Чайка владимир кириллович

конце концов, к церебральному параличу. Это возможно при нео-натальных инфекциях, вызванных стрептококками группы В, ви­русом простого герпеса и ЦМВ.

Перинатальные инфекции, вызванные стрептококками груп­пы В, краснухой, ветряной оспой, листериозом, герпес-вирусом, ЦМВ, сифилисом и токсоплазмозом, способны вызвать умствен­ную отсталость.

Таблица 2.4. Связь клинической патологии с врожденной инфекцией

Патология	Инфекция
1	2
Врожденные болезни сердца	Краснуха ЦМВ (очень редко) Эпидемический паротит (не доказано)
Катаракта	Краснуха (часто связанная с микро- фтальмом) ЦМВ (редко)
Хориоретинит	Краснуха (генерализованная) Токсоплазмоз ЦМВ Вирус простого герпеса Ветряная оспа Сифилис
Микрофтальм	Краснуха Токсоплазмоз Вирус простого герпеса Ветряная оспа ЦМВ (очень редко)
Микроцефалия	ЦМВ Токсоплазмоз Краснуха Ветряная оспа Вирус простого герпеса
Церебральная кальцификация	Токсоплазмоз (широко распространен­ная патология) ЦМВ Вирус простого герпеса Краснуха(редко)

39

Глава 2

Окончание табл. 2.4

1	2
Пурпура (обычно появляется в первый день)	ЦМВ (наиболее часто) Токсоплазмоз Сифилис Краснуха Вирус простого герпеса
Желтуха	ЦМВ Токсоплазмоз Краснуха Вирус простого герпеса Сифилис Гепатит В Бактериальный сепсис
Гепатоспленомегалия	ЦМВ Краснуха Токсоплазмоз Вирус простого герпеса Сифилис Вирус Коксаки Бактериальный сепсис

Так как у большинства детей с врожденными инфекциями не наблюдается клинических проявлений после родов и нет данных анамнеза материнской инфекции, трудно установить связь между врожденной и перинатальной инфекциями и состоянием здоровья в детском и взрослом периодах жизни.

Для обозначения клинических ситуаций, связанных с внутри­утробным проникновением к плоду микроорганизмов, врачи акушеры-гинекологи и неонатологи используют два разных терми­на — «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная ин­фекция». Эти понятия не являются тождественными.

Под внутриутробным инфицированием следует понимать пред­полагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микро­организмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода. Этот термин используют в тех случаях, когда у но­ворожденного нет клинических проявлений инфекционного забо­левания, но анамнестические данные свидетельствуют о высокой его вероятности. В данных ситуациях употребление термина «внутриутробное инфицирование» позволяет подчеркнуть потен-

40

Глава 2

Таблица 2.5. Возможные поздние последствия инфекций

Инфекция	Патология
Краснуха	Сахарный диабет Болезни щитовидной железы Сенсороневральная глухота Повреждения кровеносных сосудов
Паротит	Сахарный диабет
Гепатиты В и С	Цирроз печени Печеночно-клеточный рак
Неспецифические вирусные инфекции (герпес вирусы)	Злокачественные заболевания
Грипп А2	Шизофрения
HTLV-1	Лейкемия Т-клеток Спастический паралич
Токсоплазмоз	Нарушения зрения

циальныи риск реализации инфекционного процесса у ребенка в постнатальном периоде.

Термины «инфицирование» и «внутриутробное инфицирова­ние» не являются отражением нозологических единиц патологии и поэтому не должны использоваться в качестве диагноза.

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установлен­ный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганиз­мов, при котором в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рожде­ния. Термин «внутриутробная инфекция» при использовании в клинической практике в качестве диагноза должен быть конкре­тизирован не только по этиологии, но и по эпидемиологическим позициям — когда и в каких условиях произошло инфицирование (в антенатальный или интранатальный период). Для этого может быть использован термин «врожденная инфекция». Данный тер­мин может применяться в тех случаях, когда инфицирование

41

Глава 2

плода произошло внутриматочно (т.е. антенатально) и к моменту рождения ребенка имеются клинические проявления.

Выводы

• 
  распространенность инфекции;
  
• 
  частота инфекции во время беременности;
  
• 
  риск трансмиссии от матери плоду;
  
• 
  период трансмиссии от матери плоду;
  
• 
  факторы риска материнской и перинатальной инфекции;
  
• 
  ранние и поздние последствия врожденной/перинатальной инфекции.
  

Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, ILL Сазерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.

Протоколы диагностики и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — 2-е изд. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treat­ment / Mari-Louise Newell — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif Da­vid A. Baker. — 2004. — 760 p.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press,1993. — 798 p.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИЙ

В диагностике акушерских инфекций важное место занимает лабораторное обнаружение возбудителя.

Диагностика инфекционного процесса может проводиться как на основе выделения чистой культуры или прямого обнаружения антигена в пробе, так и на основе обнаружения специфических антител. Выбор метода зависит от того, насколько легко можно обнаружить предполагаемый микроорганизм. В частности, при бактериальных инфекциях новорожденного, вызываемых стрепто­кокками В или Neisseria gonorrhoeae, в качестве материала для исследования отдается предпочтение гемокультуре или спинно­мозговой жидкости младенца одновременно с мазком выделений гениталий у матери. Для обнаружения других микроорганизмов типа Toxoplasma gondii и Treponema pallidum основным методом исследования является обнаружение антител.

Методы выявления возбудителя

Метод культивирования

Традиционно «золотым стандартом» в выявлении возбудителя считается культуральный метод диагностики. Заключается он в за-

ражении культуры клеток L-929, Mc Coy или эпителиальных кле­ток оболочек желточных мешков 6-8-дневных куриных эмбрионов и выделении возбудителя с использованием моноклональных анти­тел. Преимуществом метода является высокая специфичность и чувствительность. Метод не дает ложноположительных результа­тов. К недостаткам относят его трудоемкость и дороговизну, что ограничивает его применение в повседневной практике. Как пра­вило, этот метод используется в научных целях.

Цитологический метод

Основан на микроскопическом исследовании мазка после окра­ски красителями. Чувствительность данного метода составляет 10-40%.

Это наиболее доступный и технически простой метод. Но его ди­агностическая ценность снижается из-за субъективной оценки ре­зультата.

Посев на специфическую среду

С целью выявления возбудителей можно использовать различ­ные посевы на специальные среды. Таким способом выделяют бактерии, грибы, микоплазму, уреаплазму. Метод позволяет опре­делить концентрацию микроорганизма в полученной среде, что во многих случаях является очень важным. Диагностически значи­мое количество микроорганизмов, выявляемых этой методикой, соответствует 10⁴ КОЕ /мл и более.

Молекулярно-биологические методы

Не так давно были разработаны молекулярно-биологические методы, основанные на анализе нуклеотидной последовательнос­ти, которые способны повысить титры чувствительности до 1:10 микроорганизмов. К ним относятся: метод ДНК-зондов, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция.

Принцип этих реакций основан на выявлении антигенов с помощью специфических антител — либо поликлональных, по­лученных при иммунизации животных антигенами, либо моно-клональных, полученных с помощью гибридомной технологии. В основе этих методов лежит реакция специфического связывания антиген-антитело. Различия методов заключаются в способах ре­гистрации и учета этой реакции. К основным серологическим ре­акциям относятся:

• 
  реакция связывания комплемента (РСК);
  
• 
  реакция нейтрализации (РН);
  
• 
  реакция непрямой геммаглютинации (РНГА);.
  
• 
  реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
  
• 
  радиоиммунный анализ (РИА);
  
• 
  иммуноферментный анализ (ELISA, ИФА).
  

45

Глава 3

На положительный результат в этих случаях указывает измене­ние окраски пробы, которое измеряется спектрофотометрпческим способом. Данный метод позволяет одновременно проводить иссле­дование большого количества проб и объективно оценивать резуль­таты.

Однако в течение 1-1,5 месяца после излечения происходит слущивание разрушенных клеток, содержащих поверхностный антиген, с которым реагируют моноклональные антитела. Поэто­му в течение этого времени контрольный анализ может быть поло­жительным.

Количество вируса в организме обычно бывает максимальным в первые несколько дней после заражения. К моменту появления первых симптомов у больного нередко бывает уже слишком поздно выделять вирус, вызвавший заражение. У некоторых людей, одна­ко, может наблюдаться длительное выделение вируса. Поэтому це­лесообразно пытаться выделять его у больных с подозрением на вирусную этиологию заболевания. Однако если вирус не найден, то это не исключает вероятности вирусной инфекции.

Выделение вируса у новорожденных с подозрением на врожден­ную инфекцию следует проводить как можно быстрее после рожде­ния, чтобы не спутать случаи с неонатальной инфекцией или инфекцией более позднего детского возраста.

Для правильной диагностики инфекционного процесса очень важно производить правильный забор материала. При подозрении на вирусную инфекцию пораженные органы не всегда являются те­ми участками организма, в которых легче всего выделить вирус. Мазки из носа и мокрота обычно непригодны для выделения виру­са. Моча также в ограниченной степени пригодна для этих целей, однако она является предпочительной пробой при исследовании на цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ). При вирусных заболева­ниях, вызывающих образование везикулярной сыпи, для выделе­ния вируса необходимо брать мазок содержимого везикул.

Для того, чтобы максимально увеличить вероятность выделе­ния бактерий, необходимо отбирать материал для исследования до начала антибиотикотерапии. Материалом для бактериологическо­го исследования являются глоточные мазки, мазки из половых ор-

46

Глава 3

ганов, гемокультура. Необходимо отметить, что при заборе матери­ала нужно учитывать, что некоторые возбудители являются внут­риклеточными паразитами (Chlamydia). Поэтому важно, чтобы были отобраны клетки, наиболее вероятно содержащие данные микроорганизмы.

Антитела, реагирующие на инфекцию, впервые появляются примерно через неделю после заражения. Вначале вырабатывают­ся антитела класса IgM, затем начинают вырабатываться антитела класса IgG. После появления антител класса IgG начинается сни­жение титров IgM-антител. Через некоторый промежуток време­ни, длительность которого зависит от особенностей возбудителя и организма больного, антитела IgM уже не определяются. Нараста­ние уровня IgG происходит в течение нескольких недель. IgG обла­дают наиболее высокими аффинностью и авидностью. В начале иммунного ответа образуются низкоаффинные антитела. Позже в процессе вырабатывания иммунного ответа в организме появляют­ся высокоаффинные IgG-антитела. Высокоаффинные IgG-антитела остаются в организме в течение длительного времени.

В случаях, когда IgM обнаруживаются в крови, необходимо раз­делять первичную инфекцию и обострение. Для этого рекомендует­ся определять авидность антител IgG. Если в крови при наличии IgM обнаруживаются IgG с низкой авидностью, то это свидетельст­вует о первичной инфекции. Наличие же высоко авидных антител IgG (в присутствии IgM) говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реакти­вации) инфекции.

У новорожденных выявление IgM-антител имеет диагностиче­ское значение, так как материнские IgM, в отличие от IgG, не проникают через плаценту. Появление IgM у новорожденных на­блюдается только при их инфицировании, в то время как обнару­жение IgG может быть следствием пассивного переноса от матери.

Материнские антитела могут персистировать у ребенка до одного года. Поэтому целесообразно одновременно исследовать сыворот­ку матери и младенца, что позволяет исключить пассивный пере­нос антител.

Для выявления антител используют классические серологичес­кие способы (РСК, РПГА, РН, РИФ), а также ИФА, чувствитель­ность которого на 2-4 порядка выше по сравнению с классическими серологическими методами.

Важными понятиями в серодиагностике являются: сероконвер-сия антител, титр антител, серая зона.

Сероконверсия — появление специфических антител в сыворот­ке крови или увеличение их титра в 2-4 раза.

Титр антител — способ полуколичественного выражения со­держания специфических антител в сыворотке крови. Титр выра­жается в виде дроби, представляющей собой степень разведения исследуемой сыворотки, при котором анализ дает результат (1:100; 1:200 1:400 и т. д.). Более современные тест-системы позволяют оп­ределять количественное значение антител, которое выражается в Международных единицах (ME) или нанограммах на литр.

Серая зона — это диапазон концентраций специфических анти­тел, в который с равной вероятностью могут попадать как положи­тельные, так и отрицательные пробы. В этом случае для уточнения результата необходимо повторить исследование с новой сыворот­кой, полученной через 1-2 недели.

Хламидийная инфекция

Chlamydia trachomatis — внутриклеточный микроорганизм, тропный к цилиндрическим эпителиальным клеткам, поэтому по­лученные пробы должны содержать как можно больше эпители­альных клеток. Некачественно отобранный материал приводит к появлению ложноотрицательных результатов.

Традиционно «золотым стандартом» считают культуральный метод диагностики, предложенный в 1965 году J.B. Gordon и A.L. Quan. Это чувствительный и достоверный метод диагности­ки, который не дает ложноположительных результатов. Однако

48

Глава 3

данный метод трудоемкий, дорогой и требует наличия необходи­мого оборудования и используется в настоящее время в исследо­вательских целях.

Исторически первым было открытие телец Гельберта-Прова-чека в цитоплазме пораженных клеток конъюнктивы, церви-кального канала, уретры, парауретральных ходов. Данный метод используется и в настоящее время. Недостатками его является то, что он информативен при острых формах и при инфекции нижне­го полого тракта. Чувствительность данного метода составляет от 10 до 40%.

Распространенным методом диагностики хламидийной инфек­ции является метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Он относительно простой и недорогой, основан на определении антигена Chlamydia trachomatis. Меченные флюоресцином моно-клональные антитела прикрепляются к элементарным тельцам, присутствующим в исследуемом материале. Чувствительность дан­ного метода составляет 90-100%, специфичность — 85-100%. Од­нако данный метод, как и цитологический, информативен при инфицировании нижних отделов урогенитального тракта, а субъ­ективизм в оценке результатов анализа ограничивает его диагнос­тическую ценность.

Метод иммуноферментного анализа основывается также на выявлении антигена хламидий в пораженных клетках. Преиму­ществами его в диагностике хламидийной инфекции являются простота транспортировки и хранения полученных материалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования большого количества проб. К недо­статкам относят высокий показатель ложноотрицательных и ложноположительных результатов, особенно при обследовании «бессимптомных» групп низкого риска, отсутствие возможности оценки качества забранного материала. Использование данного метода информативно также при инфекции нижнего отдела уроге­нитального тракта. В настоящее время этот метод не рекомендует­ся для исследования материала из конъюнктивы, однако он все чаще применяется при изучении материала из шейки матки и уретры в лабораториях, исследующих большое количество проб.

К молекулярным методам диагностики относятся все виды ПЦР, при которой выделяют возбудителя по нескольким копиям ДНК. Этот высокочувствительный метод позволяет с достовер­ностью определять хламидийную инфекцию, однако есть опас-

49

— Глава 3

Наряду с выявлением антигенов или возбудителя в биоматери­але достаточно широко используются серологические методы, основанные на выявлении противохламидийных антител и опре­деления их титров в сыворотке больного. При неосложненных инфекциях половых органов специфические антитела не выраба­тываются, однако повышенные уровни этих антител часто выявляются у женщин с воспалением тазовых органов или с пери-гепатитом.

Определение классов специфических иммуноглобулинов (IgM, IgA, IgG) в сыворотке крови пациентов позволяет выявить как ран­ние стадии инфекционного процесса верхнего отдела полового тракта женщины (IgM), так и обострение хронического (IgA, IgG), а также контролировать эффективность лечения по изменению уровня специфичных антител. В сомнительных случаях полезным может быть исследование увеличения титра антител, проведенное через 2 недели после первого исследования.

Определение специфических антител также информативно у новорожденных, поскольку обнаружение IgM у младенца с пнев­монией указывает на хламидийную этиологию.

Говоря о методах диагностики хламидийной инфекции, необхо­димо отметить, что ни один из них не является универсальным. По­этому рекомендуется проводить исследование на хламидийную ин­фекцию, используя одновременно как минимум два метода.

Цитомегаловирусная инфекция

Вирус может быть выделен из амниотической жидкости, гло­точного мазка или мочи инфицированного младенца. Наиболее достоверно выделение в материале самого вируса или его ДНК. «Золотым стандартом» до сих пор остается вирусологический метод. Для выявления антигена используют реакцию иммунофлю-оресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ДНК-гибридизацию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Специфи­ческие антитела IgM и IgG класса определяют иммуноферментным методом. Обнаружение ЦМВ-специфических IgM-антител в еди­ничной пробе крови указывает на недавнюю первичную или теку­щую (рецидивирующую) инфекцию. Определение IgG CMV должно

50

_ — Глава 3

Первичную инфекцию при беременности можно выявргть с по­мощью лабораторного исследования крови. После первичного ин­фицирования IgM-антитела персистируют до 16 недель, поэтому специфические IgM-антитела могут обнаруживаться в ранние сро­ки беременности, если инфицирование произошло еще до зачатия.

Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых трех недель жизни новорожденного, либо путем вы­явления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца или в пуповинной крови. В более поздние периоды жизни поставить диа­гноз врожденной ЦМВ-инфекции не представляется возможным. Определение IgM-антител после трех недель жизни может указы­вать на недавно развившуюся неонатальную или постнеонаталь-ную инфекцию, а выделение вируса в среду происходит постоянно у детей как с приобретенной, так и с врожденной инфекцией.

Энтеровирусы

Энтеровирусные инфекции обычно диагностируют путем выде­ления в клеточной культуре вируса из испражнений, глоточных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных пора­жений или секционного материала. Выделение вируса возможно только в тех лабораториях, где имеются условия для обнаружения возбудителя в культуре ткани. Таким способом могут быть выяв­лены вирусы Коксаки группы В и ECHO, некоторые штаммы Коксаки группы А. Серологический анализ, выявляющий IgM-антитела против энтеровирусов, может иметь определенное ретро­спективное значение, особенно при вспышках, но он мало приго­ден на острой стадии инфекций у новорожденных. Следует иметь в виду возможность перекрестных реакций между различными се-ротипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно се­рологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

51

Глава 3

Escherichia coli

Материалом для исследования у беременной женщины может быть среднесуточная порция мочи, кровь, амниотическая жид­кость, полученная путем амниоцентеза, выделения из влагалища (заднего свода). У младенцев (при подозрении на инфицирование) материалом для исследования может быть кровь, желудочный ас­пират, мазок из уха, моча, пробы с других участков.

Е. coli легко выделяется в бактериальной культуре наряду с дру­гими потенциально патогенными бактериями, включая разновид­ности энтеробактерий и анаэробы.

При культивировании микроорганизмов экспресс-методы идентификации энтеробактерий могут обеспечить результат в тот же день. Более важным преимуществом данного метода является то, что в тот же день, когда выделена гемокультура или другая культу­ра E.coli, могут быть получены результаты определения антибио-тикочувствительности, поскольку чувствительность к антибиоти­кам иногда может быть определена после 8-часовой инкубации.

При септицемии или менингите, вызванных грамотрицатель-ными бактериями, в крови или спинномозговой жидкости может быть обнаружен эндотоксин. Высокочувствительным методом об­наружения эндотоксина является тест с лизатом Limulus.

Многие различные типы E.coli можно идентифицировать путем анализа антигенов, которые находятся в клеточной стенке (О-серо-типы) и капсуле (К-антигены). Эти типы имеют большое значение, так как могут коррелировать со специфическими инфекциями. Методами обнаружения является латексная агглютинация.

Среди других лабораторных тестов используют количественное определение С-реактивного белка (СРБ) как ориентировочный по­казатель бактериальной инфекции у младенцев, которые находят­ся в тяжелом состоянии, но без признаков явного сепсиса. Высокие (> 80 мг/л) или возрастающие уровни СРБ могут служить основа­нием для срочного назначения антибиотикотерапии, а серийные пробы позволяют осуществлять мониторинг противомикробной терапии.

К числу других неспецифических показателей наличия сепсиса, вызванного E.coli, относятся следующие: нейтропения, нейтропе-ния с наличием незрелых форм лейкоцитов и тромбоцитопения; увеличение продуктов деградации фибрина; удлинение протромби-нового времени. О наличии тяжело протекающего сепсиса могут свидетельствовать также повышение билирубина и трансаминаз.

52

— Глава 3

Диагностика вируса гепатита В основывается на серологичес­ком исследовании крови. Маркерами вирусного гепатита В явля­ются следующие:

• 
  поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) и антитела к не­му (анти-HBs);
  
• 
  антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-НВс, анти-НВс IgM);
  
• 
  е-антиген гепатита В (HBeAg) и специфические антитела к нему (анти-НВе).
  

Анти-HBs — это антитела, которые обнаруживаются у лиц, вы­здоровевших или вакцинированных от гепатита. Это показатель иммунной защиты организма от вируса гепатита В. О степени на­дежности этой защиты свидетельствует количественный уровень анти-HBsAg в крови пациента.

Анти-НВе — антитела появляются в крови после исчезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размноже­ния вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновид­ность вируса гепатита В, при инфицировании которой активное размножение вируса сохраняется при наличии анти-НВе. Беремен­ная женщина с положительным HBsAg должна параллельно обследоваться на анти-HBs, которые указывают на наличие пере­несенной инфекции. Если HBsAg сохраняются в течение более 6 месяцев, это свидетельствует о хроническом течении болезни. Да­же после выздоравливания пациенты могут быть носителем анти­гена в течение года и более. Исследование уровня трансаминаз

53