Дифференциальный диагноз суставного синдрома Основные причины артралгии



жүктеу 333.5 Kb.
Дата16.07.2016
өлшемі333.5 Kb.

Дифференциальный диагноз суставного синдрома


Дифференциальный диагноз

суставного синдрома
Основные причины артралгии:

а) Воспалительные заболевания: продрома острых септических процессов (симметричные боли в крупных и мелких суставах, боли в спине), продрома вирусных инфекций (краснуха, грипп, гепатиты А и В, парвовирусная инфекция, реже - паротит, энтеро- и аденовирусная инфекция, герпес), ВИЧ, болезнь Лайм.

б) Метаболические заболевания (сахарный диабет, надпоче-чниковая недостаточность, гипотиреоз и др.)

в) Опухоли (чаще легкого, мозга, поджелудочной и предстательной железы, яичников, миксома предсердий).

г) Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, спондилоартриты, ревматическая полимиалгия).

д) Воздействие медикаментов (β-блокаторы, хинидин, новокаинамид, гидралазин, каптоприл, гризеофульвин, допегит, изониазид, сульфасалазин, Д-пеницилламин, хлорпромазин, тетрациклин, эстрагены, длительное применение ГКС).

е) Синдром нейроциркуляторной дистонии / фибромиалгии.

Преимущественно моно-олигоартриты
1) Реактивные артриты:
а) артриты, сочетающиеся со спондилоартритами: (болезнь Бехтерева; псориатическая артропатия; болезнь Рейтера; артриты при неспецифическом язвенном колите; болезни Крона и Уиппла; ювенильный хронический артрит; артрит, связанный с угрями (SAPHO-синдром).

Общие признаки:


  • острый асимметричный, восходящий артрит крупных суставов нижних конечностей, часто вовлекаются мелкие суставы стоп, особенно первого пальца;

  • выраженный экссудативный компонент;

  • поражение околосуставных тканей: тендовагиниты, ахиллиты, подпяточные бурситы, подошвенный апоневрозит, талалгии (боли в пятках), пяточные шпоры, атрофии околосуставных мышц;

  • асимметричный спондилоартрит, сакроилеит (чаще односторонний), фиксирующий лигаментоз;

  • поражение глаз – конъюнктивит (чаще двусторонний), передний увеит (двусторонний), иридоциклит, эписклерит;

  • поражение кожи и слизистых: кератодермия ладоней и подошв, поражение ногтей, стоматит, безболезненный язвенный глоссит;

  • иногда псориазоподобные кожные сыпи, язвенный проктосигмоидит;

  • поражение мочеполовой сферы - уретрит, орхиэпидеденит, баланопастит, цистит, простатит, сальпингит;

  • серонегативность по ревматоидному фактору;

  • часто наличие антигена НLA-В27, отягощенный наследственный анамнез по псориазу, болезням Бехтерева и Рейтера, воспалительным заболеваниям кишечника, переднему увеиту;

  • возможные системные проявления: миокардит с нарушениями AV- проводимости до полной поперечной блокады, перикардит, аортит с развитием аортальной недостаточности, полисерозит, полинейропатия, амиотрофии, узловатая эритема, лимфаденопатия, нефропатия, вторичный амилоидоз;

  • общие рентгенологические признаки - околосуставной остеопороз, асимметричные эрозии, периостоз, остеофитоз;

  • возможны перекрестные формы заболевания (сочетание в различных комбинациях анкилозирующего спондилоартрита, псориатической артропатии, болезни Рейтера, воспалительных заболеваний кишечника).




Диагностические критерии спондилоартритов (Amor,1995)

- ночные боли или утренняя скованность в пояснице

- периодические боли в ягодицах

- асимметричный олигоартрит

- сосискообразная дефигурация пальцев

- талалгии, энтезопатии

- ирит


- уретрит / цервицит в течение предшествующего месяца

- диарея


- псориаз / баланит / хронический энтероколит в анамнезе

- сакроилеит (двусторонний 2ст. или односторонний 3-4ст.)

- HLA-В 27-позитивность или наличие псориаза / болезни Рейтера у родственников

- эффект НПВП



1 балл

2 балла


2 балла

2 балла


2 балла

2 балла


2 балла

1 балл


2 балла

3балла
2 балла

1 балла


Диагноз считается достоверным при сумме 6 баллов и более.

Особенности урогенитальных артритов

(хламидиоз, реже уреоплазмоз)



  • преимущественно болеют молодые мужчины в хронологической связи (1-2недели) с перенесенной урогенитальной инфекцией;

  • типичны кератодермии ладоней-подошв (особенно у больных с ВИЧ), часты полинейропатии и амиотрофии, поражение ногтей, иногда паховая лимфаденопатия;

  • нередко присутствуют местные симптомы (уретрит, эпидидимит, простатит, баланопостит, цистит, проктит, сальпингит, бартолинит у женщин, перигепатит, внутриутробная гибель плода, привычные выкидыши, послеродовый эндометрит);

  • из системных поражений встречаются миокардит с нарушениями проводимости, коронарит, аортит, аортальная недостаточность, перикардит, лихорадка, нефрит, вторичный амилоидиз;


Особенности энтерогенных артритов

(постйерсиниозные,псевдотуберкулезные, постдизентерийные, постсальмонеллезные, кампилобактериозные, клостридиозные, антибиотикоиндуцированный псевдомембранозный колит, клебсиеллезные, эшерихиозные)



  • несколько чаще болеют женщины в хронологической связи с перенесенной кишечной инфекцией (абдоминальный болевой синдром, диарея);

  • помимо типичного ассиметричного олигоартрита крупных суставов, иногда встречаются артриты лучезапястных, мелких суставов кистей, грудинно-ключичных и акромиальноключичных сочленений;

  • при иерсиниозе может развиваться ревматоидноподобный артрит, часто встречается узловатая эритема, полиморфные кожные сыпи с последующей пигментацией, возможны тромбофлебиты; выражена реакция мягких околосуставных тканей;

  • не характерны кератодермии, амиотрофии, редко присутствуют симптомы поражения мочеполового тракта;

  • описано развитие сепсиса, инфекционного эндокардита;

  • хронизация - у 1/3 больных, возможна РФ-позитивность и ревматоидноподобный характер течения;

Диагностические критерии реактивных артритов

(Немецкое ревматологическое общество, 1995)

1- типичный характер поражения (периферический асимметричный олигоартрит, особенно голеностопных и коленных суставов;

2 - типичный анамнез (диарея/уретрит) или клинические проявления входных ворот;

3 - прямое обнаружение возбудителя;

4 - диагностические титры антител;

5 - обнаружение субстрата возбудителя (методом ПЦР или МАТ);

6 - наличие HLA- В 27.



диагноз достоверен при сочетании 1+3(4,5) критериев; вероятен-1+2(6); возможен - в присутствии 1-го


Олигоартрит крупных суставов нижних конечностей при болезни Бехтерева является одной из ее форм (периферический вариант):

  • может предшествовать поражению позвоночника;

  • типичны энтезопатии (ахиллит, подошвенный апоневрозит, симфизит);

  • обязательным диагностическим признаком является двусторонний сакроилеит;

  • из системных проявлений встречается передний увеит (чаще односторонний, рецидивирующий), реже аортит, аортальная недостаточность, нарушения проводимости, крайне редко развивается медленно-прогрессирующий фиброз верхушек легких;

  • встречается вторичный амилоидоз, Ig-А нефропатия;


Псориатический периферический олигоартрит:

  • может предшествовать появлению типичных псориатических бляшек, а также может сочетаться с другими формами псориатической артропатии;

  • типично раннее вовлечение мелких суставов стоп, особенно первого пальца, талалгии, выраженная рекция мягких тканей, поражение ногтей;

  • нередко отмечаются поражения глаз, язвы слизистой рта, односторонний сакроилеит;

  • может ассоциироваться с ВИЧ- инфекцией (течение утяжеляется);

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

  • периферический олигоартрит часто протекает параллельно кишечным симптомам, но может предшествовать им или доминировать;

  • артрит часто кратковременный, мигрирующий, обычно ассиметричный с выраженной реакцией мягких тканей;

  • помимо крупных суставов нижних конечностей могут вовлекаться локтевые и проксимальные межфаланговые суставы (чаще при болезни Крона), часто развивается спондилоартрит и сакроилеит (одно- или двусторонний), типичны узловатая эритема, гангренозная пиодермия, остеомиелит гребня подвздошной кости, гнойный артрит тазобедренного сустава, абсцесс большой поясничной мышцы, гранулематозный миозит, миопатии, "барабанные палочки", стоматит, поражение глаз (иридоциклит, язвы роговицы);

  • при болезни Уиппла часто развиваются мигрирующие артриты коленных, голеностопных и других крупных суставов, реже мелких кистей, обычно симметрично, могут предшествовать кишечным проявлениям и не параллельны им;

  • сакроилеит развивается редко, из системных проявлений встречается лихорадка, гиперпигментация кожи, подкожные узелки, лимфаденопатия, спленомегалия, полисерозит;

  • артриты после шунтирования тонкой кишки могут проявляться через месяцы или годы после операции, встречаются мигрирующие артралгии или кратковременные (редко стойкие) артриты или тендосиновиты коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, иногда сопровождаются кожными васкулитами, крапивницей, подкожными узелками, синдромом Рейно;


Артриты при бруцеллезе

  • возникают поздно,преобладает реакция периартикулярных тканей крупных периферических суставов (периартриты-бурситы коленных, плечевых, тазобедренных суставов, типичны фиброзиты, целюлиты, лигаментиты, фасцииты;

  • асимметричный спондилоартрит с грубой оссификацией передней продольной связки (часто на уровне 3-4 поясничного позвонка), сакроилеит обычно односторонний.

Артрит, связанный с шаровидными угрями

  • поражает крупные суставы нижних конечностей, параллелен кожным проявлениям, часто встречаются кератодермии и пустулез ладоней-подошв, остеиты различной локализации, грудино-ключичный гиперостоз, иногда сакроилеит.


б) другие реактивные артриты:

Артриты, связанные с носоглоточными инфекциями:

  • характерна хронологическая связь с перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (1-4 недели);

  • обычно поражаются крупные суставы (коленные, лучезапястные, голеностопные), одномоментно;

  • чаще симметрично с полным обратным развитием за 3-6 недель;

  • аналогично проявляются поствакцинальные артриты;

  • постстрептококковые артриты иногда сопровождаются узловатой эритемой;

  • аллергические артриты в рамках синдрома сывороточной болезни - крапивницей, отеком Квинке;

  • сходную клинику имеют реактивные артриты при некоторых гельминтозах и микозах;


Ревматический артрит также чаще протекает в виде мигрирующего олигоартрита крупных суставов в хронологической связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, быстрым эффектом противоревматической терапии, полным обратным развитием.

2) Инфекционные артриты:


  • типично острое начало с проявлениями интоксикации, высокой лихорадки с ознобами;

  • чаще развивается моноартрит коленных, реже тазобедренных, плечевых, лучезапястных, голеностопных, локтевых суставов;

  • может встречаться олигоартрит, у наркоманов - артриты грудинно-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений, могут быть остеохондриты, чаще поясничных позвонков;

  • типичны выраженные местные признаки воспаления с реакцией периартикулярных тканей, раннее развитие контрактур, атрофии околосуставных тканей, анкилозов;

  • встречается регионарная лимфаденопатия, всегда СОЭ, лейкоцитоз;

  • факторы риска – иммуносупрессия (цитостатики, сахарный диабет, алкоголизм, ХПН, СКВ, опухоли, СПИД) -этиологическими факторами обычно являются золотистый стафилококк, пневмококк и грам(-) флора;

  • при внутривенных катетерах и инъекционной наркомании- золотистый, эпидермальный стафилококк, грам(-) флора (в том числе сальмонелла и синегнойная палочка), пневмококк;

  • при протезах суставов- золотистый и эпидермальный стафилококк, реже грам(-) флора и анаэробы;

  • при серповидноклеточной анемии - стафилококки и грам(-) флора;

  • реже осложняют течение ревматоидного артрита и остеоартроза (золотистый стафилококк);

  • диагноз верифицируется пункцией суставов;


Гонококковый артрит

  • чаще болеют молодые женщины (предрасполагающие факторы- беременность и менструации);

  • хронологическая связь с урогенитальной инфекцией может не прослеживаться из-за стертости местных проявлений;

  • чаще встречается моно- или олигоартрит (предшествуют мигрирующие артралгии) коленных, голеностопных, реже локтевых и лучезапястных суставов с выраженными признаками воспаления, реакцией периартикулярных тканей;

  • характерны тендовагиниты (тыла кистей-стоп, запястья, ахиллиты), раннее развитие контрактур и анкилозов, атрофии околосуставных мышц;

  • проявлениями гонококкцемии являются лихорадка, макулопапулезные, везикулезные, пустулезные, геморрагические высыпания, часто с некротическим центром, с локализацией на коже спины, дистальных отделов конечностей, суставов, иногда многоформная эритема;

  • диагноз верифицируется обнаружением гонококков в полости суставов или в уретре при типичной клинической картине.


Менингококковый артрит

сходен по клиническим проявлениям с гонококковым, однако тендовагиниты не развиваются.


Грибковые артриты

(коккцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, кандидоз, споротрихоз)



  • часто поражаются крупные суставы (1-2) в непосредственной близости к первичному очагу;

  • сопровождаются образованием свищей, утолщением синовии, вовлечением суставов ребер, позвоночника, черепа, сухожилий, узловатой эритемой, поражением глаз.


Туберкулезный артрит

  • обычно является хроническим моноартритом, чаще тазобедренного или коленного сустава с выраженной экссудацией и отеком периартикулярных тканей;

  • типична атрофия прилегающих тканей, (в т. ч. четырехглавой мышцы бедра);

  • встречается сопутствующая аденопатия, редко абсцессы и свищи;

  • рентгенологически определяются околосуставной остеопороз, секвестрация, очаговая перестройка трабекул, краевые дефекты.


Сифилитический артрит

  • чаще у мужчин через 20-30 лет после перенесенного заболевания;

  • обычно хронический моноартрит крупного сустава (коленного или голеностопного), типична значительная дефигурация сустава за счет утолщения синовии при отсутствии болевого синдрома и выраженного нарушения функции, иногда встречается спондилит;

  • рентгенологически определяется пятнистый периостит,

  • зоны склероза, гиперостоз надколенника, утолщение мягких тканей;

  • остеопороз не характерен;

  • встречаются гуммы в эпифизах или подхрящевые дефекты.



Артриты при болезни Лайм

  • чаще развиваются через 6 месяцев после укуса клеща в виде олиго- или моноартрита коленных, тазобедренных, плечевых суставов, могут рецидивировать;

  • характерна реакция периартикулярных тканей (тендиты, бурситы, ахиллодиния)

  • диагноз устанавливается на основании эпиданамнеза, характерной клинической картины (мигрирующая эритема, лимфоцитома мочки уха, хронический атрофический акродерматит, миелополирадикулоневрит, энцефалит, мио-перикардит / кардиомиопатия, кератит / увеит / панофтальмит, артралгия / артрит / энтезопатия, миалгия / миозит, гепатит) и обнаружения специфических антител в реакции иммунофлюоресценции.


Артрит после эпидемического паротита

развивается, в среднем, через 4 недели с момента заболевания в виде асимметричного мигрирующего артрита крупных суставов чаще нижних конечностей, обычно у мужчин, с полным обратным развитием в течении 2х недель.


Ветряная оспа и герпес

возможен кратковременный (несколько недель) артрит, чаще коленных суставов.


Инфекционный мононуклеоз

встречается преходящий олигоартрит крупных суставов.



3) Микрокристаллические артропатии и артриты, связанные с метаболическими нарушениями:
Подагра

  • преимущественно болеют мужчины (20:1) среднего возраста;

  • типичным является острый приступ моноартрита, чаще первого пальца стопы с выраженными признаками воспаления, лихорадкой;

  • реже дебютирует вовлечением 2-5-го плюснефаланговых или голеностопного сустава либо олигоартритом;

  • характерны выраженный болевой синдром, гиперэстезия и нарушение функции сустава;

  • продолжительность приступа 1-2 недели с полным обратным развитием;

  • во время повторных приступов (несколько раз в год, провоцируется погрешностями в диете) вовлекаются новые суставы;

  • достаточно типичными являются поражение суставных влагалищ, ахилловых сухожилий, образование тофусов (область суставов, ушных раковин, сухожилий, связок, кожи, склер, хряща носа и надгортанника);

  • из внесуставных проявлений встречаются поражение почек (уролитиаз, вторичный пиелонефрит, интерстициальный нефрит с исходом в ХПН), жировая дистрофия печени, поражение сердца (ИБС, артериальная гипертензия, ХСН, описано формирование подагрических пороков сердца), нервной системы (ПНМК, паркинсоноподобный синдром, корешковые расстройства, возможно образование тофусов в спинном мозге);

  • вторичная подагра встречается при гематологических заболеваниях (лейкозы, миелофиброз, гемолитические анемии, истинная полицитемия), врожденных пороках сердца "синего" типа, злокачественных опухолях (легких, в т.ч. метастатических, яичников и матки, печени), псориазе, саркоидозе, заболеваниях почек (гломерулонефрите, ХПН); гиперурикемия отмечается также при гипертонической болезни, нарушениях липидного обмена, сахарном диабете, ожирении, акромегалии, гипопаратиреозе, заболеваниях печени, алкоголизме;

  • лекарственная подагра провоцируется применением диуретиков, циклоспорина;

  • для свинцовой подагры характерны сенсорный полиневрит преимущественно верхних конечностей, рецидивирующие приступообразные абдоминалгии, длительные запоры, выраженная гипохромная анемия с ретикулоцитозом, базофильной зернистостью эритроцитов, сидеробластами, высоким уровнем сывороточного железа;

  • типичными рентгенологическими признаками подагры являются симптом "пробойника", крупные кисты, участки вздутия костного края.



Диагностические критерии (институт ревматизма РАМН)

- две и более типичных атаки

- острый артрит первого плюснефалангового сустава

- тофусы

- гиперурикемия (более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36 - у женщин)

- мочекаменная болезнь

- рентгенологический симптом "пробойника"

или крупные кисты


2 балла

4 балла


4 балла
3 балла

1 балл
2 балла



Диагноз считается определенным при сумме 8 баллов, вероятным при сумме 5-7 баллов

В качестве дополнительных критериев могут также учитываться:

- приступы острого моноартрита у мужчин старше 40 лет с нарушением жирового обмена, погрешности в диете (пурины, алкоголь),

- наличие подагры у родственников,

- полные ремиссии в межприступный период,

- обнаружение уратов в синовиальной жидкости или тканях,

- купирующий эффект колхицина в течение 48 часов.




Пирофосфатная артропатия

(хондрокальциноз, псевдоподагра)




  • чаще болеют мужчины 50-70 лет,

  • типичны острые моноартриты коленных, реже локтевых, плечевых, пястнофаланговых суставов продолжительностью 1-4 недели с полной ремиссией;

  • провоцируются другими заболеваниями или хирургическими вмешательствами; иногда может протекать в следующих формах:

- псевдоартрозной (боли механического типа, сгибательные контрактуры и варусные деформации нижних конечностей),

- псевдоревматоидной (хроническое течение с утренней скованностью и прогрессирующей деформацией суставов),

- псевдонейротрофической (отложение пирофосфата в позвоночнике с клиникой, напоминающей сирингомиелию, анкилизирующий спондилоартрит)

- форма Мильвокки (обусловлена отложением основных фосфатов кальция - ограничение движений и нестабильность, иногда разрыв капсулы плечевого/коленного сустава);



  • рентгенологически определяется обызвествление хряща менисков коленных, лучезапястных суставов в виде узких линейных теней параллельно суставным поверхностям, кальциноз, лобковых, иногда крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых дисков и сухожилий; равномерность сужения суставной щели, признаки остеоартроза в нетипичных для ДОА суставах (лучезапястных, локтевых, плечевых, пястнофаланговых), иногда псевдоневропатические изменения (выраженная деструкция, костная фрагментация);

  • при диагностике учитываются также наследственный фактор и наличие фоновых заболеваний (тяжелое течение остеоартроза, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, гемохроматоз, подагра, сахарный диабет, акромегалия, охроноз, амилоидоз, болезнь Коновалова-Вильсона).



Артриты при гиперхолестеринемии


(типа II-а и IV)

  • характеризуются рецидивирующими кратковременными (2-3 дня) артритами крупных суставов нижних конечностей, реже мелких суставов кистей, стоп, типичны ахиллиты и теносиновиты;

  • сочетаются с ксантоматозом и высокой гиперхолестеринемией;

  • при рецидивах обычно вовлекаются новые суставы.


4) Олигоартриты при других ревматических заболеваниях:

    • ревматоидный артрит, особенно его серонегативный вариант и синдром Стилла, могут дебютировать и длительно проявляться олиго-, реже моноартритом крупных суставов конечностей;

    • системные васкулиты (особенно узелковый полиартериит)-мигрирующие артриты коленных, голеностопных, плечевых, локтевых суставов; синдром Бехчета - рецидивирующий моно- олигоартрит коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов, встречается сакроилеит; геморрагический и лейкоцитокластический васкулит, эссенциальная крио-глобулинемия часто сопровождаются артритом крупных суставов нижних конечностей; подобные артриты не редкость при узловатой эритеме различной этиологии и рецидивирующем полихондрите.

5) Редкие ревматические синдромы:
Палиндормный ревматизм - проявляется острым, рецидивирующим моно- или олигоартритом межфаланговых, пястнофаланговых кистей, реже коленных, голеностопных, грудинноключичных, височночелюстных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника с выраженным болевым, местным воспалительным синдромом, функциональной обездвиженностью, гиперэстезией, иногда наличием подкожных узелков и параартикулярных пластинок; общее состояние и лабораторные анализы не меняются, все явления спонтанно исчезают в течении 3-48 часов.
Интермиттирующий гидроартроз - характеризуется строго периодичными приступами острого моноартрита коленного сустава продолжительностью 3-5 дней без местных признаков воспаления и изменений общего состояния.
Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка)

  • проявляется рецидивирующими воспалительными атаками (от 2х раз в неделю до 1раза в год частота, продолжительность приступа от 24-48 часов до 7-10 дней с полной ремиссией);

  • болеют исключительно мужчины еврейской, армянской, арабской национальности, начиная с 5-15 лет; атаки характеризуются фебрильной лихорадкой с ознобами и обильным потоотделением, болевыми кризами: абдоминальными (с тошнотой, рвотой, симптомами острого живота), торакальными (чаще односторонними, возможен преходящий плевральный и перикардиальный выпот, полисерозит), суставными (чаще артралгии, реже моно- олигоартрит крупных суставов с выраженной функциональной немощью), кожными сыпями (болезненные эритематозные, уртикарные, геморрагические элементы с преимущественной локализацией в области лодыжек - стоп);

  • выражены изменения лабораторных показателей - СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия); возможны серозный менингит, спленомегалия;

  • часто развивается вторичный амилоидоз.




Диагностические критерии (Livinch, 1997)

а) Большие :

типичный приступ (боль, лихорадка свыше 38˚С, 3 и более рецидива продолжительностью 12-72 часа) в сочетании с генерализованным перитонитом или односторонним плевритом/перикардитом или моноартритом (тазобедренный, коленный, голеностопный сустав) или изолированная лихорадка;



б) Малые:

атипичный приступ (лихорадка ниже 38˚С, продолжительность 6-12 часов или 3-7 дней) в сочетании с поражением органов грудной / брюшной полости, суставов, болями в голенях, эффект колхицина;



в) Вспомогательные:

    • периодическая болезнь у родственников,

    • национальность,

    • начало до 20 лет,

    • тяжелый приступ, требующий постельного режима, спонтанные ремиссии, отсутствие симптомов в межприступный период,

    • преходящие повышение СОЭ, лейкоцитов, фибриногена, эпизодическая протеин- / гематурия,

    • отрицательные результаты лапаротомии,

    • кровное родство родителей.

диагноз считается достоверным при сочетании 1 большого с 2 малыми или 2х малых с 4-5 вспомогательными критериями


6) Олигоартриты при неревматических заболеваниях:


  • инфекционный эндокардит иногда сопровождается артритом коленных или голеностопных суставов;

  • саркоидоз может дебютировать олигоартритом крупных сцставов нижних конечностей в сочетании с узловатой эритемой (синдром Лефгрена);

  • острые лейкозы- ассимметричным, мигрирующим артритом коленных, плечевых, локтевых, реже мелких суставов кистей, характерны высокие титры ревматоидного фактора, рентгенологически- ранний остеопороз, остеолиз, кортикальные дефекты;

  • лимфосаркомы, реже ЛГМ также могут дебютировать моно-олигоартритом, иногда симметричным;

  • другие паранеопластические артропатии (чаще при раке легкого, яичников, толстой кишки) также способны проявляться асимметричным олигоартритом крупных суставов нижних конечностей и запястья, иногда в сочетании с плевритом / перикардитом и эозинофилией.

7) Остеоартриты-

    • типично поражение коленных, тазобедренных, 1го плюснефалангового, значительно реже- плечевых и локтевых суставов;

    • другие крупные суставы при первичных артрозах обычно не поражаются.




Диагностические критерии (Боневоленская, 1995)

Клинические-


    • боли в суставах в конце дня или в 1й половине ночи; боли, возникающие при нагрузке и уменьшающиеся в покое;

    • деформация суставов за счет костных разрастаний;




Рентгенологические-

    • сужение суставной щели,

    • остеосклероз,

    • остеофитоз.

для диагностики обязательно наличие 2х клинических и рентгенологических критериев


могут также учитываться:

  • кратковременная утренняя скованность (не более 30 мин.),

  • "стартовый" характер боли, крепитация при движениях и ограничении их объема за счет деформаций (варусные, вальгусные) и подвывихов,

  • учитывается также наличие этиологических факторов для вторичного остеоартроза (при поражении пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, 2-5 плюснефаланговых суставов),

  • врожденные дисплазии и деформации,

  • остеохондропатии,

  • болезни накопления,

  • эндокринные / метаболические нарушения,

  • невропатии,

  • остеонекроз,

  • предшествующие воспалительные поражения суставов и травмы,

  • гемартроз (гемофилия, в-талассемия).


8) Травмы суставов -

часто сопровождаются развитием гемартроза (предраспологают гемофилия, тромбоцитопения, передозировка антикоагулянтов, гемоглобинопатии, цинга, синдром Элерса-Данлоса и эластическая псевдоксантома, опухоли и метастазы в сустав).



9)Патология суставов при синдромах гипермобильности (Элерса-Данлоса и Марфана):

  • чаще полиартралгии,

  • провоцируются интеркуррентными заболеваниями, метеофакторами, гормональной перестройкой;

  • артрит чаще травматической этиологии (коленные, голеностопные, лучезапястные суставы, типичны повторные вывихи, эпикондилиты, тендопатии, адгезивные капсулиты, компрессионные синдромы, хондромаляция надколенника, плоскостопие, вальгусные деформации, ранний остеоартроз и хондрокальциноз;

  • вторичная гипермобильность может развиваться при ревматоидном артрите, неврологических заболеваниях, травмах, акромегалии, гиперпаратиреозе.


10) Собственно опухоли суставов:
Синовиальный хондроматоз

  • болеют чаще мужчины молодого и среднего возраста;

  • клинически определяется моноартрит чаще коленного, реже тазобедренного, локтевого, плечевого сустава с умеренно выраженными признаками воспаления, может быть олигоартрит;

  • обычно ограничение движений, крепитация, иногда заклинивание: диагноз устанавливается артроскопически, а при кальцификации хрящевых телец - и рентгенологически (свободные фрагменты в полости суставов).


Пигментный виллезонодулярный (геморрагический) синовит

  • чаще у молодых женщин с локализацией в коленном суставе,

  • проявляется неуклонным накоплением геморрагической жидкости,

  • диагноз устанавливается биопсией синовиальной оболочки;


Доброкачественные и злокачественные опухоли

  • чаще поражают коленный сустав, нередко вовлечение периартикулярных тканей и их кальцификация;

  • метастазирование также преимущественно происходит в коленный сустав (рак легкого, молочной железы, реже лимфомы, лейкемии, миеломы, а также контактное распространение остеосаркомы).


Кроме того, при диагностике олигоартритов необходимо учитывать следующие заболевания:

1) болезни мягких тканей:

а) плечевого сустава (плечелопаточный периартрит - боли при отведении руки, а также при оказании сопротивления активному движению; подакромиальный и поддельтовидный бурсит - локальная болезненность, боли при максимальной ротации плеча в положении отведения, объем движений сохраняется, возможны лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ);

б) локтевого сустава (латеральный эпикондилит - локальная болезненность, боли при сгибании с их усилением при оказании сопротивления разгибанию; медиальный эпикондилит - локальная болезненность, усиление болей при оказании сопротивления сгибанию в лучезапястном суставе);

в) лучезапястный сустав и кисть (тендовагинит де Кервена- боли и припухлость, локальная болезненность в области шиловидного отростка лучевой кости, локальная крепитация и боль при отведении большого пальца; гигрома - ганглий в обла-сти лучезапястного сустава – обычно плотный, безболезненный);

г) ягодица и бедро (ягодичный бурсит - боли и болезненность при пальпации по наружному краю ягодицы и пассивном сгибании бедра; седалищный бурсит - болезненность при пальпации седалищного бугра; боли в области тазобедренного сустава возможны также при тендите сухожилий поясничных и приводящих мышц, а также вертельном бурсите);

д) коленный сустав (артрит могут имитировать разрывы мениска, крестообразных связок; подколенный бурсит – киста Бейкера- характерно чувство растяжения в подколенной ямке при полном сгибании или разгибании коленного сустава, может определяться при пальпации, иногда разрывается с болевым син-дромом и болезненным отеком тканей голени; препателлярный и инфрапателлярный бурсит - определяется при максимальном разгибании коленного сустава; бурсит "гусиные лапки" про-является болью и пальпаторной болезненностью с медиальной стороны коленного сустава, чаще возникает у полных женщин);

е) стопа (ахиллодиния, плоскостопие, подошвенный апоневрозит - могут сопровождаться локальной болезненностью и припухлостью; боли в области стопы следует также дифференцировать с метатарзалгией и маршевым переломом второй плюсневой кости);

2) остеохондропатии у взрослых:

а) головки бедра - чаще у мальчиков в возрасте 5-12 лет, описана двусторонняя локализация, исходом является коксартроз;

б) головки 2-й (реже 3-й) плюсневой кости - чаще у девочек 13-18 лет с исходом в остеоартроз;

в) бугристости большеберцовой кости Осгуд - Шлаттера, чаще у мальчиков 13-18 лет, заканчивается выздоровлением;

г) пяточного бугра- чаще у мальчиков - подростков с полным выздоровлением;

д) ладьевидной кости кисти - определяется боль и припухлость в области лучезапястного сустава и лучевой кости с развитием вторичного остеоартроза;

е) полулунной кости Кинбека - чаще болеют мужчины 18-30 лет, проявляется упорными болями, стойкой ограниченной припухлостью и болезненностью, исходом является деформирующий артроз;

ж) рассекающий остеохондрит коленного сустава Кенига - болеют мужчины 20-25 лет, преимущественная локализация - медиальный мыщелок бедра, часто реактивный синовит коленного сустава; все остеохондропатии диагностируются рентгенологически.


3) асептические некрозы костей:

  • чаще головки бедра, реже плечевой кости, мыщелков бедренной кости;

  • этиологические факторы: травмы, кессонная болезнь, СКВ, ревматоидный и др. артриты, заболевания крови (серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатии, коагулопатии), ЖКТ (хронические болезни печени, илеит, колит, панкреатит), гиперлипидемии, атеросклероз, ожоги, болезнь Гоше, саркоидоз, опухоли, кортикостероидная терапия, алкоголизм, ионизирующие излучения, беременность;

  • часто развиваются в рамках антифосфолипидного синдрома;

  • диагностируются рентгенологически.

Преимущественно полиартриты


  1. Ревматоидный артрит:

чаще болеют женщины (3-4:1) молодого и среднего возраста.


Диагностические критерии (Аrnett,1987):

  1. утренняя скованность не менее часа;

  2. артрит 3-х и более суставов;

  3. вовлечение суставов кисти (запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых);

  4. симметричный характер поражения (возможно без абсолютной симметрии);

  5. ревматоидные узлы;

  6. положительные тесты на ревматоидный фактор;

  7. рентгенологические признаки - эрозии или несомненный остеопороз в суставах кистей и стоп.

Диагноз считается верифицированным при наличии 4 критериев из 7 (первые 4 критерия должны присутствовать, как минимум, на протяжении 6-недель).


Варианты дебюта РА:

а) чаще постепенное с медленно нарастающими болями и скованностью в мелких суставах кистей и стоп;

б) с медленно прогрессирующего моно-, олигоартрита коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких;

в) острое начало с моноартрита крупных суставов, лихорадкой, тендосиновитами, бурситами, подкожными узелками;

г) по типу палиндормного ревматизма;

д) у пожилых - с рецидивирующих бурситов / тендосиновитов лучезапястных суставов с синдромом запястного канала, с рецидивирующего серо (-) поли-, олигоартрита, с генерализован-ной полиартралгии / полимиалгии.




  • При РА типично поражение II-III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных суставов.

  • Основные виды деформации кисти:

  • радиальное искривление запястья с ульнарной девиацией пальцев при ладонном подвывихе проксимальных фаланг (Z-образная кисть);

  • переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенсаторным сгибанием дистальных («лебединая шея»);

  • сгибательная деформация проксимальных межфаланговых суставов и разгибание дистальных («бутоньерка»); переразгибание І межфалангового и сгибание І пястнофалангового сустава с потерей подвижности І пальца.

  • Довольно типично для РА также вовлечение верхнешейного отдела позвоночника с подвывихом атланто-аксиального сустава, возможна компрессия спинного мозга.

  • Формирование подколенной кисты Бейкера.

  • Поражение перстне-черпаловидных хрящей может проявляться болью, дисфагией, охриплостью, реже стридором.




  • системные проявления РА (могут дебютировать и превалировать над суставными):

  • общие (генерализованная слабость, похудание, недомогание, субфебрилитет или лихорадка);

  • ревматоидный васкулит (ревматоидные узлы, пурпура, дигитальные артерииты / гангрены, микроинфаркты ногтевого ложа, сетчатое ливедо, язвы голени);

  • легочные (плеврит, чаще адгезивный, реже экссудативный, интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, облитерирующий бронхиолит);

  • сердечно-сосудистые (миоперикардит, очень редко вальвулит с формированием порока сердца);

  • нервной системы (компрессионная нейропатия в т.ч. синдром запястного канала, симметричный сенсорный дистальный полиневрит с частым вовлечением малоберцового нерва, множественные мононевропатии, цервикальный миелит);

  • глазные (сухой кератоконъюнктивит, эписклерит - чаще двусторонний, иридоциклит, часто сочетается с синдромом Шегрена);

  • гематологические (лимфаденопатия, анемия, тромбоцитоз);

  • встречаются также изменения кожи (эритема, депигментации, истончение / сухость / гиперкератоз), синдром Рейно, амиотрофии, полимиозит, поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз).


2)Серонегативный РА :

  • характерен более острый вариант дебюта с гектической лихорадкой неправильного типа с ознобами, быстрым похуданием, амиотрофиями, лимфаденопатией, анемией;

  • дебютирует асимметричным поражением лучезапястных и коленных суставов, мелкие суставы вовлекаются редко;

  • часто вовлекаются тазобедренные суставы, в т.ч. развиваются асептические некрозы головок бедренных костей;

  • характерно раннее формирование контрактур и анкилозов;

  • рентгенологические признаки (эрозии, остеопороз) выражены незначительно;

  • часто осложняется вторичным амилоидозом.



3) Синдром Стилла взрослых:

  • суставной синдром обычно соответствует серонегативному варианту РА;

  • чаще встречается в возрасте 16-35 лет;

  • характерны продолжительная фебрильная лихорадка, экзантема (пятнисто-папулезная светло-розовая или желто-коричневая сыпь на туловище и конечностях, часто на высоте лихорадки, зуд не характерен);

  • часто поражение шейного отдела позвоночника с анкилозированием, иногда "немой" сакроилеит;

  • неэкссудативный фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия (может быть гиперспленизм), гепатомегалия, плеврит / перикардит (часто экссудативный), абдоминальный болевой синдром;

  • реже встречаются миокардит, гломелуронефрит, амилоидоз, менингоэнцефалит (эпи-синдром, поражение ч.м.н.), сухой кератоконъюктивит, иридоциклит;

  • при лабораторном исследовании определяются ускорение СОЭ свыше 40 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия.


Диагностические критерии (Yamaguchi,1992):

Большие –

  • лихорадка свыше 39˚С на протяжении не менее недели;

  • артралгия в течение 2-х недель;

  • макулярная / макулопапулезная оранжево-розовая незудящая сыпь во время лихорадки;

  • лейкоцитоз свыше 10 тыс. при гранулоцитозе свыше 80%.

Малые –

  • боль в горле;

  • лимфоденопатия/спленомегалия;

  • нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз / ЛДГ);

  • отрицательные тесты на ревматоидный фактор и антиядерные антитела.

Диагноз считается достоверным при сочетании 2-х больших с 3-мя малыми критериями при исключении инфекций (в т.ч. сепсиса и инфекционного мононуклеоза), опухолей, в т.ч. лимфом, узелкового периартериита.


4) Остеоартрит:

диагностика полиостеоартроза с поражением мелких суставов кистей в виде узелков Бушара и Гебердена не сложна; трудности иногда вызывает т.н. эрозивный остеартрит

- встречается значительно чаще у женщин - (10:1) среднего возраста с аутосомно-доминантным типом наследования;

- симметрично поражаются проксимальные и дистальные межфаланговые суставы (пястно-фаланговые и лучезапястные интактны) с местными признаками воспаления- покраснением, припухлостью, болезненностью, утренней скованностью до 30 минут;

- рентгенологически могут выявляться костные эрозии - в отличии от РА чаще центральные в виде "крыльев чайки" и анкилозы, остеопороз не характерен.


Диагностические критерии остеоартроза суставов кистей (ACR,1990)

  • боль, ригидность, скованность мелких суставов кистей на протяжении месяца и более

  • плотное утолщение 2-х и более суставов (ІІ-ІІІ дистального, ІІ-ІІІ проксимального межфалангового, запястно-пястных) и менее 3-х припухших пястно-фаланговых суставов или твердое утолщение 2 и более дистальных межфаланговых сочленений или неправильное положение 2-х и более суставов; кроме того, остеартрит кистей часто сочетается с дегенеративным поражением крупных суставов конечностей и позвоночника.

5) Псориатический полиартрит:

- выделяют артрит дистальных межфаланговых суставов, "осевой" тип поражения, разнонаправленные подвывихи мелких суставов кисти, мутилирующий (обезображивающий) артрит с прогрессирующей деструкцией и остеолизом фаланг;

- чаще проявляются в среднем возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин, может предшествовать кожным изменениям, а также сочетаться с олигоартритом периферических суставов, спондилоартритом, сакроилеитом (односторонним), поражением глаз и слизистой рта;

- описана злокачественная форма псориатической артропатии (исключительно у мужчин с генерализованной эритродермией, полимиозитом, миоперикардитом, коронаритом, плевритом, гепатоспленомегалией, полиневритом, частым развитием вторичного амилоидоза).




Диагностические критерии остеоартроза суставов кистей (Mathies,1974)

а) поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев;

б)одновременное поражение пястно- (плюсне) фалангового, проксимального и дистального межфалангового сустава ("осевое поражение");

в) раннее поражение суставов стоп в т.ч. большого пальца;

г) боли в пятках;

д) наличие псориатических бляшек или типичное изменение ногтей;

е) псориаз у ближайших родственников;

ж) отрицательный тест на ревматоидный фактор;

з) характерные рентгенологические изменения (остеолиз, периостальные наслоения, отсутствие эпифизарного остепороза);

и) клинические (рентгенологические) признаки одностороннего сакроилеита;

к) рентгенологические признаки спондилита (синдесмофиты, паравертебральная оссификация).



при наличии 3-х критериев (обязательно д), е) или з));

при положительном ревматоидном факторе необходимо 5 критерие в- обязательно и) или к).

В качестве диагностических критериев можно также учитывать разнонаправленные подвывихи пальцев рук, багрово-синюшное окрашивание кожи над суставами, акральный остеолиз, параллелизм течения кожного и суставного синдрома.


6) Системная красная волчанка:

может дебютировать симметричным артритом пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов с ульнарной девиацией за счет тендовагинита.


7) Другие ДЗСТ :

(системная склеродермия, поли- и дерматомиозит, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты) также могут сопровождаться полиартикулярным синдромом.


8) Гипертрофическая остеоартропатия :

с деформацией концевых фаланг в виде "барабанных палочек" и периостита также часто проявляется болями и тугоподвижностью в кистях.



Основные причины:

- опухоли (легкого, средостения, плевры, печени, ЖКТ, костей, лимфомы),

- хронические воспалительные процессы (бронхоэктазы, муковисцидоз, абсцессы),

- ДЗСТ,


- гранулематозы (фиброзирующий альвеолит, пневмокониозы, туберкулез, саркоидоз, амебиаз, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, цирроз печени),

- инфекционный эндокардит,

- врожденные пороки сердца "синего" типа,

- алкоголизм,

- нейропатические поражения (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия),

- микседема, гиперпаратиреоз, тиреоидная акропатия,

- талассемия,

- амилоидоз,

- беременность,

- гемобластозы.


9) Подагрическая артропатия :

полиартрит обычно развивается на фоне множественных тофусов костей и мягких тканей.



10) Паранеопластический полиартрит :

- может напоминать ревматоидный, симметрично поражаются чаще лучезапястные и коленные суставы, относительно резистентен к проводимой терапии;

- острые лейкозы могут дебютировать симметричным полиартритом, иногда сочетанием с лихорадкой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, цитопениями;

- хронический миелолейкоз изредка сопровождается преходящим полиартритом;

- при миеломной болезни встречается полиартрит мелких суставов кистей;

- описаны полиартриты (чаще крупных суставов) при лимфосаркоме, Т-клеточных лимфомах, реже ЛГМ.


11) Серонегативные спондилоартриты :

(урогенитальные, энтерогенные артриты при воспалительных заболеваниях кишечника) также могут сопровождаться полиартикулярным типом поражения с вовлечением мелких суставов кистей, однако процесс обычно протекает ассимметрично и сопровождается пораженим крупных суставов конечностей, спондилитом, сакроилеитом, поражением глаз и мочеполовых органов.


12) Вирусные артриты:

симметричные полиартриты с вовлечением мелких суставов кистей и крупных - конечностей встречаются при:

- краснухе (значительно чаще у женщин, до или параллельно появлению сыпи);

- гепатите В (в продроме до появления желтухи);

- парвовирусной инфекции; ветряной оспе и опоясывающем герпесе (паралельно кожным высыпаниям), редко при аденовируснной инфекции.

Все вирусные артриты кратковременны (дни - несколько недель), проходят самостоятельно.



13) Туберкулез Понсе :

является реактивным артритом, протекает обычно параллельно легочному процессу, симметричный, стойкий, без деформаций и эрозивных изменений на рентгенотраммах, хорошо поддается противотуберкулезной терапии.



14) Полиартрит при саркоидозе:

часто симметричный, мигрирующий, с выраженными признаками воспаления (чаще лучезапястные, голеностопные, коленные суставы, могут поражаться мелкие сочленения кистей, но пястно-фаланговые обычно интактны), типичны тендоваги-ниты, туннельные синдромы, периартикулярные кальцификаты, раннее развитие анкилозов, рентгенологически определяется множественный кистовидный остеопороз фаланг кистей.


15) Артропатия при амилоидозе:

может напоминать РА с вовлечением лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных, тазобедренных суставов с утренней скованностью, параартикулярными узелками, контрактурами;

обычно сочетается с вовлечением сухожилий, мягких тканей;

ассоциируется с миеломной болезнью и хроническим гемодиализом.


16) Мультицентрический ретикулогистиоцитоз:

чаще болеют женщины 40 - 50 лет (2-3:1),

- обычно дебютирует симметричным полиартритом дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, крупных суставов, часто вовлекается шейный отдел позвоночника и сухожилия;

- характерна быстрая деструкция суставов (эрозии напоминают тофусы, остеопороз и периостит не характерен), возможен мутилирующий тип поражения;

- кожные изменения обычно проявляются в среднем через три года после развития артрита, но могут предшествовать ему и протекать параллельно (кожные узелки 2-20мм в диаметре бледно-желтой или красно-коричневой окраски, могут быть единичные и множественные, локализация на тыле пальцев, лице, ушных раковин, области локтей, спины, грудной клетки, встречаются ксантелазмы и эрозии слизистых;

- из системных проявлений описаны лихорадка, похудание, полимиозит, плеврит, перикардит, медиастинальная лимфаденопатия;

- отмечается ускорение СОЭ, анемия, гиперхолестеринемия;

- может сочетаться со злокачественными опухолями, ДЗСТ, сахарным диабетом, гипотиреозом, первичным билиарным циррозом печени, туберкулезом.



17) Гемохроматоз:

- может встречаться артрит мелких суставов кистей: ІІ-ІІІ пястно-фаланговые, реже проксимальные межфаланговые, лучезапястные, коленные, тазобедренные, голеностопные с плотным отеком и болезненностью при пальпации;

- может быть рецидивирующий синовит коленных суставов, обусловленный хондрокальцинозом;

- рентгенологически напоминает остеоартроз, типичны крючковидные остеофиты;

- преимущественно болеют мужчины;

- суставной синдром сочетается с пигментацией кожи, сахарным диабетом, пигментным циррозом печени, рестриктивным поражением сердца с ХНК, гипогонадизмом, импотенцией, алопецией, мышечной слабостью.


18) Болезнь Коновалова-Вильсона :

- встречаются артриты пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, реже коленных и тазобедренных суставов, иногда остеопороз и остеомаляция, хондрокальциноз;



- преобладает гастроэнтерологическая (гепатит, цирроз), неврологическая (тремор, дизартрия, спастическая ригидность, нарушения психики) симптоматика, гемолитическая анемия, эндокринные нарушения.





©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет