Болевые синдромы в неврологической практике

Первым необходимым условием является создание полного покоя в течение всего острого периода, т.е. пока
существуют спонтанные боли в покое. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели
только для отправления физиологических потребностей. Лежать надо в той позе, при которой больной не испытывает
болей. Защитные позы могут быть весьма многообразны, идеальную позу помогает найти врач. Иногда облегчает боли
подкладывание под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика.
Ни в коем случае не следует вызывать больного в острый период в поликлинику для проведения блокад или
физиотерапии. Подобная порочная практика, к сожалению, очень распространена. Больной, лишенный (за счет эффекта
блокады) боли и охранительного мышечного корсета, позволяет себе избыточный объем движений. В результате, после
окончания действия новокаина, состояние больного не улучшается, а ухудшается.
Таким образом, все процедуры острого периода, в том числе и новокаиновые блокады, следует проводить у
постели больного. Последнее время длительность постельного режима подвергается пересмотру и рекомендуется по
прошествии первых 3—4 дней полного покоя начинать постепенно двигательную дозированную активность: сначала
лежа, затем сидя (Джаблецки Ч., 1984). При этом движения не должны провоцировать усиление боли и их надо
проводить под контролем врача.
По рекомендациям R. W. Porter (1993), при радикулопатии достаточен постельный режим в течение 2 нед., а при
болях в спине без признаков поражения корешка его возможно сократить до 2 дней.
Рекомендуется ношение шейного воротничка, пояса штангиста.
Используется легкое тепло и не рекомендуются глубокие прогревания, так как это может усилить гиперемию
тканей и способствовать нарастанию отека.
Могут применяться новокаиновые блокады наиболее напряженных и болезненных мышц или использоваться
специальные методики (Карлов В.А., 1987; Коган О.Г. и др., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989). Если в мышцах
определяются болезненные мышечные уплотнения, желательно попасть иглой именно в них, предварительно
зафиксировав болезненное мышечное уплотнение между двумя пальцами. Для новокаиновой блокады может
применяться как 2-процентный, так и 0,5-процентный раствор новокаина. Количество новокаина для одной блокады
зависит от объема мышцы, обычно бывает достаточно 6—8 мл. Для новокаиновых блокад можно использовать коктейли
с добавлением анальгина, вольтарена, АТФ, гидрокортизона.
Наряду с блокадами эффективны аппликации с димексидом, обладающим способностью проникать через
биологические мембраны, в том числе и через кожу, и оказывающим одновременно аналгетическое и
противовоспалительное действие. Очень существенно, что ди-мексид усиливает проникновение через кожу ряда других
лекарственных веществ. В связи с этим рекомендуется использовать димексид с добавлением нестероидных
противовоспалительных аналгетиков, анальгина, новокаина, гидрокортизона, никотиновой кислоты. Аппликации
накладывают не дольше, чем на 1—1,5 ч в день, ежедневно, на протяжении всего острого периода. Не рекомендуется
использовать димексид в концентрации более 40%, так как в этом случае возможно возникновение дерматозов.
Фармакологическое лечение достаточно многообразно. Для этих целей применяют нестероидные
противовоспалительные аналгетики: индометацин, вольтарен, вертебран, бруфен, нифлурил, ибупрофен, нурофен,
целебрекс и др. Выбор конкретного препарата и способ его введения подбирают индивидуально. Нестероидные
противовоспалительные средства в острый период желательно назначать в виде инъекций, в подостром периоде
переходить на таблетированные формы или свечи. Абсолютным противопоказанием для назначения этих средств
являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также печеночная или почечная недостаточность.
Исключение составляет целебрекс, первый специфический ингибитор ЦОГ-2, который не дает
гастроэнтерологических осложнений. Не рекомендуется назначать эти средства одновременно с аспирином, а также
сочетать различные нестероидные противовоспалительные средства друг с другом. Возможно местное применение
данных средств в виде мазей или гелей (индометациновая или индовазиновая мазь, вольтареновый гель и др.).
Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии острого периода. В более легких случаях
используется аналгетический эффект препаратов, содержащих аспирин в сочетании с аскорбиновой кислотой и
парацетамол (дафалган, эффералган, солпадеин). Действие ненаркотических аналгетиков возможно усилить добавлением
небольших доз финлепсина. Учитывая токсичность препарата, рекомендуется его назначать в дозе не более 2 таблеток в
сутки в течение острого периода. При невыносимых болях возникает необходимость в назначении наркотических
аналгетиков.
Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств (Мосолов С.Н., 1995; Штульман
Д.Р., Яхно Н.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998; Porter R. W., 1993). На первом месте по эффективности стоят
трициклические антидепрессанты типа амитриптилина. Его необходимо назначать в достаточной дозе от 75 до 100 мг в
сутки. Дозу следует повышать постепенно, начиная с приема четверти таблетки. Предпочтительно две трети суточной
дозы назначать перед сном. Хорошим эффектом обладают и новые антидепрессанты норадренергического действия —
леривон по 1 таблетке 2 раза в день — исеротонинергического действия — прозак по 1 капсуле в день, теонептин или
стаблон по 1 таблетке 2 раза в сутки. Следует помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен и обычно
наблюдается не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Таким образом, антидепрессанты должны
назначаться в адекватной Дозе и достаточно длительно (Мосолов С.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998). Антидепрессанты
помимо основного эффекта имеют и собственно аналгетический эффект, кроме того, обладают способностью усиливать
аналгетическое действие других обезболивающих препаратов.
Возможно использование транквилизаторов, желательно обладающих наибольшим мышечно-релаксирующим
эффектом (элениум, реланиум, тазепам). Конкретный выбор психотропного средства и его дозировка очень
индивидуальны и назначаются с учетом особенностей личности больного, эмоционального сопровождения и характера
болевого синдрома. Появились данные об эффективности инъекционного препарата Мильгам-ма (комбинация витаминов
группы В и лидокаина) для купирования болей в острый период. Вводится в/м по 2,0 мл ежедневно в течение 5 дней.
Оправдано применение мышечных релаксантов. Лидером по эффективности в настоящее время является сирдалуд,
препарат, обладающий спазмолитическим и аналгетическим свойствами. Он прерывает описанный выше порочный круг:
боль—мышечный спазм—боль-мышечный спазм. Сирдалуд снижает повышенный тонус мышц как в альфа-, так и в
гамма-моторной системах, не изменяя при этом сократительной способности мышц. Препарат также усиливает

нисходящие антиноцицептив-ные влияния, реализующиеся через неопиоидную, в основном норадренергическую
нейрональную систему. Существенно, что сирдалуд защищает слизистую оболочку желудка от действия нестероидных
противовоспалительных средств, и при их одновременном назначении эффективность лечения значительно повышается.
Рекомендуется назначать сирдалуд в течение всего острого периода, обычно от 5 до 10 дней в дозе от 6 до 8 мг в сутки.
При радикулопатиях также показано проведение деги-дратационной терапии. Обычно используются салурети-ки:
гипотиазид, диакарб, фуросемид по 1 таблетке в день в течение всего острого периода на фоне одновременного
назначения калийсодержащих препаратов. Тучным женщинам, склонным к отекам, не следует назначать салуре-тики из-
за возможного выраженного эффекта отдачи или парадоксального эффекта. В подобных случаях применяется
верошпирон по 2 таблетки 3 раза в сутки.
Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, стугерон, ка-винтон,
теоникол) и способствующих улучшению венозного оттока (эуфиллин, эскузан, троксевазин). Особенно значимо
назначение вазоактивных средств при радикулопатиях и компрессионно-ишемических невропатиях.
Существенную роль при лечении болей в спине имеют нефармакологические методы лечения: постизометрическая
релаксация, мануальная терапия, точечный массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнито-терапия,
электрофорез, фонофорез, чрескожная элек-тронейростимуляция).
Цель точечного массажа — размять до исчезновения болезненные мышечные уплотнения. Эта процедура без
предварительной подготовки достаточно болезненна. Рекомендуется перед проведением точечного массажа втереть в
мышцу анестезирующую мазь, или провести новокаиновую блокаду, или использовать аппликацию с димексидом, или
провести орошение хлорэтилом. Давление на массируемую точку надо наращивать постепенно и начинать разминание
болезненного мышечного уплотнения от краев к центру.
Мануальная терапия безусловно является одним из основных методов лечения. Она должна проводиться
исключительно специалистом, желательно применение щадящих методик (по разработкам одного из основоположников
мануальной терапии — K. Lewit). Однако существуют четкие и достаточно обширные противопоказания к применению
мануальной терапии в остром периоде: наличие верифицированного радикулярного или радикуломиелоишемического
поражения, возрастной выраженный спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со
спондилолистезом.
Постизометрическая релаксация (ПИР), являясь одним из компонентов мануальной терапии, все чаще и чаще
применяется как самостоятельный метод, практически не имеющий противопоказаний. Существуют методы
постизометрической релаксации, проводимые исключительно врачом, а существуют и техники сампостизометрической
релаксации, которые предварительно обученный больной может использовать самостоятельно в домашних условиях.
Сущность метода ПИР состоит в пассивном растяжении мышцы сразу же после периода ее изометрического
напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без изменения ее длины. Для этого врач фиксирует напряженную
спазмированную мышцу в безболезненном положении легкого ее растяжения и просит больного напрягать ее, совершая
определенные движения. При этом врач препятствует возникновению движения, оказывая сопротивление в направлении,
противоположном сокращению мышцы. В подобных условиях в течение 8—10 с происходит работа мышцы в
изометрическом режиме. Изометрическая работа мышцы должна быть незначительной интенсивности, т.е. больной не
должен прилагать больших усилий, напрягая ее. Через 10 с врач просит больного перестать работать и расслабиться и
начинает плавно, легко и постепенно растягивать напряженную мышцу до возникновения легкой боли. Растяжение
занимает 6—7 с. Мышца фиксируется в новом достигнутом положении и сеанс изометрической работы и последующего
пассивного растяжения повторяется вновь. Как правило, проводят подряд 4—5 сеансов. ПИР желательно проводить
ежедневно в течение 6—7 дней.
При проведении ПИР используют дыхательные синнергии, когда активную работу пациента дополняют или
заменяют напряжением мышцы, возникающем в качестве синнергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют
на медленном вдохе, а пассивное растяжение — на медленном выдохе. Используют также сочетание глазодвигательных
и дыхательных синнергии. Для этого при изометрической работе мышцы на вдохе глаза отводятся в сторону работающей
мышцы, а при растяжении на выдохе глаза отводятся в противоположную сторону. Если проводят методику ПИР с
приложением усилия по вертикали (например, ПИР разгибателей шеи), на вдохе больной заводит глаза кверху, на
выдохе опускает взгляд вниз. Использовать глазодвигательные синнергии имеет смысл только при работе с мышцами
верхней половины тела.
После проведения ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не менее двух часов. Перед
проведением ПИР используют анестетические мази, легкий согревающий массаж, аппликации с димексидом.
Обезболивающий эффект ПИР равен эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады. Проведение ПИР на
фоне одновременного приема курса нестероидных противовоспалительных аналгетиков и мышечных релаксантов
облегчает процедуру и усиливает ее эффект. О конкретных способах ПИР и само-ПИР можно прочесть в книгах
К.Левита (1985), К.Левита, Й.Зах-се, В.Янда (1993), а также ГАИваничева (1990, 1997), Ф.А.Хабирова (1991),
В.П.Веселовского (1985) и др.

жүктеу/скачать 1.14 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: