Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома. Неотложная помощь. Тактика воп

Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевния и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения: базовая инфоромация о ХОБЛ, общие подходы к терапии, специфические вопросыф лечения, навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
Медикаментозное лечение ХОБЛ.
Антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению параимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах. В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид.

Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов.

Действие ингаляционных антихолинергических препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 4-8 часов.

Ингаляционные холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ. Применение антихолинергических аэрозолей наиболее эффективно при ХОБЛ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.

Наиболее распространенным препаратом является Атровент , содержащий 20мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.

Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (ТБ) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозировнным порошковым ингалятором.Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной лиссоциации ТБ с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток.

Долговременное лечение ТБ ( в течение 12 мес) сопровождается улучшением качества жизни больного.Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая из них –сухость во рту при примененииТБ. Как правило, не приводит к рперащению приема препарата.

Бета -2 –агонисты.

Бета -2 –агонисты оказывает менее выраженный бронходилятирующий эффект при ХОБЛ, чем при астме. Селективные бета-2 агонисты рекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшения клинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использвать не более 3-4 раз в день. Или в качестве профилактики перед физической нагрузкой. Предпочтительнее назначение бета 2- агонистов в ингаляциях, однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниям рекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшения побочных эффектов. Действие бета – 2 агонистов начинается в течение нескольких минут. Достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Необходима осторожность при назначении бета-2 агонистов пожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее распространенными препаратами являются следующие: Беротек-100 (100мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Беротек (200 мкг фенотерола в одной дозе), сальбутамол (100мкг сальбутамола в одной дозе) .

Возможно назначение пролонгированных бета – 2 – агонистов.

Наилучший бронходилатирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических и адреномиметических средств, комбинированное применение которых оказывает взаимопотенцирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.

Устойчивой комбинацией данных препаратов являются дозированные аэрозоли Беродуал, содержащий 20мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе и Комбивент, содержащий 20мкг ипратропиума бромида и 100 мкг сальбутамола в одной ингляционной дозе.

Бронходилатирующий эффект теофиллинов ниже, чему холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечной выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, с свечах, и могут применяться у больных , которым трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применение рпролонгированных теофиллинов, которые назначяаются 1-2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует проводить терапию теофиллином под контролем уровня теофиллина в крови.

Хорошо известными теофиллинами пролонгированного действия являются теопэк, эуфилонг, теотард. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям.

Среднетяжелая степень обострения ХОБЛ.

Ингаляционные бронходилятаторы являются объзательной ступенью лечения среднетяжелой степени обострения ХОБЛ и подходы бронходилационной терапии определяются также как и при легкой степени обострения ХОБЛ.

Системные глюкокортикоиды.

Терапия глюкокортикостероидами должна назначаться всем госпитализированным больным со среднетяжелым обострением ХОБЛ. Рекомендовано 3-х дневное внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 125 мг каждые 6 часов с последующим переводом на преднизолон внутрь на 2 недели: 60 мг\сутки на 4-7 день терапии, 40 мг\сутки на 8-11 день и 20 мг\сутки на 12-15 день терапии.

Кислородотерапия.

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение Ра О21 в пределах 60-65 мм.рт.стб. и сатурация артериальной крови О2 90 -92%.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маски Вентури. При назначении О2 через носовые канюли большинству больных достаточно потока О2 1-2 л\мин.

Тяжелая степень обострения ХОБЛ.

-ингаляционные бронходилататоры.

Системные глюкокортикоиды.

Кислородотерапия.

Антибактериальная терапия.

Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции.

В зависимости от тяжести обострения М.Нидерман предлагает выделять 3 категории обострения ХОБЛ. Неосложненные обострения, осложненные обострения и обострения с риском инфицирования синегнойной палочкой. Для которых предлагаются ориентировочные схемы начальной антибактериально терапии.

Основные антибиотики, применяющиеся при обострении ХОБЛ:

Бета –лактам, или бете лактам+ингибитор бета лактамаз.(амоксициллин\клавунат 625мг каждые 8 ч перорально.)

Макролиды (азитромицин 500мг\сутки в течении 3 дней или 500 мг в 1й день, затем 250 мгш\сутки в течении 5 дней перорально, или кларитромицин250\500мг каждые 12 ч как минимум в течении 5 дней)

Фторхинолины 2 генерации (офлоксацин 400мг каждые 12 ч перорально или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12ч перорально.)

Цефалоспорины 2-3 генерации (цефуроксима аксетил750 мг каждые 12ч перорално или цефиксим 400мкг каждые перорально 12ч)

Тетрациклины (доксациклин 100мг каждые 12 ч перорально)

Муколитические (или секретолитические ) препараты в подавлящем большинстве случаев являются оптимальными при лечеии болезней органов дыхания. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, протеолитические ферменты и др.) воздействуют на гельфазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту,не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества.(оральный.ю ингаляционный, эндобронхиальный и др.)

Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфтидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого препарат способствует синтезу глутатиона главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Вместе с тем отмечео, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Препарат эффективен при приеме внутрь, приэндобронхиальном введении и при сочетанном введении.Ингаляционные формы в настоящее время не используются, т.к. имеют запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом , т.к. в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Ацетилцистиен назначают 2-3 раза в сутки по 200мг. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет 2-3 неделеи. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. При проведении бронхоскопии возможно испоьзоваие 10% раствора ацетилцистиена по 25мл, парентерально применяют 3% раствор.

Месна оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.

Карбоцистеин. Не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного иммуноглобулина А на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп)

Бромгексин производное алкалоида визина, обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся ктивным метьаболитом бромгексина амброксолом. Назначают по 16 мг 3 раза в сутки.

Амброксол. Относится к муколитическим препаратом нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Важной особенностью амброксола является его способность увеличить содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опоредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. По данным Моргенрот, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета. Амброксол не провоцирет бронхообструкцию. Более того , К.Ж. Виссман и соавт. показали статистически достоверное улцучшение покавзателей функции внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного иммуноглобулина А. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкин 1 и фактора некроза опухоли0 , а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагеальную активность. Предполагают, что ингибирование синтеза противовоспалительных цитокинов может улучшить течение лейкоцитобусловленного легочного повреждения. Доказано, что амброксол облдает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует курипирванию обострения хронического бронхита и защищает против блеомицининдуцироанного легочного фиброза. Стеклеу и соавт. сообщают, что амброксол ингибирует хемотаксис нейтрофилов ин виво. Сочетание амброксола с антибиотиками, безусловно, имеет преимущественно перед использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

Лечение больных ХОБЛ вне обострения проводится в зависимости от стадий заболеваний. На всех стадиях ХОБЛ необходимо:

1.Исключение факторов риска.

2.Вакцинация противогриппозной вакциной.

3. Использование ингаляционных бронходилататоров короткого действия по необходимости.

Показания для назначения ИГКС вне обострения ХОБЛ:

-Наличие выраженной симптоматики при спирометрически доказанном ответе на глюкокортикостероиды(ГКС)

Частые обострения, требующие назначения антибиотиков и пероральных ГКС

ОФВ 1 50% от должного.

Лечение обострения ХОБЛ.

К первичным причинам обострения ХОБЛ орносится трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное нзначение седативных или наркотических лекарственных средств, бета-адреноблокаторов, сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца и другое – относится к числу, так называемых, вторичных причин обострения ХОБЛ.

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты(бете – агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов бета2-агонистов короткого действия. При тяжелом обострении установлены преимущества ингаляций растворов лекарственных средств через небулайзер по сравнению с ингаляциями дозированных аэрозолей.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает рольАХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета 2 –агонистами ( раствор беродуал)

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1, менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными ГКС способствует более быстрому увеличению ОФВ2.уменьшениюодышки, улучшению оксигенации артериальной крови,укорочению сроков госпитализации.

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ , является усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер.

«Виннипегские критерии» антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ:

1 тип – наличие всех трех «виннипегских критериев» обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление ( или усиление) гнойного характера мокроты:

II тип – наличие любых двух из числа «виннипегских критериев»

III тип – один из числа «виннипегских критериев» в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и \ или усилением кашля и\или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС.

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии больных с обострением ХОБЛ , составляет . как правило , 7-14 дней.

4.Кислородотерапия.

5.Неинвазивная вентиляция легких.

6.Инвазивная вентиляция легких.

1.Общий анализ крови.

2.Рентгенография органов грудной клетки

3.Общий анализ мокроты

4.Бактериологическое исследование мокроты.(по показаниям)

5.бактериоскопическое исследование мокроты

6.ЭКГ

7.Спирометрия

Увеличение дозы и \или частоты приема применяемого бронходилататора. Если не применяоись ранее, то добавляются антихолинергические прекпараты до улучшения симптомов.

Предпочтение отдается комбинированным бронходилататром (беродуал) при невозможности, по разным причинам , использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина.

2. Глюкокортикостероиды.

Еслс исходная ОФВ1 менее 50% от должного, то добавляется внутрь 40 мг преднизолона в день в течение 10 дней к приему бронходилататора.

При усилении симптомов одышки икашля, гнойной мокроте и увеличении ее в объеме применяют антиюиотики широкого спектра действия, принимая во внимание местные особенности и индивидуальную переносимость.

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ.

-усиление клинических симптомов, например, внезапное развитие одышки в покое.

-исходно тяжелое течение ХОБЛ

-появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ДН и СН (циано, периферические отеки).

-отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечния или ухудшение состояния на фоне лечения.

-тяжелые сопутствующие заболевания.

-впервые возникшее нарушение сердечного ритма.

-диагностические сложности.

-пожилой возраст.

-невозможность лечения в домашних условиях.

РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Назначается вовсе фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает:

1 Воспитание здорового образа жизни.

2.Закаливание с использованием: водные процедуры, прогулки, ЛФК, массаж

3. Санация очагов инфекции, особенно в верхних дыхательных путях

4.Профилактика гриппа.

5.Применение биологических стимуляторов., адаптогенов. ( настойка элеутерококка, заманихи и др.)

6.Физические методы лечения. (УВЧ, индуктотермия)

7.Дыхательная гимнастика.

Профилактика обострений ХОБЛ.

В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что отказ от курения и оптимальная бронхолитическая терапия обусловливают снижение частоты и степени тяжести обострений ХОБЛ.

Для профилактики обострений проводится вакцинация и ревакцинация больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинации. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлжат пациенты в возрасте более 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

7. 
   ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ: "Бронхообструктивный синдром." в таблицах, схемах, слайдах
   
8. 
   Врач общей практики должен уметь поставить предварительный диагноз заболеваний легких по анамнестическому, клиническому и лабораторному симптомокомплексу. В выявлении бронхообструктивного синдрома, его правильной трактовки (уточнение этиологии, проведение дифференциального диагноза, оценки особенностей течения, проведения лечения или направления к специалисту), важную роль играет врач общей практики, его квалификация, клинический опыт. Значительное место занимает изучение изменений лабораторно-инструментальных данных. В зависимости от анамнестических данных и сочетаний синдромов, а также изменений в лабораторно- инструментальных анализах - уточняется диагноз.
   
9. 
   ВОПРОСЫ К АУДИТОРИИ:
   

2. 
   Перечислить заболевания, сопроваждающиеся бронхообструктивным синдромом.
   
3. 
   Клинические проявления.
   
4. 
   Патогенез .
   
5. 
   Дифференнциальный диагноз заболеваний с бронхообструктивным синдромом.
   
6. 
   Принципы лечения.
   

1. 
   Терапия, Руководство для врачей, студентов. Перевод с анг., проф.А.Г.Чучалин, Москва.
   
2. 
   Справочник врача общей практики. Дж. Мерта, М.,1998.
   
3. 
   Семейная медицина (руководство) под ред. акад.А.Ф.Краснова, Самара.
   
4. 
   Внутренние болезни, под ред. Г.Р.Харисона, руководство.
   
5. 
   Болезни почек, под ред. Маджракова, София.
   
6. 
   Нефрология. Руководство для врачей, под ред.И.Е.Тареевой, М.,1995.
   
7. 
   Общая врачебная практика, руководство. НазыровФ.Г., ГадаевА.Г., Москва 2005.
   

9.Убайдуллаев А.М. Нафас органлари касалликлар – Т . , 2004 , - 384.

10.Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких – Издательства Бином – М , 1998 – 509с.

11.Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких – М, 2003 – 112с.

12.Хроническая обструктивная болезнь легких, практическое руководство для врачей. Москва , 2004.

13.Cronic obstructive pulmonary disease. NICE Clinical Guideline (June 2010).

14.Cronic obstructive pulmonary disease.

Management of cronic o Clinical Knovledge Sammaries (2008)

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) - это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей (преимущественно бронхов) с их обратимой обструкцией, проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом. Больных БА характеризует высокая реактивность (гиперреактивность) бронхов в ответ на действие различных раздражителей, которое у здоровых людей не вызывает бронхоспастической реакции.

В результате увеличения числа больных хроническими заболеваниями легких, аллергизации населения, загрязнения воздушной среды, широкого использования антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д. отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, которая порой становится причиной смерти. На распространенность и форму БА влияют климат и природные особенности региона.

Этиология и патогенез. БА - этиологически и патогенетически неоднородное заболевание. Этиологические факторы БА схематично делятся на экзогенные и эндогенные. К наиболее распространенным экзогенным фактором относятся: 1) аллергизация населения (урбанизация); 2) загрязнение воздушной среды; 3) внедрение химии в сельское хозяйство, промышленность и быт; 4) широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и др.; 5) климатические и природные особенности региона (например, холодный и сырой климат, обилие цветущих растений, запыленность и др.). Эндогенными этиологическими факторами БА являются различные инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (острая пневмония, острый и хронический бронхиты), врожденные или приобретенные дефекты и нарушения иммунной, эндокринной, нервно-психической, нейрогуморальной и других систем организма. В основе БА могут быть различные специфические (иммунологические) и (или) неспецифические (неиммунологические), врожденные или приобретенные патогенетические механизмы. Основным проявлением БА являются в большей или меньшей степени выраженные приступообразные нарушения бронхиальной проходимости, т. е. обратимая (спонтанно или в результате лечения) бронхиальная обструкция. У некоторых больных с тяжелым течением БА развивается стойкий, рефрактерный к обычной терапии бронхообтурационный синдром - астматический статус. Наиболее частыми причинами астматического статуса бывают острые инфекции и обострения хронических инфекций верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, вирусные заболевания, неоправданное уменьшение дозы или отмена глюкокортикостероидов, передозировка симпатомиметических средств, избыточное применение снотворных, седативных и антигистаминных препаратов, применение нсстсроидных противовоспалительных средств (аспирина, бруфена, метипдола), пиразолоновых препаратов, анальгина, ферментных муколитических средств (трипсина, химотрипсина), антибиотиков, сульфаниламидов.

Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина БА разнообразна: от редких слабовыраженных проявлений до длительных и мучительных приступов удушья. Центральное место в клинической картине БА занимают астматические приступы. Они наступают обычно ночью, часто неожиданно, иногда после неясных предвестников в виде ощущения стеснения в груди, затрудненного дыхания. В начале заболевания приступы удушья большей частью короткие - от нескольких минут до получаса; в дальнейшем они становятся более продолжительными, упорными, затягиваясь на целые сутки и переходящие иногда в астматический статус. Часто во время приступа (обычно к концу) с кашлем выделяется небольшое количество слизистой, тягучей мокроты. В сероватых комочках ее иногда удается рассмотреть спирально закрученные завитки слизи (спирали Куршманна) и слепки мелких бронхов. При всех клинико-патогенетических вариантах выделяются легкая, средняя и тяжелая степени БА. Легкое эпизодическое течение БА:• приступы удушья кратковременные и, возникают не чаще 1-2 раз в неделю; • ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; • в межприступном периоде самочувствие не нарушено; • показатели функции внешнего дыхания - ПСВ или ОФВ, -не менее 80 % от должных; • суточные колебания ПСВ или ОФВ не превышают 20 %; • после ингаляции бронхолитика (при обострении) показатели ПСВ и ОФВ, возвращаются к нормальным значениям. Среднетяжелое течение БА: • симптомы ежедневно; • необходимость ежедневного приема р₂-агонистов короткого действия; • ночные симптомы более 1 раза в неделю; • обострения нарушают физическую активность и сон; • ПСВ или ОФВ составляют 60-80 % от должных величин; • суточные колебания ПСВ более 30 %. Тяжелое течение БА: • симптомы постоянны с частыми обострениями; • физическая активность ограничена; • частые ночные симптомы; • показатели ПСВ или ОФВ| менее 60 % от должных; • суточные колебания ПСВ более 30 %. У пациентов с любой степенью тяжести (даже легкой) могут развиваться тяжелые и даже угрожающие жизни обострения.

Кислородотерапия проводится в форме непрерывной инсуфляции кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %); инфузионная терапия - гепаринизированным раствором 5 % глюкозы, раствором Рингера, полиглюкином, реополиглюкином. Общий объем инфузионной терапии - 3-3,5 л в 1-е сутки, в последующие - из расчета 1,6 л/м² поверхности тела. Медикаментозное лечение АС проводится при максимально суженном круге препаратов, в том числе при полном отказе от адреностимуляторов. Внутривенно вводятся 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина на изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия в течение 4-6 мин вместе с 5000 ЕД гепарина. Суточная доза эуфиллина - 1,5-2 г. Преднизолон вводится внутривенно: от 30 до 90 мг. При декомпенсации наряду с вышеуказанными мерами проводится лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов, больной переводится на искусственную вентиляцию легких. Во время ремиссии БА большое внимание должно быть обращено на немедикаментозное лечение: гипоаллергенную диету, лечебную физкультуру, плавание, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, высокогорные районы Приэльбрусья и др.).