2.5. Форма анкеты участника открытого запроса предложений в электронной форме
АНКЕТА УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ
на участие в Открытом запросе предложений в электронной форме (УТМФ 136-15) по выбору организации на право заключения договора на выполнение работ по ремонту в доке по механической и палубной частям, ремонту электрооборудования на ледоколе «Капитан Косолапов» для нужд ФГУП «Росморпорт»
Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
Предыдущие полные и сокращенные наименования организации с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности
|
| -
Регистрационные данные:
3.1. Дата, место и орган регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)
|
|
3.2.Фамилия, имя, отчество и наименование должности руководителя организации Участника закупки
|
|
3.3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ – выписка из реестра акционеров отдельным документом)
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)
|
|
3.4. Срок деятельности организации
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
ОКПО
|
|
ОКТМО
|
| -
Юридический адрес участника закупки
|
Страна
|
Адрес (включая индекс)
| -
Почтовый адрес участника закупки
|
Страна
|
Адрес (включая индекс)
|
Телефон
|
Факс
|
Адрес электронной почты:
|
Адрес сайта в сети Интернет:
| -
Наличие статуса субъекта малого/среднего предпринимательства
|
ДА/НЕТ
|
В подтверждение отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды предоставляются:
-
Копия справки (акта сверки), выданная (выданного) налоговой инспекцией, об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней и санкций, заверенная руководителем организации (уполномоченным лицом)
-
«Копии форм № 1 «Бухгалтерский баланс» и № 2 «Отчет о финансовых результатах» за два предыдущих года (с отметкой налоговой инспекции) и за последний отчетный период отчетного года (в случаях, когда промежуточная отчетность организацией составляется), заверенные печатью организации»
|
Руководитель организации ___________________________(Ф.И.О.)
м.п.
2.6. Форма доверенности на уполномоченное лицо, имеющее право подписи и представления интересов организации – участника открытого запроса предложений в электронной форме
ДОВЕРЕННОСТЬ № ____
г. Москва
_____________________________________________________________________
(число, месяц и год выдачи доверенности прописью)
Организация – Участник открытого запроса предложений______________________________
________________________________________________________________________________
доверяет __________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
паспорт серии ____________№ ___________ выдан ___ «___» ___________________________ ________________________________________________________________________________
представлять интересы
________________________________________________________________________________
(наименование организации)
на открытом запросе предложений _____________________________________________________________________,
(название)
В целях выполнения данного поручения он уполномочен предоставлять комиссии по проведению открытого запроса предложений необходимые документы, подписывать и получать от имени организации-доверителя все документы, связанные с его выполнением.
Подпись ________________________________ ________________________ удостоверяем.
(Ф.И.О. удостоверяемого) (подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по « _____ » _______________20__ г.
Руководитель организации ___________________________(Ф.И.О.)
м.п.
Достарыңызбен бөлісу: |