Врачевание как деятельное проявление справедливости

Суждение Гиппократа — «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах» — давно стало аксиоматичным в медицинской этике. История, с одной стороны, меняет обстоятельства, а с другой стороны, позволяет выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно их них — верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии.

Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному воспроизводят неменяющуюся реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание этого неравенства предельно ясно удалось выразить Ф.Ницше: «Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер... должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... высший интерес жизни... требуют беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни...» ³¹².

В этом суждении Ницше обостряет известный карамазовский вопрос «как можно любить своих ближних?» вопросом «как можно любить больных?» Ответ на этот вопрос приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: «Быть настоящим врачом — значит уметь любить больного» ³¹³.

«Уметь любить больного», и прежде всего быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку, т. е. «имеет свой глубокий корень в нашей природе». Во-вторых, может быть задано человеку долгом, т. е. сформировано воспитанием, обучением, образованием, опытом профессиональной работы.

Рассмотрим эти две позиции.

О справедливости, как естествен ном свойстве человеческой природы, свидетельствует евангельская притча о самаритянине (Лк. 10, 25-37). Согласно этой притче, израненному человеку не пришли на помощь ни проходящий мимо священник, ни левит. Самаритянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем. По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В. Мак-Дермота (Корнелльский университет, Нью-Йорк, США), врач — это самаритянин, человек, готовый помочь другому в несчастье ³¹⁴.

Трактовка американского профессора указывает на высоту духовного предназначения врача. Образ самаритянина напоминает о том принципиальном отличии в отношении к страдающим больным людям, которым непременно должен обладать врач-профессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самаритянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но, прежде всего человека . Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в различных обстоятельствах. Самаритянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, «перевязал ему раны». В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самаритянин лишил себя того, в чем нуждался ближний, — «всадив его на свой скот», и сам шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самаритянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.

«Самаритянство» символизирует природную, естественную склонность и способность человека к помощи другому человеку.

Вл. Соловьев непосредственно связывает один из смыслов справедливости с ее естественно-психологическим основанием. «...Справедливость (aeguitas — равенство) соответствует основному принципу альтруизма, требующему признать равно за всеми другими право на жизнь и благополучие, какое признается каждым за самим собою. И в этом смысле справедливость не есть какая-нибудь особенная добродетель, а только логическое объективное выражение того самого нравственного начала, которое субъективно, или психологически, выражается в основном чувстве жалости (сострадания, симпатии)». При этом Вл. Соловьев различает «степени альтруизма (или нравственного отношения к подобным нам существам)» . Первая — «никого не обижать», вторая же — «всем помогать» и означает справедливость как милосердие ³¹⁵.

В профессиональной врачебной этике эта «степень альтруизма», глубоко соответствующая человеческому бытию, превращается из субъективной склонности в объективное моральное основание врачевания, т. е. в то, что соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания — исцелению человека. Так, справедливость становится одним из основных принципов врачебной этики. Врач не только может быть склонен к этому принципу, но он должен уметь предпочесть его всем другим соображениям и обстоятельствам, суждениям. Медицина располагает конкретным знанием, которое может послужить средством достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, Кант в свое время приводил следующий пример: «Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны» ³¹⁶. Интересно, что этот кантовский пример в 1981 году был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная Медицинская Ассамблея была вынуждена принять и распространить Пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: « ...Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни... Медицинская практика не подразумевает осуществление функций палача» и должна последовательно соответствовать цели врачевания — «врачи призваны сохранять жизнь»³¹⁷ .

Согласно второй позиции, «умение любить больного» складывается не только из компоненты «самаритянства». Значительную роль в этом умении играет и «компонент кантианства», который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно «практический разум»), поступать согласно нравственным принципам и целям, т. е. соответственно профессиональному долгу.

Цели и принципы врачебного морального сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания, в результате выявления фундаментальных потребностей человеческого общества, и противостоят в форме специальной профессиональной морали многообразию частных, ситуативных интересов, практических целей, сиюминутных задач, планов, стремлений. «Компонента кантианства», присущая профессиональной медицинской морали, состоит в том, что «модус долженствования» (в нашем случае — верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами.

Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встречающийся перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь — это гражданские права, которыми обладает любой человек, независимо от возраста, материального положения и т. п. Но вновь и вновь с неумолимым постоянством встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки?

Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией постарения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования, проведенного ВОЗ, «Престарелых в одиннадцати странах» между 1950 и 1970 годами, количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30%. Представители ВОЗ ожидают, что между 1980 и 2000 годами количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе еще более динамичен. «Все это ставит население Европы, — делают вывод специалисты, — перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в сфере экономической и в ряде других областей общественной жизни»³¹⁸ . В то же время в современной социологии все чаще используется термин «социальные паразиты», фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий — это старики, школьники, домохозяйки. Д.Джори констатирует распространение такой оценки в итальянской социологии ³¹⁹. Под влиянием таких исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (например, на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует сюжетная линия романа Ф. Достоевского «Преступление и наказание», отношение «практического интереса» героя к «глупой, бессмысленной, ничтожной, злой, больной старушонке» тысячью нитей связано с современной культурой, обнаруживая это в «цене» и последствиях подобного «практического интереса».

Помимо стариков к категории наименее «социально значимых» пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые «неперспективные больные»). В «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» констатируется, что «существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:

— заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;

— лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;

— бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;

— детей, украденных с этой целью»³²⁰ .

Можно ли считать морально оправданным использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров для пересадки, или в качестве испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик? Ситуационно-практические интересы подобного использования и различных испытаний чрезвычайно значимы для врача-исследователя, и практика, и шансы получения «ожидаемых человечеством» результатов — велики при наличии такого «экспериментально го материала».

Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих «интересов» так же велика, как и постоянно сопровождающая врача опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой «болезни» является ориентация на принцип справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с «золотым правилом нравственности», уходящим своими корнями глубоко в историю — к V-IV вв. до н. э.³²¹. Среди них новозаветная максима, которая призывает «не делать другим того, чего себе не хотите» (Деян. 15, 28-29). В Новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: «...Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом» ³²². Именно Кант признает добродетель справедливости выше всех других добродетелей всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми.

Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, обличенных властью над другими людьми. Известно, что во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности «машины обработки» заключенных, не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее «эффективного» воздействия на них. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках как обследование заключенного с целью определения возможности продолжения пыток. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств — так называемой «сыворотки правды».

Рост злоупотреблений медицинской помощью и «исследовательскими средствами» становится социальным пространством для проявления и утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает как независимая третейская сторона. В этом качестве он наделяется обществом в лице общественных международных и национальных организаций (например, Всемирной Медицинской Ассоциацией) особыми правами и полномочиями. Это право регистрации фактов пыток и превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности, международного сообщества. В 1975 году Всемирная Медицинская Ассоциация принимает «Декларацию», содержащую «рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения» ³²³.

Особенностью «Этического кодекса российского врача», принятого Ассоциацией врачей России (Москва, 1994), является то, что справедливое отношение к пациенту превращается в одну из основных моральных обязанностей врача. В статье 5-й «Врач обязан быть свободным» говорится: «Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т. п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите»³²⁴ 324.

В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует, что «если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности — по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости»³²⁵.

1. Иванов М. С. Церковь и мир. — О вере и нравственности по учению Православной Церкви. — М., 1991. — С. 247.

2. Лихачев Д. С. Память преодолевает время // Наше наследие. — 1988. — №1. — С.1.

3. Аверинцев С. С. Предисловие к статьям и письмам Вл. Соловьева // Новый мир. — 1989. — №1. — С. 194.

4. Pellegrino E . D . Einleitung . Bioethik in den USA. Hrsg. Hans-Martin Sass. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1988, s.17.

5. Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х томах. — М., 1988. — Т. 1. — С. 448-449.

6. Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. — Тюмень, 1996. — С. 128_138.

7. Алексеев С. С. Теория права. — М.: БЕК, 1995. — С. 31.

8. Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х томах — М., 1988 — Т. 1. — С. 448.

9. Трубецкой Е. Н. Лекции по энциклопедии права. — М., 1913. — С. 25.

10. Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоинство // Курьер Юнеско. — Ноябрь, 1994. — С. 7.

11. Сурия Пракаш Синха. Юриспруденция. Философия права. — М.,1996. — С. 87.

12. Гиппократ. Избранные книги. — М.,1936. — С. 87-88.

13. Гиппократ. Избранные книги. — М.,1936. — С. 121.

14. Ницше Ф. Сумерки кумиров. Соч. в 2-х томах. — М.,1990 — Т. 2. — С. 611-612.

15. Цит. по кн.: Переломов Л. С. Конфуцианство и легизм в политической истории Китая. — М., 1981 — С. 88.

16. Хайдеггер М. Письмо о гуманизме // Время и бытие. — М.,1993. — С. 21.

17. Августин Аврелий. Исповедь. — М.: Renaissance. 1991. — С . 53.

18. L ц w Reinhard. Antropologische Grundlagen einer christlischen Bioethik. — In: Bioethik. Philosophisch-Teologische Beitr д ge zu einem brisanten Thema. — Koln,1990, s. 24.

19. Избранные места из творений святого Иоанна Златоуста. — М.,1897. — С. 11.

20. Гиппократ. Избранные книги. — М., 1936. — Т. 1. — С. 87-88.

21. Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. — М., 1995. — С. 7.

22. Корженьянц Б. Парацельс // Мир огненный . — 1994. — № 5. — С. 86-87.

23. «О Боге, человека и мире: из откровений святых отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви». — М., 1995. — С. 39.

24. Корженьянц Б. Парацельс // Мир огненный . — 1994. — № 5. — С. 86-87.

25. Майоров Г. Г. Формирование средневековой философии. — М.: Мысль, 1979. — С. 253.

26. Августин Аврелий. Исповедь. — М.: Renaissance, 1991. — С. 205.

27. Жильсон Э. Разум и Откровение в Средние века // Богословие в культуре Средневековья. — Киев, 1992 — С. 31.

28. Корженьянц Б. Парацельс // Мир огненный. — 1994. — № 5. — С. 87.

29. Gorton D. A. History of Medicine. № 4. a. l. U. P. Putnam's Sons., 1910, p. 205.

30. Шерток Л., Р. де Соссюр. Рождение психоанализа. — М.: Прогресс, 1991. — С. 54.

31. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. — Л., 1956. — С. 51.

32. Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике // УМА. — 1992. — № 2. — С. 21.

33. Проблемы медицинской деонтологии. — М., 1977.

34. Персианинов Л. С. Деонтология в акушерстве и гинекологии // Проблемы медицинской деонтологии. — М., 1977. — С. 81.

35. Доссе Ж. Научное знание и человеческое достоинство // Курьер ЮНЕСКО. — Ноябрь, 1994. — С. 6.

36. Юдин Б. Г. Социальная институционализация биоэтики. — Сб. «Биоэтика: проблемы и перспективы». — М., 1992. — С. 113.

37. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), статья 16. — Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. — М., 1995. — С. 16.

38. О Боге, человеке и мире: из откровений святых отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви. — М., 1995. — С. 19.

39.Фрейд З. Будущность одной иллюзии. — Cумерки богов. — М.,1989. — С. 110.

40. Sass Hans-Martin (Hrsg). Bioethik in den USA, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1988, s. 1.

41. Ibid, s.16.

42. Уиклер Д., Брок Д., Каплан А. и др. На грани жизни и смерти. — М., 1989. — С. 15.

43. Sass Hans-Martin (Hrsg) Bioethik in den USA, s. 2.

44. Ibid., s. 3.

45. Ibid., s. 3.

46. Ibid., s. 4.

47. Ibid ., s . 4.

48. Ibid., s. 16.

49. Ахундов М. Д., Баженов Л. Б. Естествознание и религия в системе культуры // Вопросы философии . 1992. — № 12. — С. 42.

50. Огурцов А. П. Аксиологические модели в философии науки // Философские исследования. 1995. — № 1. — С. 8.

51. Bioethik in den USA, s. 16.

52. Предисловие // Наука и культура. — М., 1984. — С. 4.

53. Келле В. Ж. Наука как феномен культуры // Наука и культура. — М., 1984. — С. 15.

54. Макешин Н. И. Наука, культура, общественный прогресс // Наука и культура. — М., 1984. — С. 314.

55. Фролов И. Т. Взаимодействие наук и гуманистические ценности // Наука и культура. — С. 329.

56. Петров М. К. Искусство и наука. — М., 1995. — С. 48.

57. Огурцов А. П. История естествознания, идеалы научности и ценности культуры //Наука и культура. — М., 1984.

58. Малявин В. В. В поисках традиции. — «Восток — Запад». — М.: Наука, 1988. — С. 33.

59. Сгречча Э. Католическая церковь и профессия врача // Медицина и права человека. — М., 1992. — С. 38.

60. L ц w Reinhard (HG.) Anthropologische Grundlagen einer christlichen Bioethik. — In: Bioethik. Philosophisch-Theologische Beitr д ge zu einem brisanten Thema. K ц ln. 1990, s. 8.

61. Ibid., s. 11.

62. Ibid., s. 12.

63. Ibid., s. 15.

64. Ibid., s. 16.

65. Ibid., s. 16.

66. Ibid., s. 17.

67. Ibid., s. 18.

68. Иоанн Павел II. Любовь и ответственность. — М., 1993. — С. 89.

69. Там же, с. 86.

70. Ibid., s. 22.

71. Ibid., s. 23.

72. Ibid., s. 24.

73. Сгречча Э. Католическая церковь и профессия врача. — Медицина и права человека. — М., 1992. — С. 38.

74. Там же. — С. 41.

75. Кант И. Основы метафизики нравственности. Соч. в 6-ти томах. — М., 1965. — Т. 4, ч. 1. — С. 278.

76. Кант И. Критика практического разума. Соч. в 6-ти томах. — М., 1965. — Т. 4, ч. 1. — С. 499.

77. С позиций православного богословия, например, с точки зрения В. В. Зеньковского, это произойдет по причине того, что в границах протестантской этической автономии осуществляется подмена понимания личности как «арены свободы» пониманием личности как «субъекта свободы»: «автономия в нас, но она не от нас» (В. В. Зеньковский. Автономия и теономия // Путь. — 1926. — № 3. — С. 311.

78. Колланж Ж.-Ф. Биоэтика и протестантизм. — Медицина и права человека. — М., 1992. — С. 41.

79. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Информационный бюллетень ОВЦС Московского Патриархата. — 2000. — № 8. — С. 73.

80. Несмелов В. И. Наука о человеке. — Казань. 1994. — Т. 2. — С. 25.

81. Бердяев Н. Опыт философского оправдания христианства. — Несмелов В. И. Наука о человеке. — Казань, 1994. — С. 35.

82. Кураев А. Традиция, догмат, обряд: апологетические очерки. — М., 1995. — С. 120.

83. Бердяев Н. Самопознание. — М., 1990. — С. 163.

84. О вере и нравственности по учению Православной Церкви. — М., 1991, — С. 52.

85. Лосский В. Н. По образу и подобию. — М., 1995, — С. 24.

86. Кураев А. Традиция, догмат, обряд. — М., 1995. — С. 117.

87. Low R. Anthropologische Grundlagen einer christlichen Bioethik. — In: Bioethik. Philosophisch-Teologische Beitr д ge zu einem brisanten Thema. Koln. 1990, s. 18.

88. Лосский В. Н. Кафолическое сознание (антропологическое приложение догматов Церкви). — По образу и подобию. — М., 1995. — С. 163.

89. Бердяев Н. Опыт философского оправдания христианства. — Несмелов В. И. Наука о человеке. — Казань, 1994. — С. 31.

90. Бердяев Н. Опыт философского оправдания христианства. — Несмелов В. И. Наука о человеке. — Казань, 1994. — С. 32.

91. Несмелов В. И. Наука о человеке. — Казань, 1994. — С. 247.

92. Лосский В. Н. Богословское понятие человеческой личности. — По образу и подобию. — М., 1995. — С. 114.

93. Кураев А. Традиция, догмат, обряд: апологетические очерки. — М., 1995. — С. 123.

94. Там же. — С. 124.

95. Там же. — С. 115.

96. Булгаков С. О чудесах евангельских. — М.: Русский путь, 1994. — С. 64.

97. Там же. — С. 73—74.

98. Христианство. Энциклопедический словарь в 3-х томах. — М., 1995. — Т. 2. — С. 527.

99. Максим Исповедник. Творения. Кн.1. — М., 1993. — С. 118.

100. О вере и нравственности по учению Православной Церкви. — М., 1991. — С. 6.

101. Лосский В. Н. Догматическое богословие. — Очерк мистического богословия Восточной Церкви. — М., 1991. — С. 286.

102. Митрополит Антоний Сурожский. Исцеление тела и спасение души // Человек. — 1995. — № 5. — С. 113.

103. Там же. — С. 111.

104. Лосский В. Н. Догматическое богословие. — М. 1991. — С. 287.

105. Митрополит Антоний Сурожский // Человек. — 1995. — № 5. — С. 110.