Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»
жүктеу/скачать 1.69 Mb.
|
9. 17.08.2013 Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС А-330-300, выполнявшим рейс РСЫ 9103 по маршруту Внуково – Анталья, и ВС Б-767-300, выполнявшим рейс СБИ 943 по маршруту Домодедово-Бургас, произошедшее в зоне ответственности АДЦ МЦ АУВД. В период с 02.00 до 02.32 диспетчерами сектора «М 4» + «М 3» было обслужено 37 ВС. В момент авиационного события одновременно на связи находилось 9 ВС. Коэффициент загруженности диспетчеров в период с 02.00 до 02.32 составил более 0,7. Переговоры диспетчера с экипажами ВС велись на русском языке. В период развития события диспетчеры ОВД, старший диспетчер и РП смены работали на своих рабочих местах, на посторонние дела не отвлекались. В 02.30.19 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-330-300 занимать эшелон 220, которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 02.31.38 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-767-300 занимать эшелон 240. В 02.31.43 экипаж ВС Б-767-300 попросил диспетчера РЛУ повторить эшелон. Комментарий: По данным СОК, на момент времени 02.31.44, ВС А-330-300 следовало с курсом около 200 градусов, на высоте около 6340м, в наборе, а ВС Б-767-300 следовало с курсом около 230 градусов, на высоте около 6710м, в горизонте. Воздушные суда следовали на попутно-пересекающихся курсах с боковым интервалом около 7км. Из объяснений диспетчера РЛУ следует, что из-за плотного движения оба ВС следовали со ступенчатым набором высоты на ПОД СУГИР. На выход из района ответственности сектора было запланировано вывести ВС Б-767-300 на эшелоне 240, а ВС А-330-300 - на эшелоне 220. Предположив, что экипаж ВС Б-767-300 следует в наборе и освобождает эшелон 220, он дал разрешение на занятие этого эшелона экипажу ВС А-330-300. Однако, как следует из данных материалов наземных СОК, указание на занятие эшелона 220 экипажу ВС А-330-300 было выдано диспетчером РЛУ до указания на набор эшелона 240 экипажу ВС Б-767-300. Указание диспетчера РЛУ экипажу ВС А-330-300 на занятие эшелона 220 было ошибочным, поскольку на данном эшелоне следовало ВС Б-767-300. В 02.31.47, заметив свою ошибку диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-330-300 сохранять эшелон 210, которое экипаж ВС принял и подтвердил. В 02.31.56 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-767-300 немедленно выполнить разворот влево на курс 180 градусов. В 02.32.01 экипаж ВС Б-767-300 сообщил диспетчеру ОВД о срабатывании TCAS в режиме «RA». Комментарий: В момент срабатывания TCAS в режиме «RA» минимальный интервал по высоте между ВС А-330-300 и ВС Б-767-300 составил около 220м при боковом интервале на попутно-пересекающихся курсах около 5км. В 02.32.07 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС А-330-300 немедленно выполнить разворот вправо на курс 240 градусов, которое экипаж ВС принял и подтвердил. Выполняя указание диспетчера ОВД и рекомендации TCAS, экипажи ВС разошлись по высоте и курсам. Наземная система предупреждения об опасном сближении (СПОС) на АС УВД «Теркас» срабатывала в «мягком режиме». В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей. В Заключении комиссия указала, что нарушение интервала вертикального эшелонирования произошло по причине выдачи ошибочного указания диспетчером РЛУ экипажу ВС А-330 300 на набор эшелона 220, занятого ВС Б-767-300. Авиационное событие произошло в сочетании следующих факторов: - нарушения диспетчером РЛУ требований Технологии работы в части осуществления должного анализа воздушной обстановки, контроля за полетом ВС по имеющимся средствам и информирования экипажа ВС о воздушной обстановке; - нарушение диспетчером ПК требований технологии работы в части должного анализа воздушной обстановки в секторе, информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации и выдаче рекомендаций по их предотвращению.
В 11.15.20 на связь с диспетчером РУ сектора С-1 вышел экипаж ВС Б-777 и доложил о сохранении эшелона 340 с курсом на ЛАМЕТ. Диспетчер РУ опознал ВС и дал команду следовать на ПОД ГАМАН: Э: «Rostov, good afternoon, Pakistan 757, maintaining FL 340, direct Lamet». Д: «Pakistan 757, R- C, good day, sir, from your present position proceed to Gaman». Э: «Direct to Gaman, Pakistan 75 7». В 11.25.46 на связь с диспетчером РЛУ сектора С-1 вышел экипаж ВС А – 321: Э: «Ростов-Контроль, добрый день, Когалым 9537, КУТОН, 330». Д: «Когалым 9537, Ростов-Контроль, добрый день, опознаны, набирайте эшелон 340». Э: «Набираем 340, 9537».
В 11.26.06 на ИВО между метками ВС рейса КГЛ9537 и рейса ПИА757 срабатывает СПОС с признаком «КП» (конфликт по плану полёта, определённый по анализу плановой информации). Примечание: Диспетчеры сектора С-1 не обратили внимание на предупреждение о конфликте между ВС, посчитав, что оно относиться к другой паре ВС. Диспетчер ПК в это время был занят согласованием условий входа в сектор С-1 ВС рейса СБИ984 и ВС рейса РФФ 8054, поэтому выданной диспетчером РУ команды на смену эшелона рейсу КГЛ9537 не слышал. В 11.26.21 на ИВО между метками ВС рейса КГЛ9537 и рейса ПИА757 срабатывает СПОС с признаком «ПР» (предупреждение о потенциально-конфликтной ситуации, определенной по данным РЛИ). Примечание: Действия по разрешению конфликтной ситуации были начаты после вмешательства РПР. В 11.26.57 диспетчер РЛУ осознает свою ошибку и пытается отвернуть ВС рейса КГЛ9537 вправо на 20°: Д: «Когалым 9537, возьмите вправо на 20 градусов, вправо на 20». Э: «Вправо 20, и занял 340, 9537». В 11.27.07 диспетчер РУ дал команду экипажу ВС Б-777 рейса ПИА757 на отворот вправо на 20°: Д: «Pakistan 757, immediate turn right 20 degrees». Э: «Turn right 20 degrees, Pakistan 757». В 11.27.21 на рабочем месте сектора С-1 сработала наземная СПОС АКТС-МЗ (признак «КР» - индикация нарушения интервалов в формуляре сопровождения), при этом по данным СОК и ВС А-321 и ВС Б-777 следовали на эшелоне FL 340. В 11.27.39 ВС разошлись по курсу. Продольный интервал между ВС составил 19 километров. Докладов экипажей о срабатывании TCAS не поступало. Дальнейший полет проходил без особенностей. В Заключении комиссия указала, что срабатывание наземной СПОС произошло в результате нарушения установленных норм продольного эшелонирования. Продольный интервал при расхождении воздушных судов составил 19 километров при установленном 25 километров. Нарушение норм продольного эшелонирования произошло вследствие: невыполнения диспетчером РУ требований Технологии работы при выдаче разрешения на изменение высоты с пересечением эшелона занятого другим воздушным судном и отсутствия анализа воздушной обстановки на наличие возможной конфликтной ситуации.
В 21.14.34 экипаж рейса ДЛХ780 доложил о входе в зону ответственности «Сектора -1» Омского РЦ ЕС ОрВД. В 21.27.43 в зону ответственности этого сектора во встречном направлении, на эшелоне FL350, вошло воздушное судно рейса ТС08888. Полеты выполнялись в штатном режиме, на управлении у диспетчера находилось 6 ВС. В 21.27.58 на связь к диспетчеру вышел экипаж рейса ДЛХ780 с запросом занять эшелон FL370 (заданный согласно плану полета). Комментарии: Данная команда, согласно объяснительной и анализа средств объективного контроля была дана экипажу с целью уточнения воздушной обстановки на рубеже приема-передачи со смежным диспетчерским пунктом РЦ Тюмени. Уточнение воздушной обстановки осуществлялось в отношении ВС рейса ТСО 107, следовавшего в попутном направлении на одном эшелоне с догоном рейса ДЛХ 780. Получив информацию от смежного диспетчерского пункта РЦ Тюмень о том, что скорость догоняющего ВС отрегулирована на исключение догона в 21.28.21 диспетчер разрешает экипажу ВС занять эшелон FL370. Комментарии: Из объяснительной записки следует, что диспетчер дает команду на набор эшелона FL370 с пересечением встречного эшелона FL360 в момент, когда расстояние между ВС А343 и ВС Б772 составляло 70км, посчитав это расстояние достаточным для обеспечения продольного и вертикального интервалов. Данная команда была выдана экипажу ВС с нарушением следующих требований технологии работы: 1. «..диспетчер информирует экипажи воздушных судов о взаимном местоположении воздушных судов при возможности возникновения конфликтной ситуации. 2. «Для обеспечения безопасного и упорядоченного потока воздушного движения диспетчер может давать воздушным судам указания скорректировать скорость набора высоты или скорость снижения. Управление вертикальной скоростью применяется в отношении воздушных судов, осуществляющих набор высоты или снижение для выдерживания установленного минимума вертикального эшелонирования». 3. «Воздушному судну может быть дано указание ускорить, соответственно, набор высоты или снижение для достижения или пересечения установленного эшелона, или же уменьшить скорость набора высоты или снижения. Воздушному судну, осуществляющему набор высоты (выполняющему снижение), может быть дано указание выдерживать установленную скорость набора высоты (снижения), равную или превышающую установленное значение, или скорость набора высоты (снижения), равную или меньшую, чем установленное значение. Корректировку вертикальной скорости орган ОВД должен ограничивать пределами, необходимыми для установления и/или выдерживания желаемого минимума эшелонирования». В 21.29.40 диспетчер дает команду экипажу А343 «...сохраняйте эшелон FL350 до команды». В 21.29.43 срабатывает СПОС. Продольный интервал в момент срабатывания СПОС составил 27,7км, боковой интервал менее 5км. с разницей между ними по высоте 180м. В 21.29.48 диспетчер повторно вызывает экипаж ВС A343.
В 21.29.54 диспетчер вызывает борт ТС08888 и в 21.29.58 дает команду борту ТС08888 об отвороте влево на 90 градусов для создания бокового интервала. В 21.30.07 экипаж ВС А343 доложил о срабатывании бортовой системы TCAS.
В 21.30.27 когда расстояние между ВС А343 и Б772 составило 5км и разница по высоте 300м система СПОС перешла в штатную ситуацию. В 21.30.48 ВС А343 доложило о выходе из конфликтной ситуации. В момент расхождения ВС разница по высоте составила 360-390м. В дальнейшем ВС следовали на своих эшелонах, соответственно 350 и 360, полет проходил без отклонений. В заключении комиссия указала, что причиной срабатывания СПОС явилась подача диспетчером команды на изменение эшелона полета без глубокого (недостаточного) анализа воздушной обстановки. Нарушение норм эшелонирования произошло по причине невыполнения диспетчером требований нормативных документов. В качестве недостатков комиссия отметила, что укомплектованность Омского РЦ ЕС ОрВД составляет 82%, а также нарушение должностной инструкции и неудовлетворительную организацию работы смены руководителем полетов в части организации и контроля за работой персонала ОВД.
В период развития события диспетчеры УВД, старший диспетчер и РП смены работали согласно своих технологий работы и должностных обязанностей, на посторонние дела не отвлекались. Во время авиационного события одновременно на связи находилось 4 ВС. Переговоры диспетчера РЛУ с экипажами ВС осуществлялись па английском языке. В 09.19.31 экипаж ВС А-319 вышел на связь с диспетчерами сектора «В2» и запросил набор эшелона 350. Комментарий: По данным наземных СОК, ВС А-319 следовало на эшелоне 330 и ВС CRJ2 следовало на эшелоне 340 на ОПРС Задонск навстречу ВС А-319. Расстояние между ВС составляло около 38км. В 09.19.39 диспетчер РЛУ сектора В2 дал указание экипажу ВС А-319 набирать эшелон 350, которое экипаж ВС принял и подтвердил. Комментарий: В момент окончания сеанса радиосвязи ВС А-319 находилось на расстоянии около 7км до ОПРС Задонск. Расстояние между ВС составляло около 27км. Указание диспетчера РЛУ привело к возникновению конфликтной ситуации между ВС А-319 и CRJ2. В 09.20.10 ВС А-319 приступило к набору эшелона 350. В 09.20.25 ВС, заняв высоту 33300 футов, прекратило набор. ВС находилось над ОПРС Задонск и отвернуло влево на ОПРС Петровское согласно плану полета. Расстояние между ВС А-319 и CRJ2 составляло около 17км с разницей по высоте около 210м. Комментарий: Диспетчеры РЛУ и ПК нарушили требования ФАП ОрВД и в процессе диспетчерского обслуживания не выполнили установленные процедуры обслуживания в целях обеспечения безопасности полетов ВС и соблюдения установленных интервалов эшелонирования. Диспетчер РЛУ в нарушение требований Технологии работы не взаимодействовал с диспетчером ПК по вопросам анализа и оценки воздушной обстановки и непосредственного ОВД. Диспетчер ПК в нарушение требований Технологии работы не обеспечила диспетчера РЛУ информацией о планируемой воздушной обстановки в связи с выдачей диспетчером РЛУ ошибочного указания на изменение эшелона ВС А-319. Ошибку диспетчера РЛУ не обнаружила и не исправила. В 09.20.30 на КСА УВД «Альфа» сработала индикация ПКС, которую диспетчер ПК не обнаружила. Комментарий: В соответствии Технологией работы, в целях исключения ошибок при ОВД диспетчер РЛУ и диспетчер ПК обязаны комплексно использовать имеющееся оборудование рабочего места. ВС CRJ2 приступило к набору высоты и остановилось на высоте 34300футов. ВС А-319 снизилось на эшелон 330. Действиями экипажей ВС вертикальное эшелонирование было восстановлено. Сигнализация ПКС на КСА УВД «Альфа» прекратилась. В 09.20.38 экипаж ВС CRJ2 доложил: «У нас «RA» сигнал, сэр, 931». Диспетчер РЛУ подтвердил получение сообщения и передал экипажу ВС CRJ2 информацию о конфликтующем ВС. Комментарий: В соответствии с технологией работы диспетчер ПК должна была сообщить старшему диспетчеру РДЦ о докладе экипажа ВС и маневре ВС. Однако СОК такой доклад не зафиксирован. В 09.21.20 ВС разошлись с боковым интервалом около 6км и разницей по высоте около 330м, после чего воздушная обстановка нормализовалась. В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей. В Заключении комиссия указала, что срабатывание ТСAS на ВС А-319 и ВС CRJ2, явились следствием нарушения интервалов вертикального эшелонирования произошедшего по причине ошибочного указания диспетчера РЛУ на набор экипажу ВС А-319 с пересечением эшелона занятого встречным ВС CRJ2. Сопутствующими факторами явилось отсутствие взаимодействия между диспетчером РЛУ и ПК по вопросам анализа и оценки воздушной обстановки при непосредственном ОВД.
20.09.2013г. в период с 08час.00мин. до 08час.30мин. техником радионавигации (РН), радиолокации (PЛ) и авиационной связи (АС) Никольского отделения ОВД (далее – техником) на основании должностной инструкции, согласно требованиям технологических карт инструкций по эксплуатации ПАР-ЮС и АРМ-150МА, контрольным включением было проведено ежедневное техническое обслуживание и проверка средств радиотехнического обеспечения полётов (РТОП) и АС аэродрома Никольское. Объективная инструментальная оценка работы средств дала основание для передачи сообщения о готовности РТОП и аэродрома к приему воздушных судов. После получения информации о вылете рейса ДЕ9403 по маршруту Елизово - Никольское техник включил РТОП. При включении отдельного приводного радиомаяка (АРМ-150МА), индикаторы контроля оборудования показали сообщение: «Авария по току антенны на основном и на резервном комплектах радиомаяка». При включении в работу оборудования приводной радиостанции ПАР-10С приборы внутреннего контроля блока П-203 показали завышенное значение тока. Проведённой проверкой антенно-фидерного тракта ПАР-10С обнаружено наличие короткого замыкания антенны на землю. Внешний осмотр антенно-фидерного устройства (АФУ), оттяжек снижения выявил наличие солевого покрытия металлических конструкций и изоляторов. Проверка антенно-фидерного тракта АРМ-150МА показала наличие короткого замыкания. Внешний осмотр АФУ, опорного изолятора, оттяжек, снижения и противовеса выявил наличие солевого раствора в капроновых оттяжках крепления мачты антенны АЗМ-20. В 11 час. 15мин. техник РН, РЛ и АС сообщил об отказе привода ОПРС диспетчеру информатору Никольского отделения ОВД. В течение двух суток непосредственно предшествующих отказу в районе аэродрома Никольское (остров Беринга в Тихом океане), расположенного вблизи океанской береговой линии происходили неблагоприятные погодные явления - сильный южный ветер, осадки, повышенная влажность. Вследствие этих погодных явлений произошло пропитывание капроновых оттяжек крепления мачты антенны АЗМ-20 изделия АРМ-150МА водным раствором океанской соли. Таким же раствором произошло напыление соли на изоляторы оттяжек крепления мачты зонтичной антенны ПАР-10С. В обоих случаях наличие соли в конструкциях и поверхностях конструкций АФУ обусловило возникновение токопроводящих слоев на элементах, которые конструктивно выполнены, как изолирующие. В последующие сутки под воздействием устойчивого свежего ветра при положительных температурах наружного воздуха до +10°С, произошло высыхание капроновых оттяжек и поверхностей изоляторов, что позволило им сохранить свойства диэлектриков на момент проверки оборудования дежурным персоналом (с 08час.00мин. до 08час.30мин). В 09час.10мин. погодные условия ухудшились, пошёл ливневой дождь, который вновь привел покрытые океанской солью изолирующие элементы АФУ изделий АРМ-150МА и ПАР-ЮС в токопроводящее состояние, что в конечном итоге обусловило замыкание антенн на землю к моменту включения РТО. КВС Л-410 получил сообщения об отказе ОПРС и в 11час.34мин., принял решение о возврате на запасной аэродром, аэродром вылета. Для устранения неисправности выполнена промывка изоляторов пресной водой и удаление с них токопроводящего солевого покрытия, в результате чего короткое замыкание было устранено, параметры антенно-фидерного тракта ПАР-10С пришли в норму и изделие, было допущено к работе в 14час.00мин. Особенности конструкции антенны АЗМ-20 АРМ-150МА, не позволяют произвести эффективное принудительное опреснение капроновых оттяжек без их демонтажа и опускания мачты антенно-фидерного устройства (АФУ). Постепенное просыхание оттяжек от влаги в течение дня привело к устранению короткого замыкания, исчезла индикация «Авария», появился ток антенны и параметры антенно-фидерного тракта пришли в норму. В результате проведённого анализа комиссия пришла к выводу, что: Причиной отказа приводного радиомаяка АРМ-150МА на объекте ОПРС явилось короткое замыкание антенны АЗМ-20 на землю, вызванное образованием токопроводящего водного раствора высокой концентрации соли в капроновых жгутах оттяжек крепления мачты антенны. Причиной отказа приводной радиостанции ПАР-10С на объекте ОПРС явилось короткое замыкание зонтичной антенны на землю, вызванное образованием влажного токопроводящего солевого слоя на фарфоровых изоляторах стальных оттяжек крепления мачты антенны. В Заключении комиссия указала, что инцидент «выход из строя наземного радиотехнического оборудования при обеспечении полёта воздушного судна» произошёл в результате: • короткого замыкания антенны АЗМ-20 радиомаяка АРМ-150МА на землю, вызванного образованием токопроводящего водного раствора соли высокой концентрации в капроновых жгутах оттяжек крепления мачты антенны. • короткого замыкания зонтичной антенны приводной радиостанции ПАР-10С на землю, вызванного образованием влажного токопроводящего солевого слоя на фарфоровых изоляторах стальных оттяжек крепления мачты антенны.
При подготовке к проведению Инструктажа руководителем полетов не была детально проанализирована плановая информация о полетах ВС в зоне ответственности Кубанского центра ОВД, в результате чего он не владел информацией о выполнении ВС Ан-2 авиационной работы (АФС) по маршруту, проходящему через район аэродрома Краснодар «Пашковский». Данное обстоятельство не позволило ему заблаговременно определить наличие потенциально конфликтных участков между траекторией полета ВС Ан-2 и схемой захода ВС на посадку и выдать соответствующие рекомендации и указания по недопущению развития конфликтных ситуаций. На момент события на УВД у диспетчера ДПК находилось 1 ВС, у диспетчера МДП-2 ВС.
жүктеу/скачать 1.69 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|