Член-корреспондент рамн, профессор, доктор медицинских наук

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал низкой интенсивности + тонкие, волнистые прослойки изоинтенсивного (серого) МР-сигнала. Гистологически однородные миомы первого типа – это простая миома матки без отёка стромы. Наличие единичных участков гиперинтенсивного МР-сигнала (белого) есть следствие очагов отёка стромы или деструкции ткани миомы.

В большинстве случаев, при ФУЗ-аблации единичных миом первого типа, объём зоны без перфузии при внутривенном введении контраста по окончании процедуры составляет от 60 до 90% от всего объёма узла, что является отличным результатом ФУЗ-МРТ-аблации. Последующий стабильный клинический эффект обусловлен достаточным количеством «сухой» соединительной ткани в простых миомах (без или с минимальным отёком стромы).

Миомы матки второго типа:

При ФУЗ-аблации миом матки с преимущественным сигналом средней интенсивности отмечен наибольший разброс непосредственных результатов процедуры (от неудовлетворительных до отличных). Это обусловлено различным основным гистотипом, что находит отражение на МР-томограммах в виде прослоек и включений дополнительных МР-сигналов.

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал средней интенсивности (серый) + прослойки гипоинтенсивного (чёрного) МР-сигнала (соединительная ткань). Гистологически – это пролиферирующая миома без отёка стромы.

При ФУЗ-МРТ-аблации пролиферирующей миомы (без отёка стромы) результат сразу после процедуры «отличный» – V_ЗБП 90%. Однако отдалённые результаты – неудовлетворительные: восстановление перфузии узла и возобновление клинических симптомов заболевания уже через 3-6 месяцев. Причина – отсутствие в действительности ФУЗ-некроза миоцитов из-за небольшого количества соединительной ткани, что является структурной особенностью данного типа миом (см. патогенез ФУЗ-МРТ-аблации).

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает сигнал средней интенсивности (серый) + прослойки гиперинтенсивного (белого) МР-сигнала. Гистологически – это простая миома с выраженным диффузным отёком стромы.

При проведении ФУЗ-МРТ-аблации простой миомы с выраженным диффузным отёком стромы (без предварительной специальной дегидратирующей подготовки) непосредственный результат процедуры неудовлетворительный – V_ЗБП 20-30%. Соответственно нет и желаемого клинического эффекта. Причина – отсутствие в таких узлах субстрата, способного задерживать и поглощать энергию ФУЗ, что необходимо для нагрева и получения коагуляционного некроза.

На МР-томограммах на Т2ВИ преобладает МР-сигнал высокой интенсивности (белый). Гистологически – это пролиферирующая миома матки со значительным диффузным отеком стромы.

ФУЗ-МРТ-аблация миом со значительным диффузным отеком стромы технически сложна, поскольку требует использования высоких энергий, сопровождается повышенным риском осложнений (нагрев седалищных нервов, локальный нагрев мышц или подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки). В итоге неудовлетворительные результаты – единичные зоны без перфузии, общим объёмом не более 10-25%.

Выполнение ФУЗ-МРТ-аблации миом матки, даже первого типа, при уже имеющихся в узлах выраженных вторичных деструктивных изменениях (обширные гиперинтенсивные участки) не имеет клинического смысла.

Суммарная результативность ФУЗ-МРТ-аблации как самостоятельного метода лечения таких миом – сомнительна.

• 
  миомы матки первого типа
  
• 
  размеры узлов от 2 см до 6 см в диаметре,
  
• 
  количество узлов менее трёх,
  
• 
  интерстициальный компонент узла более 30%,
  
• 
  доступность для ФУЗ всех отделов узла.
  

При бессимптомных миомах средних размеров целесообразно использовать методику с профилактической целью.

• 
  миомы матки второго и третьего типа независимо от размеров,
  
• 
  размеры узлов более 6 см в диаметре независимо от МР-типа,
  
• 
  количество узлов более трёх независимо от МР-типа,
  
• 
  интерстициальный компонент узла менее 30%,
  
• 
  недоступность для ФУЗ части отделов узла,
  
• 
  сочетание с аденомиозом.
  

1. 
   Обследование (стандартное и уточняющее).
   
2. 
   Подготовка к процедуре.
   

1. 
   Имеются ли показания к лечению миомы матки в данном клиническом случае?
   
2. 
   Имеются ли противопоказания к выполнению органосохраняющего лечения?
   
3. 
   Имеются ли противопоказания для проведения ФУЗ-МРТ-аблации?
   
4. 
   Имеются ли технические условия для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации?
   
5. 
   С какой целью (по какому варианту) может быть использована методика ФУЗ-МРТ?
   

На страницах 39-40 представлены образцы протоколов для каждого из клинических вариантов применения методики ФУЗ-МРТ-аблации. В заключении необходимо указать планируемый тактический вариант ФУЗ-МРТ-аблации, планируемые для ФУЗ-аблации узлы, их МР-тип (гистотип), возможные технические трудности и рекомендуемые мероприятия.

Поскольку технология ФУЗ-МРТ – мультидисциплинарное направление, поэтому в состав консилиума обязательно должны входить: врач акушер-гинеколог, врач кабинета ФУЗ-МРТ, а при необходимости, специалист по ультразвуковой диагностике и специалист патоморфолог.

II. Непосредственная подготовка пациентки к процедуре ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки:

Пациентке должны быть разъяснены цель и задачи ФУЗ-МРТ-аблации, требования к самой пациентке в ходе процедуры (неподвижность, необходимость перенести некоторые ощущения, сопряжённые с процедурой – ощущение мочевого катетера, ощущение баллона в прямой кишке, внутривенное введение препаратов). Должен быть проведён чёткий инструктаж пациентки относительно этапов ФУЗ-МРТ-аблации, и инструктаж касательно участия пациентки в отдельных составляющих процедуры.

Врач, выполняющий процедуру ФУЗ-МРТ-аблации должен хорошо знать анамнез пациентки, данные предварительного обследования, принятый консилиумом вариант ФУЗ-МРТ-аблации (стандартный, как этап подготовки к трансцервикальной миомэктомией, нестандартный) и план проведения процедуры (аблация в один или несколько этапов, необходимость дополнительных методик, планируемые для ФУЗ-аблации узлы).

Оптимальное время проведения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки – середина менструального цикла. Во время менструации – процедура не производится из-за наличия жидкости в полости матки. В конце II-фазы менструального цикла возможно проведение процедуры, но на её эффективность может оказывать отрицательное влияние «физиологический отёк».

1. 
   Общеклинические анализы крови и мочи.
   
2. 
   Биохимический анализ крови.
   
3. 
   Исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис.
   
4. 
   Цитологическое или гистологическое заключение о состоянии слизистой полости матки, цервикального канала, шейки.
   
5. 
   Гистологическое подтверждение диагноза миома матки.
   
6. 
   Для выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки пациентка госпитализируется на 1-2 дня. При стандартном варианте – обязательной госпитализации не требуется, необходимость в госпитализации решается индивидуально (например: если пациентка из другого города). Двухдневная госпитализация необходима в ряде случаев лечения миом второго типа для проведения в 1-й день, так называемой, «подсушивающей» ФУЗ-процедуры.
   

В день процедуры пациентка проводит тест для исключения беременности. Наличие беременности является противопоказанием для выполнения ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.

Пациентка обязательно подписывает «Информированное согласие» на выполнение самой процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки и «Приложение к информированному согласию» на выполнение процедуры по конкретному тактическому варианту.

На страницах 37 и 38 представлены образцы данных документов, которые разработаны в соответствии с существующим законом об охране здоровья граждан, с учётом особенностей заболевания (миома матки) конкретной пациентки и спецификой применяемого метода.

Перед выполнением процедуры ФУЗ-МРТ-аблации пациентке устанавливается внутривенный и мочевой катетеры.

10. Анестезия при выполнении процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки

ФУЗ-МРТ-аблация миомы матки проводится без наркоза. Для предотвращения непроизвольных движений тела во время длительной процедуры пациенткам назначают седативные препараты.

1. 
   врач кабинета ФУЗ-МРТ,
   
2. 
   врач акушер-гинеколог,
   
3. 
   врач анестезиолог,
   
4. 
   медицинская сестра кабинета ФУЗ-МРТ,
   
5. 
   анестезистка.
   

1. 
   Подготовка аппаратуры.
   
2. 
   Подготовка к планированию процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
   
3. 
   Планирование процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
   
4. 
   Процедура ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
   
5. 
   Первичная оценка результатов процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки.
   

Продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации зависит от объёма узлов, их количества и физических свойств. В среднем длительность процедуры составляет 3-4 часа.

Подготовка аппаратуры – важный момент предстоящей процедуры. Настройка, проверка и калибровка ExAblate-2000 – напрямую влияет на результативность и безопасность ФУЗ-МРТ-аблации. Тщательная настройка может значительно повысить эффективность и позволит избежать осложнений, особенно при аблации небольших миом, глубоко расположенных узлов и близком прилежании узлов к кишке и крестцу. Поэтому перед каждой процедурой необходимо произвести калибровку трансдюссера, выполнить пробные соникации на фантоме (dqa) и их точное нацеливание, проконтролированное в трёх МР-плоскостях.

У пациентки должен быть побрит лобок, поскольку пузырьки воздуха при погружении в воду остаются в месте оволосения и в этом месте вследствие значительного перепада акустических свойств – может возникнуть чрезмерное нагревание (вплоть до ожога).

Пациентке устанавливается катетер Фоллея в мочевой пузырь и внутривенный катетер.

Необходима адекватная подготовка к укладке пациентки, поскольку любые резкие перепады акустических сред или воздух мешают ФУЗ-аблации. Поэтому сверху на мембрану источника ультразвуковых волн (трансдюссера) наливается дегазированная вода, кладётся специальная гелевая прокладка (подушка), доливается вода сверху и, только затем, укладывается пациентка животом на гелевую подушку. Укладывая пациентку необходимо следить, чтобы кожа живота аккуратно погрузилась в воду, и на ней не осталось пузырьков воздуха. Необходимо помнить, что воздух часто находится в складках кожи, поэтому у пациенток со складками кожи живота необходимо тщательно их расправить и «разгладить», а глубокие и нерасправляющиеся – постараться заполнить гелем для УЗ-диагностики.

Проводится повторный инструктаж пациентки относительно поведения в течение всех этапов процедуры ФУЗ-МРТ-аблации.

Для уменьшения вероятности непроизвольных двигательных смещений – пациентка фиксируется специальным поясом.

Следующим этапом, после укладки пациентки, в процедуре ФУЗ-МРТ-аблации идёт этап выполнения базовых диагностических МРТ в 3-х проекциях.

• 
  данные отборочных диагностических МРТ могут несколько отличаться по таким параметрам как размеры узлов, МР-характеристика узлов, расположение петель кишки, положение матки;
  
• 
  изменение, даже незначительное, указанных характеристик может значительно влиять на особенности техники выполнения самой процедуры, поэтому именно данные базовых диагностических МРТ используются в ExAblate-2000 для планирования самой процедуры ФУЗ-МРТ-аблации.
  

На данном этапе (draw) определяется область ФУЗ-аблации (несколько областей ФУЗ-аблации – в случае множественных миом, или больших размеров узла). Область ФУЗ-аблации «прорисовывается» курсором, отступая от краёв миомы 10-20 мм, для того чтобы не повредить соседние органы и здоровый миометрий. В случае субсерозного или интрамурально-субсерозного расположения узлов – дистанция от серозной оболочки до планируемой области ФУЗ-аблации должна быть не менее 15 мм.

Затем обозначаются все критические органы: кожа, костные структуры (лонная кость и крестец), тщательно обозначаются петли кишки.

На контуры матки и неподвижные анатомические структуры ставятся виртуальные метки, которые позволят в ходе процедуры моментально распознать смещение органа и пациентки в целом, чтобы избежать термического воздействия на незапланированный объект.

Из меню ExAblate-2000 выбирается протокол ФУЗ-аблации, соответствующий условиям данной миомы (МР-типа).

На основе этих закладываемых данных автоматически выполняется планирование соникаций (спотов) в область ФУЗ-аблации (plan). Всем распланированным спотам ExAblate-2000 присваивает цветовую индикацию, соответствующую степени их безопасности для пациентки. «Зелёные» споты обозначают полностью безопасные запланированные соникации, вдали от «критических» (кожа, кишечник, крестец) органов. «Жёлтые» споты обозначают соникации вблизи от критических органов. «Красные» споты – лежат очень близко (вплотную) к критическим органам, либо УЗ-луч проходит через кишечник. Попытки выполнить соникацию «красных» спотов запрещены и блокируются автоматически.

Практически у всех пациенток после автоматического планирования программой ExAblate-2000 значительная часть соникаций в выбранной области ФУЗ-аблации либо проблемна – «жёлтые» споты, либо запрещена – «красные» споты. Поэтому важнейшая часть данного этапа – последующая работа врача кабинета ФУЗ-МРТ (индивидуальное планирование процедуры).

Исходя из конкретных условий каждой соникации, врач оптимизирует её энергию и продолжительность, мощность и частоту УЗ, меняет тип и геометрию каждого отдельного спота, его наклон в разных плоскостях, для предотвращения прохождения УЗ-пучка через петли кишки, а также для предотвращения прохождения УЗ-пучков высокой энергии вблизи критических органов.

Во время ФУЗ-МРТ-воздействия контролируют пульс, ЭКГ и оксигенацию крови по подключённому пульсоксиметру.

В руку пациентке дают специальную кнопку, с помощью которой она может самостоятельно в любой момент остановить соникацию. Это вызвано соображениями безопасности и комфорта, пациентка может испытывать болезненные ощущения при использовании высоких энергий (по типу предменструального напряжения), или при ФУЗ-аблации узлов, расположенных близко от крестца (иррадиация в ногу) и кожи (ощущение тепла).

ФУЗ-аблацию начинают с того, что выполняются проверочные соникации (verify). Эти импульсы имеют низкую мощность, обычно 10-50 Вт, вызывают увеличение температуры в точке воздействия всего на несколько градусов, поэтому не оказывают никакого повреждающего воздействия на ткань, и используются только для проверки точности наведения. Изменение температуры ткани в результате тестового импульса ФУЗ контролируется последовательно по термическим картам во всех плоскостях (коронарной, сагиттальной, аксиальной). В случае несовпадения местоположения реального спота и запланированного при помощи программы выполняется подстройка (прицеливание) последующих соникаций (adjust). После того, как врач удостоверится, что запланированный спот и реальная соникация локализуются в одном и том же месте миомы – переходят к собственно ФУЗ-МРТ-аблации.

Генерируется импульс на терапевтическом уровне мощности (до 100 Вт) для того, чтобы проверить, что температура достигает необходимых для термической коагуляции значений. Это делается для проверки адекватности выбранной энергии. При необходимости производится регулировка мощности импульсов ФУЗ в зависимости от реакции конкретного участка ткани. Каждые 3 секунды во время импульса ФУЗ на магнитно-резонансных термограммах показываются все изменения температуры в области воздействия, что даёт возможность врачу контролировать ход процедуры в режиме реального времени.

Собственно процедура ФУЗ-МРТ-аблации (treat) состоит в «обработке» миомы последовательными импульсами ФУЗ, вызывающими термический некроз в границах заранее заданного объёма внутри узла. Весь объём миомы покрывается рядами тесно расположенных импульсов.

Каждый импульс контролируется с помощью термометрии в реальном времени. Как только энергия фокусированного ультразвука вызывает нужную температуру в заданной точке, врач немедленно узнаёт об этом.

После каждого произведённого импульса ФУЗ – объём «обработанной» ткани отображается в виде синего пятна, формируя дозиметрическую карту процедуры, позволяющую контролировать правильность выполнения аблации и оценить аккумулированную термическую дозу.

Сразу по завершению процедуры ФУЗ-МРТ-аблации производится контрольное МР-сканирование с введением контрастирующего агента на основе гадолиния (Gadolinium), позволяющее визуализировать внутри узла «зоны без перфузии».

Первичный результат процедуры ФУЗ-МРТ-аблации оценивается путём измерения соотношения объёма зон без перфузии (VЗБП), появившихся в обработанной опухоли, ко всему объёму узла (V У).

Оценка результата ФУЗ-МРТ-воздействия на миомы матки:

Более 50% объём зоны без перфузии – отличный результат.

20-50% объём зоны без перфузии – удовлетворительный результат. Пациентке через 1-3 месяца выполняется детализированное УЗ-исследование, МР-диагностика и решается вопрос о необходимости повторной процедуры. При положительной динамике (увеличение объёма зоны без перфузии, наличие регресса узла и клинических проявлений заболевания) – наблюдение. При отсутствии положительной динамики – повторная процедура ФУЗ-аблации.

Менее 20% объём зоны без перфузии – результат неудовлетворительный. Пациентке следует рекомендовать другой вид лечения в соответствии с её репродуктивными планами (ЭМА, операция).

Ход процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки оформляется в виде специального протокола. Образец протокола представлен на странице 42.

В протоколе обязательно должны быть отражены следующие параметры: планируемый вариант ФУЗ-МРТ-аблации, день менструального цикла, планируемые для ФУЗ-аблации узлы, их характеристика и динамика по отношению к данным отборочной МР-диагностики, параметры процедуры, результат ФУЗ-деструкции, особенности поглощения ФУЗ тканью миомы, жалобы пациентки в ходе процедуры, используемые методические приёмы для получения условий эффективного проведения ФУЗ-МРТ-аблации.

12. Особенности техники выполнения ФУЗ-МРТ-аблации при различных топографо-морфологических вариантах миомы матки

12.1. В зависимости от МР-типа миомы матки:

С учётом тканевых и, следовательно, физических особенностей каждого из 3-х МР-типов миомы матки различают 3 протокола ФУЗ-МРТ-аблации:

– миома матки первого типа. Протокол наиболее близок к стандартному (автоматизированному) протоколу ExAblate-2000. Данные миомы наиболее часто могут быть пролечены с наилучшим результатом по стандартному варианту. При крупных миомах – используется максимально возможный размер спота, а также максимальная энергия в удалённых от крестца и от кожи спотах. При указаниях на термальных картах на недостаточный прогрев указанных отделов узла – выполняются повторные соникации в эти участки. Необходим особый контроль над аблацией периферических отделов узлов.

– миома матки второго типа. Для выбора эффективных параметров аблации – необходимо подбирать оптимальные параметры путём выполнения ряда пробных соникаций с различными характеристиками.

– миома матки третьего типа. Протокол предполагает наиболее длительную и трудоёмкую процедуру. Рекомендуемые параметры: минимальный размер спотов (small, large) (данная тактика ведёт к увеличению количества спотов и как следствие увеличению времени процедуры), сокращение времени соникаций до 12-16 сек, использование максимально допустимой энергии для этих типов спотов (при достаточной удалённости от кожи и от крестца), повторные соникации в участки недостаточного прогрева.

Наличие миомы матки третьего типа является относительным противопоказанием к ФУЗ-МРТ-аблации – поскольку эти миомы плохо поглощают энергия ФУЗ. ФУЗ-МРТ аблация при указанном МР-типе миом даже при специальной подготовке может быть использована исключительно по нестандартному варианту.

Методика ФУЗ-МРТ-аблации выделяет ряд критических органов (кожа, крестец, кишечник) и соответственно существует ряд подходов к проведению процедуры при нахождении миоматозного узла вблизи критического органа.

• 
  уменьшение энергии соникаций;
  
• 
  уменьшение размеров соникаций;
  
• 
  уменьшение частоты соникаций – повысит проникающую способность ультразвука и приведёт к меньшему поглощению энергии в ближних тканях, снижая вероятность излишнего нагревания кожи;
  
• 
  использование соникаций, направленных как можно более перпендикулярно к коже, избегание больших значений roll и pitch.
  

• 
  уменьшение размеров соникаций, не использовать удлиненные типы спотов (enlonged);
  
• 
  увеличение частоты УЗ-волн (приведёт к их меньшей проникающей способности, уменьшая тем самым вероятность нагрева тканей в дальней части УЗ-пучка, в районе крестцовых нервов);
  
• 
  изменение угла направления УЗ-пучка, использование косых, направленных каудально (на копчик) соникаций.
  

1. Приёмы по смещению петли/петель кишки с пути УЗ-пучка:

• 
  наполнение мочевого пузыря 150-300 мл физиологического раствора;
  
• 
  висцеральный массаж снизу-вверх нижней половины живота;
  
• 
  статическое воздействие – принятие на 10-15 мин колено-локтевого положения (в ходе планировочных МРТ).
  

• 
  применение значительных углов наклона УЗ-пучка в сагиттальной (roll) и аксиальной (pitch) плоскостях.
  

Рубец (особенно келоидный) значительно плотнее кожи и находится не только в коже, но и глубже, проходя через все слои передней брюшной стенки, здесь при неправильной технике может возникнуть интенсивное нагревание и глубокий ожог. Рубцы часто существенно суживают или закрывают акустическое терапевтическое окно.

При поверхностных рубцах особенность методики может заключаться в плотном «замазывании» УЗ-проводящим гелем, смещении и «оттягивании» кожи живота вверх или вбок.

При рубцах всех слоёв передней брюшной стенки – ФУЗ-аблация может производиться через узкое акустическое терапевтическое окно – с использованием больших углов отклонения УЗ-пучка в сагиттальной (roll) и аксиальной (pitch) плоскостях, а также при использовании техники смещения матки с миомой объёмом наполняемого мочевого пузыря.

• 
  уменьшение энергии соникаций (в случае мелких узлов – использование спотов типами и размерами short small);
  
• 
  уменьшение размеров соникаций;
  
• 
  уменьшение частоты соникаций – повысит проникающую способность ультразвука и приведёт к меньшему поглощению энергии в ближних тканях, снижая вероятность излишнего нагревания кожи;
  
• 
  использование соникаций, направленных как можно более перпендикулярно к коже, избегание больших значений roll и pitch.
  

Миоматозные узлы, расположенные на значительном расстоянии от передней брюшной стенки (более 8 см) трудны для ФУЗ-аблации по причине большей вероятности отклонения УЗ-пучка на столь большом пути следования. Поэтому необходим тщательный термический контроль органов и тканей, близких к пути прохождения УЗ-пучка.

При аблации глубоко расположенных узлов целесообразно произвести мероприятия, приближающие узел к передней брюшной стенке (введение баллона в прямую кишку, введение маточного манипулятора).

Рекомендуемые методические приёмы:

• 
  увеличение энергии соникаций;
  
• 
  для передних отделов узла уменьшение частоты соникаций;
  
• 
  для задних – нормальные или увеличение частоты соникаций до 1.30-1.35 Мгц для снижения риска повреждения крестцового сплетения и седалищных нервов;
  
• 
  использование соникаций в каудальном направлении для снижения риска повреждения крестцового сплетения и седалищных нервов.
  

Трудности аблации миоматозных узлов, имеющих «псевдокапсулу», обусловлены возможностью отражения УЗ и, как следствие, высокой вероятностью повреждения соседних органов. ФУЗ-аблацию таких узлов лучше не производить.

Попытка ФУЗ-МРТ-аблации возможна только при МР-признаках частичной кальцинации «псевдокапсулы». При неравномерной толщине и плотности «псевдокапсулы» планирование лечения проводится через наиболее тонкие и менее плотные участки с варьированием углов соникаций. Необходим особенно тщательный контроль за температурными данными соседних органов.

Рекомендуемые методические приёмы:

• 
  увеличение энергии соникаций;
  
• 
  увеличение частоты соникаций до 1.30-1.35 Мгц для снижения риска повреждения крестцового сплетения и седалищных нервов;
  
• 
  использование соникаций в каудальном направлении для снижения риска повреждения крестцового сплетения и седалищных нервов.
  

При обширных зонах дегенерации (более 50%) аблация не проводится, поскольку зоны дегенерации не поглощают, либо отражают энергию ФУЗ.

При зонах дегенерации менее 50% проведение ФУЗ-МРТ аблации возможно.

Рекомендуемые методические приёмы:

• 
  планировать аблацию тех участков узла, которые имеют более низкий МР-сигнал;
  
• 
  использовать протокол для аблации миом матки третьего типа.
  

Часто процедура может быть выполнена в 2 этапа. 2-й этап (2-я процедура ФУЗ-МРТ аблации) проводится спустя некоторое время после 1-й процедуры, при получении эффекта уменьшения пролеченных узлов и реализации возможности аблации недоступных (труднодоступных) ранее узлов (или частей узлов).

При планировании аблации многоузловых миом матки рекомендуется прибегать к приёму прохождения УЗ-пучка к более глубокому узлу через более поверхностно лежащий узел.

При получении данных о недостаточном нагреве или отсутствии нагрева глубоколежащего узла – может быть эффективной обратная тактика – планирование прохождения УЗ-пучка к более глубокому узлу через области и ткани с малым коэффициентом поглощения УЗ (жир, жидкость), минуя более поверхностно лежащие узлы.

• 
  тип спота – small;
  
• 
  длина спота – short.
  

При ФУЗ-аблации узлов более 15 см важно до выполнения планировочных МРТ правильно разместить приёмную МР-РЧ-катушку, чтобы получить качественное изображение как верхней, так и нижней частей миомы.

Имеет смысл разделить «большую» миому на несколько зон ФУЗ-аблации и обеспечить прохождение УЗ-пучка к каждой части миомы (геометрически автономно), т.е. без перекрытия с УЗ-пучками, идущими к соседним частям.

Как правило, применяются споты наибольших размеров: тип спота – large 3-4, длина спота – 30-35 мм, или elongate с большими энергиями 3000-4500 Дж.

ФУЗ-МРТ-аблация при субмукозных и интрамурально-субмукозных узлах как самостоятельный метод лечения не применяется. Однако данная процедура эффективна и целесообразна в плане подготовки к трансцервикальной миомэктомии. Поэтому ФУЗ-МРТ-аблация целесообразна как этап комбинированного лечения данного типа миом матки.

В большинстве случаев могут быть использованы следующие технические параметры: тип спота – small (0), в случае небольших субмукозных миом – длина спота short.

12.12. Субсерозные и интрамурально-субсерозные миомы:

Субсерозные узлы на широком основании и интрамурально-субсерозные могут быть подвергнуты ФУЗ-аблации по методике с использованием двух (или более) запланированных областей аблации (ROT). Центральная область – технические параметры подобраны под размер узла. Периферическая область – технические параметры подобраны в соответствии с близостью к серозной оболочке и соседним органам (для более точной фокусировки необходимо применить небольшие споты small (0), и небольшие и умеренные значения УЗ-энергии).

При субсерозных узлах на нешироких основаниях ФУЗ-МРТ-аблация как самостоятельный метод лечения не применяется. ФУЗ-МРТ при субсерозных узлах на нешироких основаниях может быть использована как этап подготовки к миомэктомии.

В большинстве случаев, при крупных узлах, используются технические параметры, адекватные размеру узла. Однако, учитывая близость серозной оболочки в области аблации рекомендуются: тип спота – small (0), небольшие и умеренные значения энергии 1000-1800 Дж. Также целесообразно применение технических пособий, позволяющих приблизить планируемый для аблации субсерозный узел к передней брюшной стенке.

ФУЗ-МРТ-аблация – это процедура, осложнения при которой редки. Международный анализ (более 3000 процедур) таких осложнений как локальный ожог передней брюшной стенки (6%, в том числе и локальное покраснение кожи), нейропатия седалищных нервов (8%, в том числе и любой дискомфорт в указанной области) и термическое повреждение петель кишки (0.1%) свидетельствует, что подобные осложнения возникают крайне редко и являются, как правило, следствием невнимательности врача, выполнявшего процедуру. Программа ExAblate-2000 предполагает высокую безопасность при выполнении и соблюдении соответствующих условий.

Как и всякие другие медицинские процедуры, выполнение ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки требует специальной подготовки. Врач кабинета ФУЗ-МРТ должен пройти специальное обучение и получить соответствующий международный сертификат. Во время процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки обязательно присутствуют врач акушер-гинеколог и анестезиолог.

В результате процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки возможны следующие осложнения:

1. Локальный ожог передней брюшной стенки.

2. Нейропатия седалищных нервов.

3. Термическое повреждение органов малого таза.

4. Свищ между миоматозным узлом и полостью матки.

Свищ между миоматозным узлом и полостью матки также редкое осложнение. Образование свища и отхождение детрита через полость матки может иметь место при ФУЗ-аблации (зона прекращения перфузии 80-90%) крупных миом (более 6-8 см), локализованных близко к подслизистому слою матки (по МР-картине – истончение или отсутствие визуализации переходного пограничного слоя в месте примыкания узла к эндометрию) у пациенток с осложнёнными выскабливаниями в анамнезе.

Клинически свищ между миоматозным узлом и полостью матки проявляется обильными мутными выделениями, содержащими различных размеров тканевые компоненты, субфебрильной температурой. При возникновении подобного осложнения эффективно выполнение вакуум-аспирации некротических масс через свищевой ход под контролем гистероскопии в сочетании со стандартной антибактериальной, противовоспалительной и инфузионной терапией.

После выполнения процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки пациентка требует наблюдения в течение 2-3 часов, пока она восстанавливается после седативной терапии.

Проводится контроль показателей крови (численность лейкоцитов) и температуры в течение первых суток.

Использование после процедуры обезболивающих препаратов не требуется.

При удовлетворительном состоянии и отсутствии жалоб пациентки после ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки могут быть выписаны через 2-3 часа после процедуры.

Пациентки могут вернуться к своей обычной профессиональной деятельности на следующий день после лечения.

Специальной диеты и режима не требуется.

Пациентки предупреждаются о необходимости контрацепции до первого контроля клинической эффективности процедуры.

Для оценки клинической эффективности ФУЗ-МРТ-аблации (динамики клинических проявлений миомы матки и стабильности результата) пациенткам должен быть предложен план наблюдения, включающей детализированное УЗ-исследование, МР-исследование с контрастированием, ведение дневника «симптомов миомы», заполнение Международной анкеты SF-36: «Симптомы опухоли матки и качество жизни с точки зрения состояния здоровья (Hebrew version of the UFS-QOL)» .

План наблюдения:

1. 
   Детализированное УЗ-исследование – через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
   
2. 
   МР-исследование с контрастированием – через 3, 6 и 12 месяцев.
   
3. 
   Дневник симптомов миомы.
   
4. 
   Международная анкета SF-36: «Симптомы опухоли матки и качество жизни с точки зрения состояния здоровья (Hebrew version of the UFS-QOL)» через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
   

• 
  размеров матки в целом и миоматозных узлов, подвергнутых ФУЗ ;
  
• 
  структурных изменений миоматозных узлов после ФУЗ-воздействия;
  
• 
  кровотока в миоматозных узлах и его изменений после проведения ФУЗ-МРТ-аблации;
  
• 
  кровотока вокруг миоматозных узлов, подвергнутых ФУЗ-МРТ-аблации;
  
• 
  состояния миометрия на участках, свободных от миоматозных узлов подвергнутых ФУЗ-МРТ-аблации, и его кровоснабжение;
  
• 
  состояние эндометрия после проведения ФУЗ-МРТ-аблации;
  
• 
  состояние яичников после проведения ФУЗ-МРТ-аблации;
  
• 
  состояние окружающих гениталии тканей после проведения ФУЗ-МРТ-аблации.
  

Результаты динамического наблюдения после процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миомы матки и дальнейшие рекомендации также должны обсуждаться консилиумом специалистов: врач акушер-гинеколог, врач кабинета ФУЗ-МРТ, специалист по ультразвуковой диагностике.

Таким образом, технология ФУЗ-МРТ-аблации, по сути, открыла новый раздел в гинекологии – неинвазивная хирургия миом матки. Технология ФУЗ-МРТ-аблации – это метод, который позволит значительной части женщин, страдающих клиническими проявлениями миомы матки, неинвазивно, без боли, без наркоза, без косметических дефектов, без нарушения личных и профессиональных планов излечиться от анемизирующих маточных кровотечений, дизурических расстройств и интимных проблем.

Методика ФУЗ-МРТ-аблации, используемая по строгим клиническим показаниям и в соответствии со строгими критериями, заняла своё место в арсенале методов лечения миомы матки и профилактики её осложнений. При наличии миом матки, отвечающих критериям стандартного протокола, ФУЗ-МРТ-аблация является методом выбора и адекватной альтернативой хирургическому лечению и ЭМА.

Следует помнить, что ФУЗ-МРТ-аблация оказывает только локальное воздействие на конкретные миоматозные узлы и не влияет на склонность миометрия к образованию других узлов. При этом не исключено положительное влияние прекратившей рост и регрессирующей миомы на известный патологический феномен локальной гипергормонемии, являющийся следствием растущей миомы матки.

Магнитно-резонансная томография является методом обязательной уточняющей диагностики миомы матки как при оценке возможности выполнения ФУЗ-МРТ-аблации, так и вообще при решении вопроса выбора лечебной тактики. Данные МРТ позволяют с высокой чувствительностью, точностью и специфичностью судить не только о топографо-анатомических взаимоотношениях зоны лечебного интереса, но и её морфологической структуре.

16. Алгоритм направления на процедуру ФУЗ-МРТ аблации миомы матки




III ЭТАП: ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСИЛИУМА

Врач акушер-гинеколог, Врач кабинета ФУЗ-МРТ-терапии (специалист по лучевой диагностике)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ФГУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР»