Баланың тегі, аты _____________________________________________________ Туылған күні _____________________________________________________ Тексеру күні ___________________ сынып/топ ____________________________ Мекен-жайы _______________________телефон __________________________ Ата-анасының Т.А.Ә. (жасы, білімі, қазіргі кездегі кәсібі) __________________________________________________________________ Баланың жанұясы туралы мәлімет (жанұяның басқа мүшелері, толық\толық емес жанұя, өмір сүру жағдайы және т.б.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Консилиумге жіберу себептері: __________________________________________________________________ Қосымшалар (барын белгілеу): 1. Педагогикалық мінездеме 2. Психологиялық тұжырымдама. 3. Логопедиялық тұжырымдама. 4. Медициналық тұжырымдама. 5. Әлеуметтік педагог тұжырымдамасы. 6. Дефектолог мұғалімнің тұжырымдамасы. Консилиумге ұсынылған басқа да құжаттар __________________________________________________________________ Консилиум қорытындысы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Консилиум ұсынысы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Психологиялық-педагогикалық консилиум Төрағасы/төрайымы ____________ қолы __________________________ Т.А.Ә. Психологиялық-педагогикалық консилиум мүшелері, қолдары ________________________________________________________