Эндокринология

6. Эффективность лечения

а. Примерно у 5% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом лечение производными сульфанилмочевины с самого начала оказывается безуспешным. Если через месяц лечения максимальными дозами препарата уровень глюкозы в плазме натощак  7,0 ммоль/л, а после еды  13,9 ммоль/л, дополнительно назначают инсулин либо полностью переходят на инсулин.

б. У 15—30% больных потеря чувствительности к производным сульфанилмочевины наблюдается через 5—10 лет после начала лечения. Возможные причины: десенсибилизация калиевых каналов; скрытое аутоиммунное разрушение бета-клеток, несоблюдение режима лечения и диеты. В таких случаях производные сульфанилмочевины отменяют и переходят к инсулинотерапии.

7. Осложнения и побочные эффекты

а. Гипогликемия

1) Самые частые причины: передозировка препарата, пропуск приема пищи, тяжелая физическая нагрузка, употребление алкоголя.

2) Некоторые лекарственные средства взаимодействуют с производными сульфанилмочевины, увеличивая T_1/2 либо усиливая их гипогликемизирующее действие. К таким средствам относятся салицилаты, варфарин, фенилбутазон, фенитоин, сульфаниламиды. Одновременный прием может вызвать тяжелую гипогликемию.

б. Побочные эффекты: аллергические реакции (зуд, крапивница, отек Квинке); лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия; желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, холестатическая желтуха).

Г. Инсулинотерапия

1. Показания

а. Не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диетотерапии и пероральных сахаропонижающих средств.

б. Гиперосмоляльность плазмы (даже если нет кетонемии).

в. Сильные стрессы, травмы, хирургические вмешательства.

г. Не поддающийся диетотерапии инсулинонезависимый сахарный диабет у беременной.

2. Препараты инсулина. Применяют инсулин короткого действия, препараты средней длительности действия (NPH или ленте), длительного действия (ультраленте) и комбинированные препараты (см. табл. 38.1). Желательно использовать человеческий инсулин или, в крайнем случае, высокоочищенный свиной инсулин.

3. Режим инсулинотерапии

а. Потребность в инсулине зависит от степени ожирения, тяжести метаболических нарушений, режима питания, физической активности, сопутствующих заболеваний и стрессов. Для большинства больных суточная доза инсулина составляет 20—40 ед. У больных с выраженным ожирением и инсулинорезистентностью потребность в инсулине выше, а у худых и физически активных больных — ниже.

б. Схемы инсулинотерапии представлены в табл. 41.2. Чаще всего назначают две инъекции инсулина средней длительности действия в сутки. Иногда один или два раза в сутки одновременно вводят инсулин короткого действия и средней длительности действия либо комбинированный препарат инсулина. Некоторым больным достаточно одной инъекции инсулина средней длительности действия перед завтраком. В ряде случаев приходится дробить дозы и комбинировать разные препараты, как указано в табл. 41.2. Если применение комбинированных препаратов неэффективно, приходится вводить инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи и инсулин средней длительности действия перед сном.

в. Носимые дозаторы обеспечивают непрерывное п/к введение инсулина и позволяют поддерживать желаемый уровень глюкозы в крови. Однако такой режим лечения сложен для больного и довольно дорог. От больного требуется дисциплинированность, а врачу приходится чаще, чем обычно, следить за больным.

а. Необходимое условие успешного амбулаторного лечения — регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови и периодическое измерение гликозилированного гемоглобина.

б. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок или глюкометра позволяет больному и врачу постоянно оценивать эффективность лечения. Содержание гликозилированного гемоглобина — информативный показатель среднего уровня глюкозы в крови за период от нескольких недель до нескольких месяцев. Измерение уровня глюкозы в моче менее надежно. Результаты всех определений нужно заносить в дневник, а значения концентраций глюкозы в крови и моче — на график. Эти данные помогают больному корректировать режим инсулинотерапии и предупреждать гипогликемию.

5. Подбор и коррекция режима инсулинотерапии при амбулаторном лечении. Мы рекомендуем действовать в таком порядке:

а. Сначала надо назначить инъекции инсулина средней длительности действия 1 или 2 раза в сутки; общая суточная доза 0,3—0,4 ед/кг, но не более 30 ед/сут. Если назначены инъекции 1 раз в сутки, их делают перед завтраком. Если назначены инъекции 2 раза в сутки, их делают перед завтраком и перед ужином (соответственно 2/3 и 1/3 общей суточной дозы). Такой режим лечения обычно не позволяет сразу нормализовать уровень глюкозы в крови, поэтому приходится корректировать дозы и схему введения инсулина.

б. Больной должен измерять уровень глюкозы в крови непосредственно перед каждым приемом пищи и перед сном (всего 5—6 раз в сутки) и заносить результаты в дневник и на график. Если нет возможности определять уровень глюкозы в крови, надо определять его в моче (во вторых порциях). Точность самостоятельных определений подтверждают периодическими лабораторными анализами крови и мочи.

в. Врач корректирует дозу и схему введения инсулина до тех пор, пока не будут достигнуты желаемые уровни глюкозы. После этого частоту измерений уровня глюкозы в крови уменьшают до 3—4 раз в сутки, а затем до 1—2 раз в неделю.

г. Режим инсулинотерапии можно изменять не чаще чем 1 раз в 3 сут. Коррекцию продолжают, пока не добьются желаемого уровня глюкозы в крови натощак. Увеличение дозы инсулина средней длительности действия на 5 ед каждые 3 сут обычно переносится без всяких осложнений. Если увеличение дозы инсулина средней длительности действия не дает эффекта, дополнительно назначают инсулин короткого действия (перед едой).

д. Чтобы понизить уровень глюкозы в крови натощак (перед завтраком), нужно увеличить дозу инсулина средней длительности действия, которую больной получает перед ужином или перед сном. Чтобы понизить уровень глюкозы в крови в дневные часы и после еды, нужно увеличить дозу инсулина средней длительности действия, которую больной получает перед завтраком, либо увеличить дозы инсулина короткого действия, которые больной получает перед приемами пищи.

е. При рассветной гипергликемии (см. гл. 39, п. XV.Г) и нормальном уровне глюкозы в крови в дневные и вечерние часы вторую инъекцию инсулина средней длительности действия делают не перед ужином, а перед сном.

ж. Когда достигнут желаемый уровень глюкозы в крови натощак, стараются нормализовать уровень глюкозы и в остальное время суток. Для этого добавляют небольшие дозы инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Эти дозы корректируют так, чтобы уровень глюкозы в крови после еды был ниже 11,1 ммоль/л. Дозы инсулина короткого действия зависят от веса и физической активности больного. Вот одна из методик коррекции: на каждые 2,8 ммоль/л сверх 11,1 ммоль/л добавляют 1—2 ед инсулина короткого действия. Нельзя увеличивать дозы больше чем на 10% по отношению к тем, которые вводили перед соответствующим приемом пищи накануне. Если инсулин короткого действия вводят перед обедом, то максимум его действия может совпасть с максимумом действия инсулина средней длительности действия, введенного перед завтраком. Возникает опасность гипогликемии. Поэтому через 2—3 ч после обеда требуется дополнительный прием пищи.

з. Пример использования такой методики: если уровень глюкозы в крови натощак составляет 6,7—9,7 ммоль/л, больной добавляет 1—2 ед инсулина короткого действия к дозе, вводимой перед завтраком. Если же концентрация глюкозы в крови натощак составляет 9,7—12,5 ммоль/л, надо добавить 4 ед. Если гипергликемию натощак не удается устранить или если возникают приступы гипогликемии, больной должен обратиться к врачу.

и. Каждые 4—6 нед измеряют уровень гликозилированного гемоглобина.

а. Чтобы как можно точнее имитировать физиологические изменения уровня инсулина. Инъекции инсулина средней длительности действия обеспечивают базальный уровень гормона в промежутках между приемами пищи и в ночные часы, а инъекции инсулина короткого действия имитируют усиление секреции после приема пищи.

б. Чтобы предупредить приступы гипогликемии. Для этого необходимо регулярно измерять уровень глюкозы в крови.

7. Критерии эффективности инсулинотерапии

а. Содержание гликозилированного гемоглобина < 8%.

б. Уровень глюкозы в плазме натощак 4,4—7,0 ммоль/л.

в. Уровень глюкозы в плазме после приема пищи 6,7—11,1 ммоль/л.

г. Приступы гипогликемии случаются не чаще 1 раза в неделю.

Д. Комбинированная терапия инсулином и производными сульфанилмочевины. У некоторых больных инсулинонезависимым сахарным диабетом, получающих инсулин, добавление производных сульфанилмочевины умеренно снижает уровень глюкозы в крови. Однако в большинстве публикаций говорится о слабом положительном эффекте производных сульфанилмочевины. На наш взгляд, добавление производных сульфанилмочевины только мешает лечению.

XI. Обучение больных инсулинонезависимым сахарным диабетом

А. Больным инсулинонезависимым, так же как и больным инсулинозависимым сахарным диабетом, приходится непрерывно бороться с болезнью с момента ее клинического проявления. Успешность лечения во многом зависит от мотивации больного, от его способности самостоятельно принимать решения и от того, насколько хорошо он понимает природу болезни.

Б. Программы обучения должны включать следующие обязательные разделы:

1. Причины и механизмы развития инсулинонезависимого сахарного диабета. Основные сведения об обмене веществ и его регуляции.

2. Значение правильного питания и физических нагрузок.

3. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови и моче.

4. Необходимость и способы медикаментозного лечения инсулинонезависимого сахарного диабета.

5. Режимы инсулинотерапии и методики коррекции доз инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови.

6. Гипогликемия: ее причины, признаки и предупреждение.

7. Поведение при сопутствующих заболеваниях.

8. Осложнения инсулинонезависимого сахарного диабета: их опасность и возможности профилактики.

9. Правила ухода за зубами, кожей и стопами.

5. При ретинопатии II или III стадии (соответственно препролиферативная и пролиферативная ретинопатия) показана лазерная фотокоагуляция.

6. Считается, что артериальная гипертония играет существенную роль в развитии диабетической ретинопатии. Поэтому 2—3 раза в год измеряют АД.

7. Лечение артериальной гипертонии ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами дает хорошие результаты у больных с диабетической ретинопатией.

1. Распространенность. Диабетическая нейропатия поражает 20—85% больных сахарным диабетом.

2. Диабетическая нейропатия проявляется сенсорными, двигательными и вегетативными нарушениями. Различают несколько клинических типов нейропатии:

а. Периферическая полинейропатия.

б. Вегетативная нейропатия.

в. Мононейропатия.

г. Радикулит.

3. Для выявления диабетической нейропатии исследуют сухожильные рефлексы, оценивают вибрационную, проприоцептивную, болевую и тактильную чувствительность. Информативный метод — измерение скорости распространения возбуждения по нервам.

4. Методы лечения диабетической нейропатии разработаны недостаточно. Клинические испытания толрестата (ингибитор альдозоредуктазы) и фитиновой кислоты дали неутешительные результаты.

Д. Диабетическая нефропатия

1. Распространенность. Диабетическая нефропатия развивается у 10—20% больных сахарным диабетом. Больные инсулинозависимым сахарным диабетом особенно подвержены этому осложнению: у 30—40% больных через 15—20 лет после клинического проявления болезни развивается терминальная почечная недостаточность.

2. Факторы риска: артериальная гипертония, инфекции мочевых путей, применение нефротоксичных лекарственных средств и рентгеноконтрастных средств.

3. У всех больных сахарным диабетом не реже 1 раза в год проводят общий анализ мочи, определяют АМК или креатинин в сыворотке.

4. Маркер ранних стадий нефропатии — микроальбуминурия (экскреция альбумина в пределах 30—300 мг/сут). Для определения альбумина в суточной моче используют тест-полоски.

5. Если обнаружена протеинурия (экскреция белка > 550 мг/сут), проводят посев мочи для выявления инфекции и определяют АМК или креатинин в сыворотке. Стараются как можно быстрее устранить инфекцию и артериальную гипертонию. Если уровень креатинина в сыворотке > 3 мг%, показана консультация нефролога — специалиста по диабетической нефропатии.

6. Если уровень креатинина  5 мг%, рассматривают возможность диализа или трансплантации почки.

Е. Диабетическая стопа

1. Этот синдром, обусловленный периферической нейропатией и макроангиопатией, включает поражения костей и суставов стопы и язвенные поражения стопы.

2. Факторы риска:

а. Длительность сахарного диабета > 10 лет.

б. Возраст > 40 лет.

в. Атеросклероз артерий ног.

г. Деформации стопы, например плоскостопие.

д. Гиперкератоз, мозоли, бурситы больших пальцев.

е. Тесная, неудобная обувь.

ж. Плохо постриженные ногти, недостаточная гигиена стоп.

з. Микозы и другие инфекции стоп.

и. Курение.

3. Профилактика диабетической стопы

а. Предупреждение инфекций.

б. Тщательный уход за ногами.

в. Ортопедическое и ангиологическое обследования не реже 1 раза в год.

г. При необходимости баллонная ангиопластика артерий ног.

4. При обследовании выявляют:

а. Симптомы артериальной недостаточности (перемежающуюся хромоту, ослабление или отсутствие пульсации артерий, сосудистые шумы).

б. Симптомы периферической нейропатии (нарушения рефлексов; вибрационной, болевой и тактильной чувствительности).

в. Поражения кожи (инфекции, язвы).

г. Анатомические дефекты стоп, спонтанные переломы, остеопороз.

5. Если обнаружена деформация или язва, больного направляют в клинику, специализирующуюся на диабетической стопе.

6. Важнейшую роль в профилактике диабетической стопы играет обучение больных. В программу обучения должны быть включены сведения об уходе за ногами, о подборе обуви, предупреждении инфекций и травм стопы.

Ж. Атеросклероз

1. Это макроангиопатическое осложнение сахарного диабета. Атеросклероз повышает риск инфаркта миокарда и инсульта. Распространенность инфаркта миокарда среди больных сахарным диабетом в 2 раза выше, чем среди населения. Атеросклеротические поражения артерий ног способствуют развитию диабетической стопы.

2. Обследования: несколько раз в год измеряют АД; ежегодно регистрируют ЭКГ и проводят нагрузочные пробы.

3. Профилактика и лечение: нормализация АД, ограничение жиров в диете, лечение дислипопротеидемии, отказ от курения.

XIII. Сахарный диабет у хирургических больных

А. Поскольку хирургические вмешательства сопровождаются стрессом и почти всегда сопряжены с нарушениями режима питания, они существенно влияют на обмен углеводов. Во время операции либо после нее может развиться тяжелая гипергликемия и кетонемия (вплоть до диабетического кетоацидоза). Поэтому у любого больного сахарным диабетом, которому предстоит экстренная или плановая операция, необходимо по возможности нормализовать уровень глюкозы в крови и обеспечить достаточное питание. Перед операцией надо обязательно оценить состояние сердца и почек.

Б. При нарушении толерантности к глюкозе специальное лечение обычно не требуется. Однако во время операции и в послеоперационном периоде нужно следить за уровнем глюкозы в крови.

В. Больные инсулинонезависимым сахарным диабетом, получающие производные сульфанилмочевины, прекращают прием этих препаратов за сутки до операции. Во время операции и в послеоперационном периоде в/в вводят инсулин короткого действия из расчета 5 ед на 1 л 5% глюкозы. Инфузия этого раствора со скоростью 150 мл/ч обычно покрывает потребности как в инсулине, так и в жидкости. Для коррекции доз инсулина во время и после операции периодически измеряют уровень глюкозы в крови. Когда больной начнет принимать пищу, инсулин отменяют и возобновляют лечение производными сульфанилмочевины.

Г. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом и получающим инсулин больным инсулинонезависимым сахарным диабетом плановые операции назначают на первую половину дня. Перед операцией вводят инсулин короткого действия или средней длительности действия п/к. Во время операции проводят в/в инфузию 5% глюкозы; добавляют инсулин короткого действия из расчета 5—10 ед/л; скорость инфузии 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с 5—10 ед/л инсулина короткого действия продолжают и после операции, пока больной не начнет самостоятельно принимать пищу. Во время и после операции корректируют дозы инсулина, ориентируясь на уровень глюкозы в крови.

Д. Экстренные операции иногда приходится выполнять у больных с тяжелой гипергликемией или диабетическим кетоацидозом. В таких случаях инфузию инсулина начинают до операции. Перед операцией желательно восстановить ОЦК.

Литература

1. American Diabetes Association. National Diabetes Data Group. Diabetes 28:1039, 1979.

2. Becker KL, et al (eds). Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott, 1990. Pp. 1074.

3. Cooper KH. Aerobics. New York: M Evans and Co, 1968.

4. DeFronzo RA, et al. Pathogenesis of NIDDM: A balanced overview. Diabetes Care 15:318, 1992.

5. Dussoix P, et al. Swiss journey through the clinical and genetic characteristics of diabetes in young patients. Schweiz Med Wochenschr 128:162, 1998.

6. Fujimoto WY. Overview of non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) in different population groups. Diabet Med 13 (Suppl 6):S7, 1996.

7. Granner DK, O'Brien RM. Molecular physiology and genetics of NIDDM: Importance of metabolic staging. Diabetes Care 15:369, 1992.

8. Groop L, et al. Characterization of the prediabetic state. Am J Hypertens 10:172S-180S, 1997.

9. National Institutes of Health Consensus Development Panel on the Health Implications of Obesity. Ann Intern Med 103:147, 1985.

10. Tattersall RB. Mild familial diabetes with dominant inheritance. Q J Med 43:339, 1974.

11. The Treatment and Control of Diabetes. Washington: United States Public Health Service November, 1980. (NIH publication no. 81)

12. Zimmet PZ, et al. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Diabetes Complications 11:60, 1997.

Глава 42. Сахарный диабет и беременность