Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992
БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕГО (ЗАДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ
жүктеу/скачать 7.19 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
- СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)
БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕГО (ЗАДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИПолное блокирование движения импульса в широкой и короткой задней ветви левой ножки отражается на ЭКГ признаками, которые М. Ro-senbaum и соавт. (1968) не без основания назвали «бесцветными, обманчивыми и неспецифичными». Действительно, диагноз такого нарушения внутрижелудочковой прово димости основывается главным образом на отклонении электрической оси QRS вправо и вниз, что встречается в норме и может вызываться различными другими причинами. Поэтому основное значение приобретает степень отклонения оси QRS, которое при блокаде задненижнего разветвления (БЗНР) должно достигать +120° и более. В отведениях III, aVF регистрируются высокие зубцы R в виде комплексов qR или R, в отведениях I, aVL желудочковые комплексы приобретают форму rS. В отведении aVF иногда видны начальные и терминальные зазубрины комплекса QRS, а время внутреннего отклонения в aVF может превышать 0,045 с [Medrano G. et al., 1972]. RavR^Q(S)avR [Орлов В. Н., 1983]. Продолжительность комплекса QRS варьирует от нормальной до 0,11 с. Зубцы Т могут становиться отрицательными в отведениях II, III, aVF, они имеют тенденцию возрастать в отведениях I, aVL. Желудочковый комплекс в Vj имеет вид rS, что учитывают при дифференциальной диагностике с блокадой правой ножки. Правда, БЗНР иногда сочетается с блокадой правой ножки. Заключе ние о БЗНР, которая, в общем, встречается редко, может быть сделано при оценке всей совокупности факторов, способствующих отклонению электрической оси QRS вправо [Журавлева Н. В., Гришкин Ю. Н., 1989]. Следует упомянуть и о неполной БЗНР левой ножки. Как подчеркивают В. Н. Орлов (1983), Н. Б. Журавлева (1984), это нарушение проводимости следует заподозрить, если у больного старше 40 лет, не имеющего гипертрофии правого желудочка и деформаций грудной клетки, Z a QRS лежит в пределах от +90 до +120° (изредка меньше +90°). Достоверность диагноза возрастает в процессе динамического наблюдения, особенно когда у больного смещение оси QRS вправо или вниз превышает 40° по сравнению с ее исходным положением [Журавлева Н. Б., 1990]. ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСАПроведенные в 80-х годах электро-топокардиографические исследования продемонстрировали, что существует широкий спектр нарушений проводимости по правой ножке: от далеко зашедшей действительно полной ее блокады, до частичной (неполной) блокады различной степени [Liebman S. et al., 1984]. Кроме того, перерезка правой ножки у больных, подвергавшихся хирургическим операциям на сердце, показала, что можно выделить три основных уровня блокирования правой ножки: проксимальный, дис-тальный и терминальный [Horowitz L. et al., 1983]. Эти многообразные типы повреждения правой ножки проявляются на ЭКГ сходной картиной, не лишенной, правда, количественных различий. Главная ее особенность состоит в том, что на протяжении первых 0,04—0,06 с QRS формируются обычные зубцы, тогда как во второй половине этого комплекса зубцы отражают замедленное возбуждение правого желудочка. Продолжительность QRS при полной блокаде правой ножки увеличивается до 0,12 с и более. В отведениях I и aVL регистрируется широкий терминальный зубец S, в отведении aVR — поздний зубец R. Желудочковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведениях III и aVF—rSr'(R'), в отведении aVR—QR. или rSR'. Расчет Za средней электрической оси QRS при блокаде правой ножки мало целесообразен, поскольку начальные и конечные части QRS часто противоположно направлены. Их раздельный анализ позволяет судить об электрических силах левого и правого желудочков. Наиболее важный признак полной блокады правой ножки — поздний зубец R' в отведениях Vi и V2 с увеличением времени внутреннего отклонения в Vi до ^0,06 с. Желудочковый комплекс приобретает вид: rSR', rsR', RSR', RsR', широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R' соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в Vs~e имеет форму qRs или qRS. Сегмент ST и зубец Т часто отклоняются в сторону от затянутых терминальных зубцов. Соответственно, в отведениях I, aVL, Vs и Ve зубцы Т, даже если они были инвертированными, становятся положительными и симметричными, иногда слегка заостренными; смещенные книзу сегменты ST переходят в изоэлектриче-ское положение либо они несколько поднимаются над изоэлектрической линией. В правых грудных отведениях отмечается смещение сегментов ST книзу и формируются отрицательные зубцы Т. Интервал Q—Т длиннее нормального в среднем на 0,035 с [Cohen H., Singer D., 1980]. Неполная (частичная) блокада правой ножки. Продолжительность QRS—от нормальной до 0,10—0,11 с. Как правило, имеются терминальный зубец S в отведениях I, aVL, Vs и Ve и поздний зубец г' (R') в отведениях V] (Vs) • У больных с гипертрофией правого желудочка желудочковый комплекс в Vi чаще имеет вид QR, QRS или RS. Конечная часть желудочкового комплекса при неполной блокаде правой ножки изменяется в меньшей мере, чем при полной блокаде правой ножки. СОЧЕТАНИЕ ПОЛНОЙ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ И БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ (ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)В 1934 г. F. Wilson и соавт. описали три электрокардиографических случая «атипичной блокады правой ножки», при которой значительное увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях сочеталось с широкими и глубокими зубцами sb отведениях III и II. Через 20 лет J. Richman и L. Wolff назвали такую парадоксальную, с точки зрения этих авторов, форму нарушения проводимости «блокадой левой ножки, маскирующейся под блокаду правой ножки». В последующем, благодаря работам J. Lenegre (1964), Е. Lepeschkin (1964), H. Kul-bertus и соавт. (1970), восторжествовала концепция о двустороннем поражении ножек пучка Гиса и, в частности, о возможности сочетания полной блокады правой ножки и БПВР, которые, по мнению М. Rosenbaum и соавт. (1964), являются наиболее уязвимыми пучками в системе Гиса— Пуркинье (они начинаются вблизи друг от друга и имеют одинаковое кровоснабжение). На ЭКГ проявления обеих блокад могут «сосуществовать»: в отведениях Vi и V2 регистрируются признаки блокады правой ножки, в отведениях от конечностей — резкое смещение оси QRS влево (рис. 168, а, б). Например, Н. А. Андреев, К. К. Пичкур (1985) при анализе 51 наблюдения этой двухпучковой блокады нашли, что среднее отклонение электрической оси сердца влево составило —69°, средняя продолжительность QRS = 0,122 с, желудочковые комплексы в отведении V\ имели на большинстве ЭКГ поздний зубец R'(r'). Такой вариант ЭКГ, вероятно, отражает сбалансированность нарушений проводимости по обоим пучкам. В тех случаях, когда явно преобладает БПВР, могут маскироваться признаки блокады правой ножки: исчезают зубцы S или они становятся очень небольшими в отведениях aVL, I, Vs-e; желудочковый комплекс в aVL, I приобретает вид qR, зубцы S в отведениях II и III становятся глубже, а в отведении Vj зубец R' как бы погружается в зубец S (терминальные зубцы г' можно выявить при записи ЭКГ в дополнительных грудных отведениях выше на ребро) [Cortes M. et al., 1980]. S. Sclarov-sky и соавт. (1979) наблюдали такую картину у 12% из 249 больных в течение первых 1—7 дней инфаркта миокарда. Скрытую блокаду правой ножки диагностируют в случаях БПВР, если при расширении QRS^ 0,11 с имеются зазубрина в конечной части восходящего колена зубца S в Vi и зазубренность терминального зубца S в Ve. При преобладании у больного блокады правой ножки только в начальной стадии комплекса QRS проявляется отклонение электрических сил вверх и влево, конечная часть QRS отклоняется вправо; в отведениях aVL и I имеются широкие зазубренные зубцы S (комплексы qRS).
жүктеу/скачать 7.19 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|