Эндокринология
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
б. Клиническая картина. Важнейшие признаки: первичная аменорея и низкорослость. Другие признаки — эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей, гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты синдрома Тернера без множественных аномалий развития. 2. Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46,XX или 46,XY; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады тяжевидные, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму (> 170 см). Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на X-хромосоме (при кариотипе 46,XX) или мутацией гена SRY на Y-хромосоме (при кариотипе 46,XY). Распространенность среди женщин — 1:25 000. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46,XY может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу. 3. Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой — тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, — 45,X/46,XY. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46,XY. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Среди причин появления наружных половых органов промежуточного типа смешанная дисгенезия гонад занимает второе место (на первом месте — врожденная гиперплазия коры надпочечников). Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания. 4. Обследование а. Анамнез. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни аменорея может быть вторичной. б. Лабораторная диагностика. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены. в. Цитогенетическое исследование необходимо для уточнения диагноза. г. Если Y-хромосома не обнаружена, определяют антиген H-Y. д. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии. е. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития сердца и сосудов. ж. Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту. з. До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и запястья. 5. Лечение а. Проводят заместительную терапию эстрогенами. Назначают этинилэстрадиол, 0,02—0,05 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3 мг/сут через день. Считается, что для ускорения роста нужны гораздо меньшие дозы эстрогенов, чем для индукции развития вторичных половых признаков. Поэтому дозы эстрогенов повышают постепенно и подбирают индивидуально таким образом, чтобы имитировать нормальное половое развитие. Назначение минимальных доз эстрогенов в начале лечения позволяет каждой больной достичь максимально возможного роста. Постепенное увеличение доз стимулирует развитие вторичных половых признаков. Впоследствии переходят на циклический режим лечения. Цикл продолжается 28 дней: первые 11 дней принимают только эстрогены; в последующие 10 дней дополнительно назначают медроксипрогестерона ацетат, 5—10 мг/сут; делают перерыв на 7 дней. б. Эффективность лечения оценивают по скорости роста и развития вторичных половых признаков. в. Важная часть лечения — психологическая помощь. г. При пороках развития (наружные половые органы промежуточного типа, готическое небо, крыловидные складки на шее) может потребоваться хирургическое лечение. д. При наличии Y-хромосомы или антигена H-Y высок риск злокачественного перерождения гонад, поэтому показано их удаление. е. Длительное лечение эстрогенами требует постоянного наблюдения за больными. При кровянистых выделениях из влагалища, возникающих в промежутках между менструальноподобными кровотечениями, проводят биопсию эндометрия.
в. Относительные противопоказания: артериальная гипертония, мигрень, эндометриоз, мастопатия, тромбофлебит, желчнокаменная болезнь, гиперлипопротеидемия. 1) В заместительной терапии эстрогенами нуждаются только те женщины, у которых климактерический период протекает с тяжелыми клиническими проявлениями (см. гл. 21, п. I.Б.3.а). 2) Риск побочных эффектов эстрогенов зависит от дозы и длительности применения, поэтому эти препараты назначают в минимальных дозах, а лечение продолжают не дольше 3 лет. Более длительное лечение показано только при остеопорозе. 3) За исключением случаев преждевременной менопаузы, лечение не должно приводить к возобновлению маточных кровотечений. д. Схема лечения 1) Эстрогены принимают 21 день, затем делают перерыв на 7 дней. В последние 10 дней приема эстрогенов назначают медроксипрогестерона ацетат, 5—10 мг/сут. 2) Конъюгированные эстрогены назначают в дозе 0,3—1,25 мг/сут, этинилэстрадиол — в дозе 0,02—0,05 мг/сут. 3) Для профилактики гиперплазии эндометрия показаны прогестагены. Больным после экстирпации матки прогестагены можно не назначать. е. Наблюдение 1) При кровянистых выделения из половых путей показано гистологическое исследование эндометрия. 2) Обследование проводят каждые 6—12 мес.
а. Недостаточность желтого тела (нарушение лютеиновой фазы менструального цикла) — это состояние, когда желтое тело образует прогестерон в количествах, недостаточных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ее развития в эндометрии. К недостаточности желтого тела может привести любое нарушение роста и развития фолликула. б. Основные причины: аберрации X-хромосомы, низкий уровень ФСГ в фолликулярной фазе менструального цикла (синдром поликистозных яичников), низкий базальный уровень и овуляторный пик ЛГ, дефекты рецепторов ЛГ на клетках желтого тела. в. Другие причины: тяжелые хронические заболевания, в том числе печеночная, сердечная и почечная недостаточность, гиперпролактинемия (в последнем случае укорачивается лютеиновая фаза и снижается продукция прогестерона желтым телом). 2. Клиническая картина. Недостаточность желтого тела почти всегда проявляется привычным самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности и нарушениями менструального цикла, реже — первичным бесплодием. Однако больные впервые обращаются к врачу с другими жалобами, вызванными заболеванием, лежащим в основе недостаточности желтого тела. Например, при гиперандрогении яичникового происхождения (при синдроме поликистозных яичников) больные жалуются на избыточное оволосение, при гиперпролактинемии — на галакторею. 3. Обследование а. Диагноз подтверждается, если доказано снижение продукции прогестерона и сокращение срока существования желтого тела. Поэтому недостаточность желтого тела следует заподозрить при отклонении базальной температуры от нормы. Однако надо помнить, что базальная температура может быть нормальной и при низком уровне прогестерона. б. Для подтверждения диагноза проводят биопсию эндометрия на 26-й день менструального цикла. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия. в. В норме в лютеиновой фазе цикла уровень прогестерона в сыворотке 5 нг/мл. Если сумма концентраций прогестерона, определенных трижды в разные дни середины лютеиновой фазы, 15 нг/мл, то недостаточность желтого тела исключена. 4. Лечение а. Лечат основное заболевание. При гиперпролактинемии назначают бромокриптин (см. гл. 10). Для стимуляции роста фолликулов и индукции овуляции назначают кломифен или препараты ФСГ (например, урофоллитропин). Дозы кломифена (50 мг/сут внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла, в отсутствие овуляции до 100—150 мг/сут) и препаратов ФСГ подбирают индивидуально. При гиперандрогении, кроме случаев гормонсекретирующих опухолей надпочечников, применяют глюкокортикоиды в низких дозах, например дексаметазон, 0,25 мг/сут внутрь на ночь. б. Назначают влагалищные или ректальные свечи с прогестероном, 25 мг 2 раза в сутки. Это позволяет создать физиологический уровень прогестерона в сыворотке и примерно на 3 дня удлиняет менструальный цикл. в. Синтетические прогестагены, в отличие от прогестерона, противопоказаны, потому что обладают тератогенным действием. Г. Синдром резистентных яичников 1. Этиология и патогенез. Яичниковая недостаточность при этом редком синдроме обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемые причины: генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы. 2. Клиническая картина. Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов. Яичники обычно уменьшены, в них обнаруживается множество примордиальных фолликулов. Уровень ФСГ в сыворотке повышен; уровни эстрогенов в сыворотке снижены незначительно. Часть эстрогенов синтезируется в яичниках, часть образуется из андрогенов в периферических тканях. 3. Диагноз подтверждается, если в биоптате яичников выявляются только примордиальные фолликулы. 4. Лечение. Если больная хочет иметь детей, применяют средства, стимулирующие овуляцию. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, назначают эстрогены и прогестагены. Д. Схема дифференциальной диагностики при первичной аменорее представлена на рис. 21.1. II. Вторичная яичниковая недостаточность А. Дефицит гонадотропных гормонов 1. Этиология и патогенез а. Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Самая частая причина — заболевания гипоталамуса, в том числе синдром Кальмана и иные пороки развития, опухоли, черепно-мозговая травма. Другие причины: синдром Шихана (послеродовой инфаркт гипофиза), изолированный дефицит гонадотропных гормонов (наследственные дефекты синтеза ФСГ и ЛГ), объемное образование в области турецкого седла. Преходящий или хронический дефицит ЛГ и ФСГ может быть вызван стрессом, быстрым похуданием, психическими нарушениями. б. Избыток эстрогенов подавляет секрецию гонадолиберина в гипоталамусе либо ЛГ и ФСГ в аденогипофизе, что приводит к ановуляции. Причины избытка эстрогенов: фолликулярные кисты яичников, внеяичниковые эстрогенсекретирующие опухоли, прием пероральных контрацептивов.
а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, не перенесла ли больная черепно-мозговую травму или стресс, не страдает ли она психическими заболеваниями, не было ли быстрой потери в весе. Исключают синдром Кальмана, опухоли ЦНС и эстрогенсекретирующие опухоли. Собирают сведения о приеме пероральных контрацептивов. б. Лабораторная диагностика 1) Уровни ЛГ и ФСГ. Важнейший биохимический признак вторичной яичниковой недостаточности, вызванной дефицитом гонадотропных гормонов: уровень ЛГ в сыворотке < 0,5 ед/л. Напротив, для первичной яичниковой недостаточности характерно повышение уровня ФСГ. 2) Уровни эстрогенов при дефиците гонадотропных гормонов могут быть сниженными, нормальными или даже повышенными. Низкие уровни эстрогенов характерны для заболеваний гипоталамуса или гипофиза. Высокие уровни эстрогенов наблюдаются при эстрогенсекретирующих опухолях или фолликулярных кистах яичников. В таких случаях избыток эстрогенов подавляет секрецию ЛГ и ФСГ, приводя к ановуляции. в. При синдроме Кальмана вторичная яичниковая недостаточность обусловлена дефицитом гонадолиберина и сопровождается нарушениями обоняния. Последние вызваны агенезией обонятельных луковиц. г. Вторичная яичниковая недостаточность после приема пероральных контрацептивов обычно имеет преходящий характер. Если менструации после отмены пероральных контрацептивов отсутствуют в течение 6 мес и более, исключают пролактиному. Возникновение пролактиномы не связано с приемом пероральных контрацептивов, однако нарушения менструального цикла, побуждающие назначить их женщине, могут быть первыми проявлениями этой опухоли. Именно поэтому при обследовании больных, получающих пероральные контрацептивы, в первую очередь исключают патологию гипофиза.
а. При вторичной яичниковой недостаточности, вызванной похуданием, психическими нарушениями или стрессом, проводят соответствующее лечение. б. Если эти меры неэффективны и больная не хочет в дальнейшем иметь детей, назначают эстрогены и прогестагены в циклическом режиме. Каждый год лечение прерывают на несколько месяцев, чтобы оценить функцию яичников. Если больная хочет иметь детей, необходимо индуцировать овуляции. Для этого применяют кломифена цитрат, менотропин, урофоллитропин или гонадорелин. в. При наличии объемного образования в головном мозге показано хирургическое лечение. Б. Гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия всегда приводит к яичниковой недостаточности. Избыток пролактина подавляет секрецию гонадолиберина и, следовательно, гонадотропных гормонов. При устранении гиперпролактинемии функция яичников восстанавливается. В. Заболевания надпочечников 1. Синдром Кушинга. Как при гипофизарном, так и при надпочечниковом синдроме Кушинга избыток кортизола снижает чувствительность гонадотропных клеток аденогипофиза к гонадолиберину. Это проявляется аменореей или опсоменореей. 2. Вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников у взрослых женщин сопровождаются усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов. Избыток андрогенов также изменяет чувствительность гонадотропных клеток к гонадолиберину. Поэтому при неклассических вирилизирующих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников в большей степени усиливается продукция ФСГ, а не ЛГ. В результате у больных возникают аменорея и бесплодие (см. также гл. 15, п. IV.А). Г. Заболевания щитовидной железы. Для гипотиреоза характерны гиперполименорея и маточные кровотечения, для тиреотоксикоза — опсоолигоменорея. И в том, и в другом случае возможна аменорея. Хронический лимфоцитарный тиреоидит может сочетаться с аутоиммунным оофоритом. Д. Схема дифференциальной диагностики при вторичной аменорее представлена на рис. 21.2. Гиперфункция яичников III. Гиперандрогения. Этим термином обозначают состояния, обусловленные избыточной секрецией или усиленным действием андрогенов. Распространенность гиперандрогении среди женщин достигает 15%. Легкая гиперандрогения проявляется себореей, угрями, алопецией, гирсутизмом. Тяжелая гиперандрогения приводит к вирилизации, ожирению, олигоменорее или аменорее и бесплодию. Схема дифференциальной диагностики и принципы лечения при гиперандрогении представлены на рис. 21.3. А. Гиперандрогения яичникового происхождения 1. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна—Левенталя) а. Общие сведения. Этот синдром обнаруживают у 3—6% женщин детородного возраста. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном патогенеза является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе, которое приводит к усилению секреции ЛГ или к увеличению отношения ЛГ/ФСГ. Относительный или абсолютный избыток ЛГ вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. В результате усиливается секреция яичниковых андрогенов и появляются симптомы вирилизации. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляции. б. Этиология 1) Предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ может быть обусловлен первичным заболеванием гипоталамуса или аденогипофиза, однако четких доказательств этой гипотезы нет. 2) Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ. 3) Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. 4) Примерно у половины больных имеется инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках. 5) Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках (см. рис. 21.4). Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа-гидроксилазы. Этот фермент превращает 17-гидроксипрегненолон в дегидроэпиандростерон и 17-гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина заболевания — недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол. 6) Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном гипотиреозе. Снижение уровня T4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа-субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа-субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа-субъединиц в гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета-субъединиц. В результате повышается уровень гормонально-активного ЛГ. 7) Синдром поликистозных яичников может возникнуть при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 21, п. III.В). 2. Другие причины гиперандрогении яичникового происхождения: гипертекоз и андрогенсекретирующие опухоли яичников, в том числе гранулезоклеточные опухоли и лейдигома. 3. Обследование а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией: гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников. б. Лабораторная диагностика 1) Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче. Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников. 2) Пробу с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена. в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников — УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов. 4. Лечение. Тактика зависит от пожеланий больной. а. Если больная хочет иметь детей, назначают кломифен, дозы его указаны выше (см. гл. 21, п. I.В.4.а). б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой-либо комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1—2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные. жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|