется и редко переживается в своей полноте. Тревога смерти сама по себе обычно не находится на поверхности в клинических картинах, нечасто становится она и явной темой психотерапии – тем более, краткосрочной – у большинства пациентов. Однако некоторые пациенты с самого начала терапии полны переживания открытой тревоги смерти. Встречаются также жизненные ситуации, заставляющие пациента испытать такой натиск тревоги смерти, что терапевту не избежать этой темы, как бы он ни пытался. Что же касается долговременной интенсивной терапии, в которой исследуются глубинные уровни проблем – то в ней эксплицитная тревога смерти неизменно обнаруживается и должна учитываться в терапевтическом процессе.

Поскольку тревога смерти столь интимно связана с процессом существования, она имеет оттенок значения, нехарактерный для понятия «тревоги» в других концептуальных системах. Экзистенциальный терапевт старается облегчить тревогу, которая достигает инвалидизирующей степени, но не стремится убрать ее совсем. Невозможно проживать жизнь, невозможно встречаться со смертью без тревоги. Тревога – не только враг, но и учитель: она может указать путь к подлинному существованию. Задача терапевта – уменьшить тревогу до комфортного уровня и затем использовать имеющуюся тревогу для увеличения осознавания и витальности пациента.

Еще один фундаментальный момент, о котором не следует забывать, состоит в том, что теория тревоги, основанная на сознавании смерти, обеспечивает терапевта точкой рассмотрения, объяснительной системой, которая может значительно повысить его эффективность даже в тех случаях, когда тревога смерти не присутствует явным образом в терапевтическом диалоге.

Вытеснение тревоги смерти

Во второй главе я упоминал о столкновении автомобилей, в котором, сложись все менее удачно, мог бы лишиться жизни. Моя реакция на этот несчастный случай может рассматриваться как кристально ясный образец действия тревоги смерти в рамках невротической реакции. Вспомните, что уже через день или два я не испытывал никакой открытой тревоги смерти, но вместо этого стал страдать специфической фобией, связанной с дискуссиями за ланчем. Что произошло? Я «справился» с тревогой смерти путем вытеснения и смещения. Я привязал тревогу к конкретной ситуации. Вместо того чтобы бояться смерти, или «ничто», я стал тревожиться о «чем-то». Всегда, когда наша тревога оказывается привязана к конкретному объекту или ситуации, нам становится лучше. Тревога пытается превратиться в страх. Страх – это боязнь чего-то, некоторой вещи, имеющей координаты во времени и пространстве; со страхом, который таким образом локализован, можно существовать, и им даже можно «управлять» (избегая объекта страха или разработав систематический план преодоления страха); страх – это поток над поверхностью, он не угрожает основаниям.

Я уверен, что такой ход событий не является редкостью. Тревога смерти глубоко вытеснена и не принадлежит повседневному опыту. Грегори Зилбург (Gregory Zilboorg) в связи со страхом смерти заявил: «Если бы этот страх постоянно был сознательным, мы не смогли бы нормально функционировать. Чтобы наша жизнь была хоть сколько-нибудь комфортной, этот страх должен быть в надлежащей степени вытеснен».

Несомненно, причиной того. что многие терапевты пренебрегают тревогой смерти в своей работе, служит именно вытеснение – вследствие него тревога смерти остается невидимой для наблюдателя. Но несомненно и то, что при других теоретических концепциях дело обстоит так же. Терапевт всегда имеет дело с кальками первичной тревоги и защитами от нес. Насколько часто, например, аналитически ориентированный терапевт встречает открытую кастрационную тревогу? Еще один источник дезориентации заключается в том, что страх смерти может переживаться на многих уровнях. Мы можем, например, взирать на смерть бесстрастно и интеллектуально. Однако этот взгляд взрослого – совсем не то же самое, что обитающий в бессознательном ужас перед смертью – ужас, возникший на ранней стадии жизни, предваряя появление точных концептуальных формулировок; ужас изначальный и невыразимый, существующий вне языка и образа. Исходное неосознаваемое ядро тревоги смерти напитывается еще большим страхом благодаря разрастанию в психике маленького ребенка ужасающих ложных представлений о смерти.

В результате вытеснения и трансформации тревога, с которой имеет дело экзистенциальная терапия, по видимости не имеет экзистенциальной почвы. Ниже в этой главе я буду обсуждать случаи пациентов со значительной открытой тревогой смерти, а также говорить о том, как в процессе длительной интенсивной терапии всегда можно добраться до слоев явной тревоги смерти. Но даже при таком ходе терапии, когда тревога смерти так и не эксплицируется, основанная на ней парадигма может увеличить эффективность работы терапевта.

Терапевт обеспечивается концептуальным подходом, значительно повышающим эффективность его работы. Как природа не терпит пустоты, так мы, человеческие существа, не терпим неопределенности. Одна из задач терапевта увеличить у пациента ощущение определенности и контроля. Способность объяснить и упорядочить события своей жизни в соответствии с неким связным и предсказуемым образцом – отнюдь не маловажная. Назвать нечто определенным именем, определить его место в цепочке причинно-следственных связей – значит начать чувствовать его контролируемым. Наше внутреннее переживание или поведение уже не представляется пугающим, чуждым, неуправляемым: мы ведем себя определенным образом (или испытываем определенное внутреннее переживание) вследствие чего-то, что можем назвать или распознать. «Потому что» дает нам контроль (или ощущение контроля, что феноменологически эквивалентно контролю). Я уверен, что даже в сфере нашей базовой экзистенциальной ситуации понимание рождает ощущение силы: как это ни парадоксально, но любой из нас начинает меньше чувствовать свою ничтожность, свою беспомощность, свое одиночество, когда приходит к пониманию факта нашей фундаментальной беспомощности и одиночества перед лицом космического безразличия.