Психиатрия

460

461

Природные факторы

В большинстве исследований указывается на увеличение частоты самоубийств весной. По-видимому, данная закономерность не распро­страняется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (В. Ф. Коржевская, 1970). Предпринимались попытки установить зависимость частоты само­убийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы. Авторы, изучавшие зависимость между географической широтой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце и частотой суицидальных актов, пришли к отрицательным вы­водам.

462

Соматическая патология. Острые и хронические соматические за­болевания обнаруживают у многих суицидентов, причем на первом месте стоят заболевания органов дыхания, затем пищеварительного тракта, аппарата движения и опоры и травмы (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980). По нашим данным, около 20 % обследованных лиц с суицидальным поведением страдают разнообразными соматичес­кими расстройствами, ограничивающими их социально-профессиональ­ную активность. Незадолго до совершения суицидального акта суици-денты часто обращаются к врачам-интернистам (почти 50 % суици­дентов) .

Церебрально-органическая патология. Под нашим наблюдением находились больные мужчины и женщины молодого возраста. На основании полученных данных можно сделать заключение, что чем острее протекает органическое поражение головного мозга, тем ниже суицидальный риск. По мере хронификации органического заболева­ния головного мозга возможно как понижение суицидального риска (при нарастании деменции), так и его повышение (при психопатиза-ции личности). Суицидальный риск сравнительно высок у лиц с оста­точными симптомами органического поражения головного мозга, при­чем в обстоятельствах, которые личностно значимы и представляются непреодолимыми, то есть свидетельствуют об определенной степени несостоятельности личности.

Психическая патология. Душевнобольные совершают самоубийст­ва в 26 (Р. Г. Липанов, 1980)—32—100 раз (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980) чаще, чем психически здоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается при реактивных депрессиях, неалкогольных токсикоманиях, психопатиях и аффективных психозах.

Индивидуальные факторы суицидального риска

Личностные и характерологические особенности часто играют ве­дущую роль в формировании суицидального поведения. Однако поиски коррелятивных связей между отдельными чертами личности и готов­ностью к суицидальному реагированию, как и попытки поиска одно­значного «психологического портрета суицидента», не дали результа­тов. На наш взгляд, решающими в плане повышения суицидального риска являются не конкретные характеристики личности, а степень целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных черт, а также содержание морально-нравственных установок и пред­ставлений.

Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.

463

К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнес­ти и содержание морально-этических норм, которыми личность руко­водствуется. Высокая частота суицидальных поступков наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные нормы допус­кают, оправдывают или поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах (суицидальные поступки в молодежной субкультуре как доказательство преданности и мужества, среди определенной кате­гории лиц по мотивам защиты чести, расширенное самоубийство пре­старелых лиц и больных с хроническими заболеваниями, эпидемии са­моубийства среди религиозных сектантов и т. п.). Влияние социальных норм и правил, усвоенных личностью в процессе социализации, просле­живается в случаях психотически и непсихотически обусловленных суицидальных актов. По нашим наблюдениям, больные с депрессивно-бредовыми идеями видели в самоубийстве не только способ самонака­зания или искупления вины, но и часто последнюю возможность про­демонстрировать окружающим непримиримость своей личностной по­зиции в отношении совершенных якобы ими «преступлений» и «дурных», общественно осуждаемых черт характера. Напротив, при суицидальных попытках, совершаемых в состоянии аффекта лицами без психоза, в большинстве случаев звучат мотивы индивидуалистичес­кого плана, отражающие социальную незрелость и морально-этическую неустойчивость. Например, наиболее частым пусковым механизмом являлись обида, гнев, возмущение в ответ на недоверие, законную требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а также неудовлетворенность притязаний, боязнь ответственности. В этом на-

Учение о факторах суицидального риска имеет большое значение для теории и практики суицидологии. Во-первых, достоверно установ­ленная зависимость суицидального поведения от ряда социально-демо­графических, средовых, медицинских и индивидуальных факторов по­казывает несостоятельность концепций, сводящих самоубийство к пси­хопатологическому, социальному или личностному факторам. Во-вторых, корреляция суицидального риска с рядом сравнительно устойчивых факторов (пол, возраст, семейное положение и т. п.) показывает суще­ствование у здоровых лиц различной готовности к суицидальным фор­мам реагирования. Это открывает возможность выделения среди насе­ления групп с повышенным суицидальным риском и проведения среди них соответствующей профилактической работы.

Некоторые авторы рекомендуют использовать выявленные факторы для индивидуальной диагностики суицидального риска. На наш взгляд, в подобных методиках, построенных на методологии факторного ана­лиза, авторы не всегда учитывают ряд существенных моментов, значи­тельно ухудшающих диагностические возможности предлагаемых спо­собов. Сюда следует отнести в первую очередь практически неразре­шимую проблему формализации тонких душевных переживаний человека, его личностных и характерологических особенностей. Даже в тех случаях, когда выявление и формальное описание того или иного фактора риска (такого, например, как «развод в анамнезе») не вызыва­ет особых затруднений, качество диагностики все равно страдает, так как упускаются многие важные в суицидологическом плане детали (причины, мотивы, последствия развода). Необходимо также отметить трудности достижения полного соответствия исследуемого индивидуу­ма критериям выборки, естественную изменчивость информативного веса факторов риска и некоторые другие недостатки.

В связи с изложенным нам представляется необоснованным ис­пользовать факторные методы в качестве основных методов индивиду­альной суицидологической диагностики. Однако необходимо отметить большие перспективы применения факторов риска для популяционного прогнозирования и профилактики суицидальных случаев.

ЧАСТНАЯ СУИЦИДОЛОГИЯ

На основании данных исследований советских авторов установлен ряд закономерностей, присущих суицидальному поведению психически больных.

Во-первых, опровергнут «постулат непосредственности» — тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов. В соответствии с этим тезисом суици-


464

465

Во-вторых, выделено два варианта суицидального поведения у психически больных: ситуационный (психогенный) и психотический (психопатологический). При ситуационном варианте суицидальные мо­тивы формируются в результате взаимодействия психотравмирующих и личностных факторов. Психоз с вызываемой им дезадаптацией лич­ности выступает в этом случае в качестве неблагоприятной почвы, облегчающей развитие суицидогенных конфликтов. При психотическом варианте аутоагрессии, когда суицидальная мотивация обусловлена реакцией сохранных личностных структур на психопатологические симп­томы, ситуационные факторы могут ускорять формирование суици­дальных тенденций или, напротив, препятствовать их развитию. При смешанных вариантах суицидального поведения его генез определяется приблизительно равным участием психопатологических и ситуационных факторов. В некоторых случаях на развитие аутоагрессии влияет, глав­ным образом, глубина психических расстройств: чем они глубже и тотальнее, тем выше вероятность появления психотических аутоагрес-сивных тенденций. В инициальных же стадиях заболевания, на этапе выздоровления и при непсихотических психических расстройствах пре­обладающими являются ситуационный и смешанный варианты ауто­агрессии.

В-третьих, суицидальный риск имеет известную корреляцию не только с глубиной психических расстройств, но и с темпом развития заболевания и характером его течения. Особенно высока суицидальная активность при быстром развитии психопатологических явлений и пер­вых приступах болезни.

Указанные закономерности отмечаются у всех суицидентов, неза­висимо от нозологической природы их болезненного состояния, однако некоторые особенности свойственны отдельным психическим заболева­ниям.

Так, число больных шизофренией среди всех суицидентов, посту­пивших за 10 лет в Лейпцигскую университетскую клинику, составило всего 1 %. Р. Г. Липанов (1970) среди сунцидентов обнаружил 63,5 % больных шизофренией. В. А. Антохин (1977) указывает, что среди психически больных суицидентов больные шизофренией встречаются в среднем в 10—40 % случаев. По данным Н. И. Фелинской и В. Е. Пе-липаса (1971), больные шизофренией составляют 8,6 %; по данным

466

Т. А. Пихкаанен и соавторов (1979) —9,2 %, Р. Г. Липанова (1982) —9,6 %.

Факторами, повышающими суицидальный риск при шизофрении, являются длительность заболевания, частота обострений, стадия про­цесса. Например, Е. Л. Герман (1968) отмечал, что наиболее высокую суицидогенную летальность выявляют у больных с длительностью за­болевания от 2 до 10 лет.

Мы проанализировали 700 случаев суицидальных попыток у боль­ных шизофренией и обнаружили, что их максимум у женщин прихо­дится на 3—4й и 7—8-й годы от начала заболевания, у мужчин — через год, 4 и 9 лет; после этого у больных частота суицидальных попыток уменьшается. По данным П. М. Попова и И. В. Самсоновой (1979), наиболее суицидоопасными являются первые 3 года от начала заболевания, по данным А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980),— 3—5 лет. Высокую суицидоопасность первых 2—3 обострений у боль­ных рекуррентной шизофренией объясняют недостаточной сформиро-ванностью у них механизмов компенсации заболевания (А. В. Бала-баева, 1978).

Показателями суицидального риска являются также коммуника­ция суицидальных идей и суицидальные действия в анамнезе, антисо­циальные установки, развод, вдовство, снижение профессионального уровня, высокий уровень образования. Суицидогенную роль играют психогенные и соматические вредности (Е. Л. Герман, 1968; Л. А. Мар­кие, 1972; А. Г. Амбрумова, 1971) и алкоголь, который утяжеляет суицидальные проявления, влияет на остроту их развития; кроме того, при этом больные все реже открыто говорят о самоубийстве, суици­дальные тенденции у них возникают чаще всего до и после совершения гетероагрессии (П. М. Попов, 1980).

Среди психопатологических явлений, сочетающихся с суицидальным поведением у больных шизофренией, наблюдается депрессивный синд­ром, в том числе с галлюцинаторно-параноидными расстройствами. По данным А. В. Балабаевой (1978), реже встречается депрессивно-пара­ноидная структура приступа без галлюцинаций, протекающая с бредом виновности или обвинения другими лицами. Депрессивные синдромы без суицидальных тенденций, как правило, имеют характер вялой, мяг­кой депрессии, сочетающейся с ипохондрической, дисморфофобической и астенической симптоматикой.

А. Г. Амбрумова и Г. А. Антохин (1977) указывают, что суици­дальный риск при шизофрении коррелирует со следующими синдрома­ми (в порядке убывания их частоты): депрессивно-параноидными, аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными с императив­ными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, синдро-

467

мами своеобразных мировоззрений с аутистически-пессимистической окраской, атипичными депрессиями. Невысокий уровень корреляции обнаруживают при остром синдроме Кандинского—Клерамбо, психо-патоподобных и неврозоподобных состояниях, острых паранойяльных синдромах, парафренных расстройствах и психопатоподобных ремис­сиях.

Некоторые авторы указывают на отсутствие суицидальных попыток при онейроидном синдроме (А. В. Балабаева, 1978) и паранойяльном бреде сутяжничества, реформаторства и изобретательства (Л. А. Мар­кис, 1972).

В литературе стало почти традиционным писать о импульсивном характере суицидальных попыток у больных шизофренией. Г. А. Анто-хин (1977) показал, что часто еще до появления отчетливых суици­дальных тенденций больные находятся в состоянии поиска выхода из конфликтных ситуаций типа «угроза жизни», «неопределенная угроза», «потеря значимого другого». В таких случаях суицидальный акт пред­ставлял собой выход из субъективно тягостной ситуации, подсказанный угрожающими либо указующими «голосами». При импульсивном само­убийстве создается впечатление, что они немотивированны.

Существует типология вариантов суицидального поведения, пост­роенная с учетом доминирующего суицидогенного фактора (А. Г. Ам-брумова, В. А. Тихоненко, 1980; Г. А. Антохин, 1980). В частности, суицидогении при шизофрении могут быть представлены тремя основ­ными группами факторов: преимущественно психогенными реакциями, своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок больных и психотическими расстройствами.

Первый тип суицидального поведения наблюдает­ся чаще в стадии ремиссии и на фоне малодеструктивных, медленно прогредиентных форм процесса. В отличие от реактивных состояний они характеризуются отсутствием выраженной депрессии и не имеют соответствующей динамики синдромов, не утрачивают психологической понятности. При этом нередко наблюдаются тенденция к гипертрофи­рованному восприятию конфликтных ситуаций, особая значимость от­дельных переживаний (часто— размышления о прогнозе собственного психического заболевания).

Второй тип суицидального поведения (аутистически-рационалистический) наблюдается в основном у больных с вялым течением процесса по типу простой формы. Аутистическое мышление с неадекватностью жизненной позиции и поведения, придающей всему образу мышления пессимистическую окраску, определяет суицидоген-ные образования, которые не имеют под собой реальной основы, воз­никают вне связи с психическими травмами, лишь в сознании больных, имея абстрактный, но вместе с тем субъективно высокозначимый ха­рактер. Социальную среду больные воспринимают как препятствие на пути «значимых» форм деятельности, что приводит к конфликту по типу «первичной утраты смысла жизни», Суицидальные тенденции у

468

таких больных отличаются устойчивостью, мотивируются отказом от существования, отличаются наиболее высокой вероятностью повто­рения.

Психотический вариант суицидального поведения может протекать и с «непроизвольной» реализацией суицидальных намерений, когда суицидальный путь разрешения психотически обусловленного конфлик­та определяют императивные галлюцинации, кинестетические автома­тизмы (ощущение-себя подчиненным «посторонней силе»), символичес­ки-бредовое восприятие и интерпретация—«символические сигналы суицида».

Депрессивные состояния. О том, насколько высока суицидоген-ность депрессивных состояний, свидетельствуют такие названия депрес­сий, как «хроническое расположение к самоубийству» (П. Ольхин, 1859), «синдром самоубийства» (Я. М. Калашник, 1970), маниакально-депрессивный психоз как «психоз самоубийц» (Н. Мухин, 1901). По данным советских и зарубежных авторов, в 47—100 % случаев в ос­нове суицидальных проявлений лежит депрессия. Мы ограничимся рас­смотрением особенностей суицидального поведения при маниакально-депрессивном психозе, психогенных и экзогенных депрессиях.

Наиболее общими характеристиками суицидального поведения при указанных депрессивных состояниях являются следующие: 1) необяза­тельность суицидальных проявлений при депрессии; 2) отсутствие прямой связи между глубиной депрессии и суицидальным риском. По нашим данным, суицидальные тенденции и действия наблюдаются поч­ти у 60 % больных маниакально-депрессивным психозом, психо- и экзогенными депрессиями. Аналогичные данные приводит и А. М. По-низовскнй (1980). Довольно часто у больных с психотическими депрес­сивными состояниями не обнаруживают суицидальных проявлений и, напротив, у лиц с непсихотическими формами депрессий наблюдаются тяжелые суицидальные акты. Этот факт некоторые авторы объясняют «открытостью» непсихотических депрессий, их доступностью для си­туационных влияний, личностных реакций и установок больных.

Маниакально-депрессивный психоз. В связи с участием в суицидо-генезе маниакально-депрессивных психозов ситуационных, психопатоло­гических и личностных факторов, их неодинаковой ролью в формирова­нии и реализации суицидальных тенденций выделяют несколько вари­антов суицидального поведения. А. М. Понизовский (1980), в част-

469

В основе психотического варианта суицидального поведения лежат психическая анестезия, бредовые идеи самообвинения и моторная за­торможенность. Так, при бредовых идеях самоуничижения больные обычно убеждены, что из-за их «дурных качеств» страдают близкие люди. Свои суицидальные устремления больные объясняют необходи­мостью избавить их от «лишних хлопот», «ненужного члена семьи». Больные заявляют, что для искупления своей вины они обязаны поне­сти наказание, отчего лишают себя пищи, просят «смертельного укола» и т. п. Бредовым переживаниям способствуют моторная заторможен­ность, нарушающая диапазон и качество целенаправленной деятельнос­ти, а непонимание больными преходящего характера своего состояния часто приводит их к мысли о необходимости избавить членов семьи от «лишней обузы». Иногда больные считают, что, причинив себе боль путем нанесения ран, смогут ослабить чувство витальной тоски.

При психической анестезии сохраняется представление об эмоцио­нальной норме (необходимость любить, сопереживать, волноваться и т. д.) и о себе в преморбидный период, что приводит к глубокому внутреннему несоответствию между собой «тогда» и «сейчас» и со­провождается, кроме того, уверенностью в безвыходности положения.

Реже у больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются ипохондрический бред, бред обнищания и гибели и вторичные идеи наказания, возникающие на базе бреда виновности. Суицидальное ре­шение в таких случаях мотивируется страхом перед мучительным страданием, гибелью, психиатрической больницей. Самоубийство при­обретает для больных личностный смысл отказа от неполноценного существования. Особенно опасны суицидальные попытки при меланхо­лическом раптусе, имеющие импульсивный характер.

При ситуационном суицидальном поведении его мотивы определя­ются в первую очередь неблагоприятной внешней обстановкой или же таковым восприятием ситуации больным. А. М. Понизовский (1980) выделяет следующие варианты аутоагрессии: 1) утрату или угрозу утраты значимого для больного лица; 2) проблемы в бытовой или профессиональной сфере; 3) интерперсональный конфликт со значимы­ми для больного лицами в микросоциальной среде; 4) суицидальное поведение, выступающее как средство привлечения внимания к своему состоянию или положению. Мы считаем целесообразным выделять две разновидности ситуационного суицидального поведения: 1) возникаю­щего в результате событий в сфере межличностных отношений (смерти, развода, профессиональных неурядиц). Для такого поведения характер­но многообразие мотивов и способов суицидальных актов и нестой­кость суицидальных намерений; 2) возникающего как реакция на заболевание, его исход и социально-психологические последствия; фор­мируется, как правило, при большой длительности депрессивного со-

470

Нами выделены следующие типы личностных реакций: поисковый, адаптированный, переходный и пессимистический (Н. Е. Бачериков, П. Т. Згонников, 1981). Поисковый тип реакции характери­зуется мобилизацией личностных ресурсов, направленностью на поиск путей выздоровления, отрицательно коррелирует с суицидальным рис­ком; адаптированный тип — уверенностью в благополучном завершении психического заболевания. При переходном типе возникают сомнения в возможности благоприятного исхода заболева­ния, но они неустойчивы и податливы психотерапевтической коррекции. Адаптированный и переходный типы встречаются с одинаковой час­тотой у больных, опасных и неопасных в суицидальном отношении. Пессимистический тип реакции характеризуется убежден­ностью больных в неизлечимости заболевания, неотвратимости его небла­гоприятных последствий. Данный тип реакции является суицидоопас-ным и лежит в основе формирующегося суицидального поведения.

Ситуационный вариант возникает в основном в инициальной ста­дии и на этапе выздоровления, когда у больных появляются критичес­кое отношение к своему заболеванию и чувствительность к различным психогенным влияниям. По мере развития психотических расстройств частота ситуационных суицидальных проявлений снижается, а психо­патологически обусловленных — возрастает.