Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома. Неотложная помощь. Тактика воп

1. 
   Тема лекции: «Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома. Неотложная помощь. Тактика ВОП.»
   
2. 
   Лекция предназначена для студентов 6 курса лечебного факультета.
   
3. 
   Цель лекции (Воспитательные цели и задачи лекции). Краткое обоснование темы ). Врач общей практики должен знать основные причины возникновения синдрома, должен уметь провести оценку изменений клинических, лабораторно- инструментальных данных. ВОП должен знать и выявить диагностические критерии, провести дифференциальную диагностику, уметь лечить данное заболевание.
   
4. 
   Вопросы подлежащие разбору (с указанием времени, отведенного на каждый вопрос):
   

Дифференциальный диагноз. Принципы лечения 20 мин.

0. 
   Изменение лабораторных данных и их значение в
   

0. 
   Диагностические критерии, дифференциальная диагностика,
   

0. 
   Лечение основных заболеваний легких. Реабилитация.
   

5. Тест лекций изложенный в соответствии со структурой вопросов.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распростарненности ХОБЛ. В мире зарегистрировано 44 млн. случаев заболевания ХОБЛ. Исследования, проведенные Amercan Thoracic Sociey (AТS), показывает, что в США около 14 млн. людей страдают ХОБЛ. Клинически значимые случаи ХОБЛ в различных странах Европы встречаются у 4-10% взрослого населения.В России распространанность ХОБЛ составляет около 16 на 100 тыс. населения В Европе ежегодно по причине ХОБЛ умрает приблизительно 200-300 ты. человек. В то время как за последнее десятилетие летальность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28%.Ведущими причинами смерти пациентов ХОБЛ являлись дыхательная недостаточность (38%) , легочное сердце (13%), легочные инфекции (11%), эмболия легочной артерии (10%), аритмии (8%) и др.

ХОБЛ – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущетвенным поражением дистальных отделовдыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфихемы, она характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой ( или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продукивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Степень тяжести :

ОФВ1>80 от должных величин. Объемные показатели нормальные.

30%≤ ОФВ1≤50% от должных величин, гипоксия, гиперкапния, признаки легочного сердца, утомление дыхательный мускулатуры, эритроцитоз.

Внешние факторы: курение, профессиональные вредности, загрязнение окружающего воздуха, низкое социально-экономическое положение, аденовирусная инфекция, дефицит витамина С.Внутренние факторы: дефицит а- антитрипсина, недоношенность, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания, генетическая предрасположенность.

Диагностические методы можно разделить на обязательный минимум, используюмый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям. К объзательным методам, помимо опроса и физикального обследования. Относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД) , анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование и ЭКГ.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими – при перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации легких, ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Определние форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдроха за первую секунду (ОФВ) и подсчета индекса ОФВ\ФЖЕЛ.

Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболеваия, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

У больных с обструктивными заболевниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких –ФЖЕЛ, объем форсированного выдох за первую секунду_ ОФВ1, определить соотношение этих параметров (ОФВ1/ ФЖЕЛ).

Наиболее чувствительным параметром в диагнотике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1\ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ1\ФЖЕЛ менее 70 % в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести ХОБЛ.

Снижение ОФВ1\ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 ≥80% от должной величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ1 в постбронходилатационной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.

Для более точной диагностики и выборе лечения необходимо опредлелить наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилятаторами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем , главном образом , на ОФВ1.

В качестве бронходилятационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать.β 2 –агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг: сальбутамол –от 200 до 800 мкг, тербуцталин – от 250 до 1000мкг) с измерением бронходиоатационного ответа через 15 мин.

Антихолинергические препараты: в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бормид ( начиная с минимальных доз -40мкг, до максимально возможных- 80мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 минут.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакологическими свойствами принимаемого препарата (β 2 –агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие β 2 –агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24ч).

Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принята характеризовать , как обратимую обструкцию. У больных ХОБЛ достоверны прирост показателей чаще наблюдается при применении холинолитика в качестве бронходилятатора.

При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции состороны ССС : тахикардию, аритмию, повышение АД, а также появлению таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 – ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер , главными е клеточными элементами являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

При обострении заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита ( уженщин более 47%, у мужчин более 52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения ванализе крови характерны для больных с тяжелым течением ХОБЛ бронхитического типа.

Рентгенография органов грудной клетки проводится в заднее-передней и боковых проекциях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный певмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе плевральный выпот.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения , как правило, не обнаруживаются.

При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформации бронхов.

Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудситого рисунка легких, а развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка.

Компьютерная томография. При бронхитическом варианте ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические харатеристики поражения бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха. С помощью КТ лучше диагностируются бронхоэктазы, четко установливается их локализации

Электрокардиография.

Данные ЭКГ в большинстве случаев озволяют исключить кардинальный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить признаки перегрузки и \или гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения, кА легочное сердце, кроме того, возможно регистрация нарушений ритма сердца.

Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 менее 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке (шаговая проба). Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Они также применяется для отбора больных на реабилитационные программы.

При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего регистрируется пройденное расстояние.

Эхокардиография.

Позволяет выявить и оценить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца, определить степень выраженности легочной гипертензии.

Выполняется при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез) ,проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов.

Исследование включает:

-осмотр слизистой бронхов.

-взятие бронхиального содержимого для последующих исследований.

-бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава с целью уточнения характера воспаления.

-биопсии слизистой оболочки бронхов.

Качество жизни.

Качество жизни – интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту. Для определения качества жизни применяются специальные опросники.

Формулировка диагноза должна отражать все основные стороны состояния больного.

Примерфы диагноза:

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (стадия II), ремиссия, ДН II? Хроническое легочное сердце, степень недостаточности кровообращения.

ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (стадия II), обострение, ДН II, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого.

Лечение больных ХОБЛ

Основные направления лечения:

1.Снижение влияния факторов риска.

2.Образовательные программы

3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

4.Лечение обострения заболевания
Основные цели лечения ХОБЛ

Предупреждение прогрессирования болезнги.

Уменьшение симптоматики

Повышение толерантности к физической нагрузке

Улучшение качества жизни больных

Профилактика и лечение осложнений

Профилактика и лечение обострений

Снижение смертности

Лечение обострений ХОБЛ

Легкая степень обострений ХОБЛ

Курение. Прекращение и профилактика.

Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.В руководстве по лечению табачной зависимости содержится три программы.

1.длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения.

2.короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.

3.программа снижения интенсивности курения.

Общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение ХОБЛ и профилактика ее обострения.

Производственные вредности. Атмосферные и домашние полютанты.

Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и ранее выявление ХОБЛ в группах риска.