в. Нельзя вводить бикарбонат струйно

д. Детям рекомендуется вводить бикарбонат в дозе 1—2 мэкв/кг за 1—2 ч. Содержание натрия в инфузионном растворе должно быть уменьшено с учетом натрия, содержащегося в бикарбонате. Общая концентрация натрия не должна превышать 0,9%.

е. При повышении pH до 7,1—7,15 бикарбонат отменяют.

5. Фосфаты

а. По вопросу о применении фосфатов в лечении диабетического кетоацидоза нет единого мнения. Хотя при диабетическом кетоацидозе общее содержание фосфора в организме может быть значительно снижено, концентрация фосфата в сыворотке из-за сокращения ОЦК обычно слегка повышена или у верхней границы нормы. При сильном дефиците фосфора (концентрация фосфата в сыворотке < 0,16 ммоль/л) могут возникать тяжелые нарушения функций различных органов: спутанность сознания, мышечная слабость, рабдомиолиз, сердечная и дыхательная недостаточность. Однако обычно дефицит фосфора не сопровождается клиническими проявлениями и обнаруживается лишь при лабораторном исследовании. Надо помнить также, что чрезмерное введение фосфатов может вызвать гипокальциемию и гипомагниемию. Поэтому включать фосфат в состав инфузионных растворов для регидратации не обязательно.

б. Если есть показания к введению фосфатов, то используют фосфат калия. При приготовлении инфузионного раствора с KCl и фосфатом калия содержание KCl рассчитывают с учетом содержания калия в фосфате калия. У взрослых минимальная потребность в фосфоре в первые сутки составляет примерно 90 мэкв (50 ммоль). Детям можно без опасений вводить фосфор в дозе 1 мэкв/кг/сут. На практике обычно покрывают одну треть общей потребности в калии (см. табл. 40.1) фосфатом калия. Фосфаты не назначают при почечной недостаточности.

6. Магний. В норме его концентрация составляет 1,5—2,5 мэкв/л. Хотя при затяжном диабетическом кетоацидозе она снижается, в большинстве случаев это не имеет клинического значения. При низком уровне магния в сыворотке и симптомах его дефицита (обычно при концентрации < 1 мэкв/л) взрослым можно дважды ввести в/м по 2,5—5,0 мл (всего 20—40 мэкв) 50% раствора магния сульфата (1 мл соответствует 4 мэкв магния). Для детей суточная доза 50% раствора магния сульфата составляет 0,2 мл/кг/сут; ее делят на 2 или 3 в/м инъекции.

В. Инсулинотерапия

1. Общепринятый метод лечения диабетического кетоацидоза у детей и взрослых — непрерывная в/в инфузия малых доз инсулина. Преимущества непрерывной инфузии инсулина:

а. Исключена опасность резких и беспорядочных колебаний уровня глюкозы в плазме и осмоляльности плазмы.

б. Снижен риск гипогликемии и гипокалиемии.

в. При инфузии инсулина с постоянной скоростью уровень глюкозы в плазме снижается линейно и плавно, обычно на 4,4—5,6 ммоль/л/ч. Это позволяет заранее определить, в какой момент пора изменить состав инфузионного раствора (например, добавить глюкозу к исходному регидратирующему раствору, когда концентрация глюкозы в плазме снизится до 14 ммоль/л).

г. Можно быстро корректировать дозу инсулина при внезапных изменениях клинических и лабораторных показателей.

2. Практические рекомендации

а. Готовят раствор с нужной концентрацией инсулина короткого действия в 0,9% NaCl. Например, чтобы получить раствор с концентрацией 0,5 ед/мл, 125 ед инсулина растворяют в 250 мл 0,9% NaCl. Для детей конечный объем раствора должен быть не слишком большим, но достаточным для такого разведения инсулина, чтобы в кровь поступали малые его дозы.

б. Не нужно промывать катетер раствором инсулина, чтобы насытить связывающие места пластика. Он связывает ничтожно мало инсулина. Насос с регулируемой скоростью подачи может быть соединен с обычным катетером.

в. Раствор инсулина не нужно вводить струйно (не надо создавать насыщающую дозу). Сразу начинают инфузию с постоянной скоростью.

г. При скорости инфузии инсулина короткого действия 0,1 ед/кг/ч уровень глюкозы в крови должен снижаться со скоростью 4,4—5,6 ммоль/л/ч.

д. Для торможения липолиза в тканях и уменьшения ацидоза к инфузионному раствору добавляют глюкозу. Когда уровень глюкозы в крови упадет до 14,0 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозу. Во время инфузионной терапии концентрацию глюкозы в крови поддерживают на уровне около 11,1 ммоль/л.

е. Капиллярную кровь для определения уровня глюкозы берут каждые 0,5—1 ч.

ж. Если через 1 ч уровень глюкозы не снизился, скорость инфузии удваивают; если еще через час реакция отсутствует, то скорость еще раз удваивают.

з. Если через 3—4 ч после начала лечения (даже с коррекцией скорости инфузии) уровень глюкозы в крови не снизился и pH не нормализовался, то причиной может быть недостаточная регидратация, скрытая инфекция или другое сопутствующее заболевание. Если все эти причины исключены, следует заподозрить инсулинорезистентность.

и. Задачи лечения заключаются не только в нормализации уровня глюкозы, но и в подавлении кетогенеза и устранении ацидоза. В первые часы лечения уровень глюкозы нормализуется быстрее, чем уровень кетоновых тел. Частая ошибка — уменьшение дозы или отмена инсулина, когда концентрация глюкозы в крови достигает приемлемого уровня (на фоне инфузии инсулина и 5% глюкозы). Поскольку T_1/2 инсулина всего 4—5 мин, отмена инсулина может привести к усилению кетонемии и ацидоза. Поэтому после снижения уровня глюкозы вместо того, чтобы уменьшать дозы инсулина, надо увеличить скорость инфузии регидратирующего раствора (если допускает расчет потребности в жидкости) либо добавить к раствору больше глюкозы.

к. Результаты определения кетоновых тел в сыворотке не всегда достоверны (см. гл. 40, п. V.Б.3). Более надежные показатели эффективности лечения: повышение pH и уровня бикарбоната в сыворотке и уменьшение анионного интервала. Анионный интервал соответствует разности сывороточной концентрации натрия и суммы концентраций хлорида и бикарбоната: анионный интервал = [Na⁺] – ([Cl^–] + [HCO₃^–]).

В норме анионный интервал составляет 12 ± 4 мэкв/л. При диабетическом кетоацидозе бикарбонат связывается бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислотой и анионный интервал увеличивается.

л. Как правило, инфузию инсулина продолжают до полного исчезновения ацидоза и нормализации уровня бикарбоната в сыворотке, что занимает обычно 12—24 ч. Затем переходят на п/к введение инсулина. Если по каким-то причинам желательно прекратить инфузию и начать п/к введение инсулина, то лучше это сделать, когда уровень бикарбоната в сыворотке превысит 15 мэкв/л.

м. Еще одна частая ошибка — перерыв между прекращением инфузии инсулина и началом п/к инъекций. Первую п/к инъекцию инсулина (короткого действия или в сочетании с инсулином средней длительности действия) надо сделать примерно за 30 мин до прекращения инфузии.

н. После прекращения инфузии инсулина можно перейти к привычному для больного режиму инсулинотерапии, например к режиму инъекций инсулина короткого действия каждые 4 ч. Мы рекомендуем другой режим инсулинотерапии:

1) Общая суточная доза инсулина должна быть равна в среднем 0,66 ед/кг; подбирается в пределах от 0,5 до 1 ед/кг/сут.

2) Две трети общей суточной дозы вводят примерно за 30 мин до завтрака, а оставшуюся треть — за 30 мин до ужина.

3) От 1/4 до 1/2 утренней и вечерней дозы составляет инсулин короткого действия, а оставшуюся часть — инсулин средней длительности действия.

4) Чем меньше возраст ребенка, тем выше его чувствительность к инсулину короткого действия. Поэтому для первой инъекции берут меньшую дозу инсулина короткого действия.

5) В последующие дни корректируют дозы инсулина, основываясь на результатах определения глюкозы в капиллярной крови (с помощью тест-полосок или глюкометра) в 8:00, 10:00, 12:00, 16:00, 24:00 и 4:00. Дозы инсулина корректируют и при изменении режима питания.

а. Отек мозга — редкое, но обычно смертельное осложнение. Встречается главным образом у детей. В типичных случаях развивается через 4—16 ч после начала лечения, несмотря на улучшение лабораторных показателей.

б. Нет никаких признаков, которые позволяли бы уже в приемном отделении выявлять больных с риском отека мозга. В первые часы после начала инфузионной терапии у таких больных возникает головная боль, сонливость, а затем развиваются сопор и кома.

в. При обследовании выявляются признаки повышения ВЧД: отек дисков зрительных нервов, офтальмоплегия, неподвижные или расширенные зрачки. Иногда развивается несахарный диабет и гипертермия. Отек мозга без лечения быстро приводит к смерти. Имеются лишь отдельные сообщения о спонтанном прекращении отека мозга.

г. Причины отека мозга: быстрое падение уровня глюкозы в крови с переходом воды во внутриклеточное пространство, что приводит к набуханию клеток мозга; быстрое снижение осмоляльности плазмы (из-за инфузии солевых безбелковых растворов); гипоксия ЦНС; парадоксальный ацидоз СМЖ на фоне лечения бикарбонатом (см. гл. 40, п. VI.Б.4.а). Некоторые авторы считают, что признаком избыточной инфузии воды служит отсутствие повышения уровня натрия в сыворотке по мере снижения уровня глюкозы в крови и что в таких случаях возникает опасность отека мозга. Вероятно, в патогенезе отека мозга принимает участие не один фактор.

д. Надо избегать быстрого снижения осмоляльности плазмы. Для этого в качестве исходного регидратирующего раствора применяют 0,9% NaCl, а затем используют растворы NaCl с концентрацией > 0,45%. Чтобы еще больше замедлить снижение уровня глюкозы в плазме, введение инсулина начинают не сразу с начала регидратации, а через 2 ч (хотя, конечно, выбор времени введения инсулина зависит от степени гипергликемии и ацидоза и от клинической картины). Применяют постоянную инфузию малых доз инсулина короткого действия, а не одномоментные инъекции больших доз и продолжают лечение не 24 ч, а 48 ч.

е. Лечение. Вводят маннитол, 1—2 г/кг в/в в течение 20 мин. Также применяют дексаметазон, 0,25—0,50 мг/кг/сут; дозу разделяют и вводят каждые 4—6 ч.

Гиперосмолярная кома

VIII. Общие сведения. Гиперосмолярная кома (синдром гипергликемической дегидратации) встречается преимущественно у пожилых больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. В 30% случаев гиперосмолярная кома оказывается первым проявлением сахарного диабета. Смертность при гиперосмолярной коме достигает 30%, а при тяжелых сопутствующих заболеваниях — 70%. Отсутствие кетонемии на фоне гипергликемии при гиперосмолярной коме у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом традиционно объясняют тем, что уровень инсулина достаточен для предотвращения липолиза и кетогенеза, но не достаточен для предотвращения гипергликемии. Однако у некоторых больных отмечается очень низкий уровень инсулина или его отсутствие (как при диабетическом кетоацидозе). Для гиперосмолярной комы характерны чрезвычайно высокие уровни глюкозы в крови. Предполагают, что у большинства больных тяжелая гипергликемия обусловлена сопутствующим нарушением функции почек.

IX. Предрасполагающие факторы

А. У 5—7% больных гиперосмолярная кома развивается спонтанно.

Б. У 90% больных имеется почечная недостаточность.

В. Частая причина — инфекционное заболевание: пневмония, инфекция мочевых путей, сепсис (особенно уросепсис).

Г. Лекарственные средства

1. Глюкокортикоиды (усиливают глюконеогенез и противодействуют инсулину).

2. Тиазидные диуретики или фуросемид (снижение уровня калия в сыворотке подавляет секрецию инсулина).

3. Фенитоин (подавляет секрецию инсулина).

4. Другие средства, например пропранолол, азатиоприн, диазоксид.

Д. Нарушение мозгового кровообращения, субдуральная гематома, острый панкреатит, тяжелые ожоги.

Е. Сопутствующие эндокринные заболевания (акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз).

Ж. Описаны случаи гиперосмолярной комы при использовании концентрированных растворов глюкозы (применяются для парентерального питания или диализа).

X. Клиническая картина

А. Симптомы

1. На протяжении нескольких дней или недель нарастают полиурия, полидипсия, потеря веса, слабость. Прогрессирующие нарушения сознания наблюдаются у 50% больных.

2. У 5% больных возникают судороги.

3. У больных в коме (30%) осмоляльность плазмы обычно превышает 340 мосмоль/кг.

4. Гиперосмолярную кому приходится дифференцировать с комой, вызванной иными причинами (например, нарушением мозгового кровообращения или субдуральной гематомой), особенно у пожилых больных.

в. Если требуются большие объемы жидкости либо имеются сопутствующие заболевания сердца или почек, необходимо определять ЦВД или ДЗЛА. Потери жидкости при гиперосмолярной коме обычно несколько больше, чем при диабетическом кетоацидозе. Как правило, половину этих потерь восполняют в течение первых 12 ч, а остальное — в течение последующих 24 ч.

1. Проводят непрерывную инфузию инсулина короткого действия со скоростью 0,05—0,1 ед/кг/ч.

2. Поскольку на фоне инсулинотерапии уровень глюкозы в крови снижается и вода переходит в клетки, артериальная гипотония и олигурия могут усиливаться. Поэтому некоторые врачи не начинают инсулинотерапию до тех пор, пока инфузия 0,9% NaCl не нормализует основные физиологические показатели (особенно при наличии гипонатриемии).

3. В большинстве случаев для борьбы с гипергликемией инсулин короткого действия применяют с самого начала лечения. Иногда перед непрерывной инфузией вводят в/в 10—20 ед инсулина одномоментно.

4. Если у больного с тяжелым сопутствующим заболеванием (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тяжелые ожоги) уровень глюкозы в крови не снижается, может потребоваться увеличение дозы инсулина (каждые 4 ч в 2 раза). Как только уровень глюкозы снизится до 14—11 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы. Обычно у большинства больных после стабилизации состояния можно отменить инсулин и перейти к привычному лечению (диетотерапия либо диетотерапия в комбинации с пероральными сахаропонижающими средствами).

XIII. Осложнения. Высокая смертность при гиперосмолярной коме (30—70%) обусловлена эпилептическими припадками, тромбозом глубоких вен, панкреатитом и почечной недостаточностью. Непосредственной причиной смерти чаще являются не гипергликемия и не гиперосмоляльность плазмы сами по себе, а тяжелые сопутствующие заболевания.

Литература

1. Cefalu W. Diabetic ketoacidosis. Crit Care Clin 7:89, 1991.

2. Davidson M. Diabetes Mellitus, Diagnosis and Treatment (3d ed). New York: Churchill, 1991.

3. Duck SC, et al. Factors associated with brain herniation in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Pediatr 113:10, 1988.

4. Foster DJ, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 309:159, 1983.

5. Harris G, et al. Safe management of diabetic ketoacidemia. J Pediatr 113:567, 1988.

6. Harris G, et al. Minimizing the risk of brain herniation during treatment of diabetic ketoacidemia: A retrospective and prospective study. J Pediatr 117:22, 1990.

7. Israel R. Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am 7:859, 1989.

8. Kandel G, Aberman A. Selected developments in the understanding of diabetic ketoacidosis. Can Med Assoc J 128:312, 1983.

9. Keller U. Diabetic ketoacidosis: Current views on pathogenesis and treatment. Diabetologia 29:71, 1986.

10. Kozak GP, Rolla AR. Diabetic Coma. In GP Kozak (ed), Clinical Diabetes Mellitus. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 109.

11. Krane E. Diabetic ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 34:935, 1987.

12. Leonard RCF, et al. Acute respiratory distress in diabetic ketoacidosis: Possible contribution of low colloid osmotic pressure. BMJ 286:760, 1983.

13. Rosenbloom AL. Intracerebral crisis during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 13:22, 1990.

14. Rosenbloom AL. Letter to the editor. J Pediatr 117:1009, 1990.

15. Siperstein MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrinol Metab Clin North Am 21:45, 1992.

16. Sperling MA. Diabetic Ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 31:591, 1984.

17. Tildesley HD, Morrison AD. Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Coma. in DT Krieger, CW Bardin (eds), Current Therapy in Endocrinology 1983. Burlington, Ontario, B.C.: Decker, 1983. P. 180.

18. Wachtek TJ. The diabetic hyperosmolar state. Clin Geriatr Med, 6:797, 1990.

Глава 41. Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечение