Фгуп «Госкорпорация по ОрВД»

В период с 06.57.24 до 06.58.00 по информации, отображаемой на экране ААС УВД "Синтез-А2", вертикальный интервал между воздушными судами уменьшился с 290м до 230м, произошло срабатывание СПОС: в формуляре сопровождения последовательно появились символы «НОРМ» -сигнализация обнаружения потенциально конфликтной ситуации (ПКС) и «КОНФЛ» - сигнализация обнаружения достижения норм эшелонирования.

Вертикальный интервал между ВС составлял 260м, продольный интервал составлял 1км (ЖЛК4613 находился впереди 47363). Экипажи обоих ВС имели информацию о взаимном расположении, а экипаж рейса ЖЛК4613 визуально наблюдал движение находящегося выше него ВС 47363.

В 06.57.47 произошло срабатывание СПОС (в формулярах сопровождения ВС отображался мигающий символ «КОНФЛ»).

Согласно сведениям документирования ААС УВД «Синтез-А2», минимальный вертикальный интервал между ВС в период срабатывания СПОС составлял 230м. Эта информация отображалась на экране ААС УВД «Синтез-А2».

Согласно распечаткам входной в ААС УВД «Синтез-А2» информации, поступающей от ОРЛ-А «Экран-85ТК», минимальный вертикальный интервал составил 210м.

Информация об интервале 210м на экране ААС УВД «Синтез-А2» не отображалась.

В период с 06.58.00 до 06.58.15 произошло увеличение вертикального интервала между ВС с 230м до 300м.

В 06.58.03 срабатывание СПОС прекратилось (в формулярах сопровождения ВС перестал отображаться мигающий символ «КОНФЛ»).

Несоответствия показаний высоты полученной от ответчика ВС 47363 с высотой, о которой докладывал экипаж (на которой следовал экипаж), позволяет утверждать, что бортовое оборудование ВС 47363, а именно: барометрический высотомер или преобразователь «высота-код», который передает информацию на передатчик ответчика, работал некорректно.

Срабатывание системы СПОС явилось результатом ошибки в работе барометрического высотомера, некорректной работы барометрического высотомера или преобразователя «высота-код» ВС 47363.

Подтвердить некорректную работу барометрического высотомера или преобразователя «высота-код» ВС 47363 с использованием средств объективного контроля невозможно в связи с отсутствием в распоряжении комиссии расшифровки бортовых ССПИ из-за позднего поступления информации о срабатывании СПОС (01.04.13г.).

По запросу председателя комиссии по расследованию авиакомпании: ОАО «Владивосток Авиа» и ОАО "Авиакомпания "Якутия" расшифровки бортовых ССПИ не предоставили из-за позднего поступления запроса и не сохранением ССПИ.

В 06.58.22 диспетчер дал указание экипажу рейса ЖЛК4613 работать с «Кругом» на частоте 120,3 МГц. В 07.00.10 диспетчер дал указание экипажу ВС 47363 снижаться до эшелона 60, работать с «Кругом» на частоте 120,3 МГц.

РП в период события находился на рабочем месте, оборудованном согласно требованиям ФАП "Сертификация объектов Единой системы организации воздушного движения". У РП имелась техническая возможность наблюдать срабатывание СПОС. Согласно пояснительной, РП срабатывание СПОС не наблюдал, доклада от диспетчера не получал.

Согласно пояснительной диспетчера он, наблюдая, что РП находился на рабочем месте, где существует возможность наблюдать срабатывание СПОС, ошибочно посчитал, что РП владеет ситуацией и дополнительно о срабатывании СПОС не докладывал.

Докладов от экипажей ЖЛК4613и 47363 о срабатывании ТКАС, нарушении минимального вертикального интервала не поступало.

В заключении комиссия указала, что причиной срабатывания СПОС явилась суммированная ошибка в работе барометрического высотомера, некорректная работа барометрического высотомера или преобразователя «высота-код», который передает информацию на передатчик ответчика ВС 47363.

Нарушение минимальных интервалов вертикального эшелонирования между воздушными судами, выполнявшими рейсы: ЖЛК4613 и ЯК526, per. 47363, не подтвердилось.

Комиссия указала на следующие недостатки:

1. Диспетчер, в нарушение требований Технологии работы:

- не задал экипажам ВС вертикальные скорости снижения, исключающие возможность (вероятность) нарушения минимальных интервалов вертикального эшелонирования;

- после получения информации от экипажа 47363 о высоте, не соответствующей данным, отображаемым на экране ААС УВД «Синтез-А2». не предпринял ни одно из, предусмотренных Технологией работы, действий:

Руководитель полётов, имевший полную техническую возможность наблюдать срабатывание СПОС, срабатывание СПОС не наблюдал.

В связи с тем, что руководитель полётов срабатывание СПОС не наблюдал, доклад от диспетчера не получал, о данном событии руководство Хабаровской (базовой) службы движения не проинформировал, сообщение о нарушении минимальных интервалов вертикального эшелонирования согласно требованиям ПРАПИ-98, ТС-95 не передал.

В районной АС УВД «Синтез-Р2» заложены интервалы для РЦ, вне зависимости от нахождения ВС в зоне ответственности АДЦ, где ФП ИВП установлены меньшие минимальные интервалы продольного эшелонирования. Многократное ложное срабатывание СПОС районной АС УВД «Синтез-Р2» в зоне ответственности АДЦ приводит к привыканию и отсутствию соответствующей реакции персонала ОВД РЦ на истинные срабатывания СПОС. Звуковую сигнализацию срабатывания СПОС ААС УВД «Синтез-А2» не слышно из-за особенностей реализации с использованием звукового извещателя, размещенного на системной плате ПЭВМ РМ.

В разделе Технологии работы. «Обнаружение конфликтных ситуаций на основе радиолокационной и метеорологической информации» диспетчера не отражены действия персонала ОВД при срабатывании СПОС ААС УВД «Синтез-А2».

При ведении радиообмена с ЖЛК4613 (06.57.18) диспетчер допустил замену позывного на 46613.

При входе в зону ОВД аэродрома Сургут экипаж получил сообщение АТИС и приступил к выполнению маневра захода на посадку в приборных метеорологических условиях с магнитным курсом 253° с установленной радиомаячной системой инструментального захода воздушного судна на посадку.

Диспетчер круга довёл экипажу изменения в метеоданных: «нижняя граница 90 метров».

Активное управление самолёта выполнял КВС, контролирующее - второй пилот. При построении маневра захода на посадку, в 12:14 при выходе на посадочный курс, на удалении 10км от ИВПП экипаж определил отсутствие информации от курсового радиомаяка КРМ 253.

Удаление точки входа в глиссаду с МКпос 253° от ИВПП аэродрома Сургут 7,35км.

Одновременно сменный инженер службы ЭРТОС определил нарушение работоспособ­ности и по громкоговорящей связи доложил руководителю полётов об отказе КРМ 253.

В 12:15 экипаж получил сообщение органа ОВД об отказе курсового радиомаяка системы инструментального захода на посадку.

Воздушное судно находилось на промежуточном участке захода на посадку, к точке входа в глиссаду не подошло, экипаж конечный этап захода на посадку еще не выполнял.

Фактические метеоусловия по высоте нижней границы облачности 90м были ниже минимума, установленного для захода на посадку с МК_пос 253° по резервной системе ОСП (110x1700).

Под управлением органа ОВД экипаж выполнил заход и совершил благополучную посадку с МК_пос 73° с нормально функционирующей курсоглиссадной системой. Допустимое значение величины попутного ветра у земли (до 5м/сек) не препятствовало выполнению посадки (3м/сек).

Согласно Акту отказа КРМ 253 аэродрома Сургут, нарушение работоспособности курсового радиомаяка произошло по причине выхода величины параметра «УрВЧ Зона выносная» за преде­лы допуска. Контрольное устройство радиомаяка автоматически выключило излучение КРМ 253.

Вероятная причина выхода этого параметра за пределы допустимой величины - ухудшение характеристик выносной антенны курсового радиомаяка из-за влияния неблагоприятных метеоусловий: смешанные осадки, ливневой снег, дождь, температура наружного воздуха около 0°С.

Принятыми мерами работоспособность КРМ 253 была восстановлена в течение 50 минуты. Контрольный заход на посадку первого ВС после отказа КРМ с МК_пос 253° был выполнен в 16:26. Замечаний по работоспособности КРМ 253 не поступило.

В заключении комиссия указала, что в соответствии с ПРАПИ-98 (Приложение 1. п. 34) событие с ВС ATR-72-200 как авиационный инцидент не классифицируется: экипаж ухода на второй круг не выполнял. Командир ВС воспользовался правом принимать окончательное решение о посадке воздушного судна с отступлением от плана полёта, уведомив орган ОВД. (согласно статьи 58., п. 1.1, ВК РФ), продолжил полёт по схеме для захода на посадку с посадочным курсом, где действует курсоглиссадная система посадки.

Причиной нарушения работоспособности КРМ 253 аэродрома Сургут явилось автоматическое выключение излучения курсового радиомаяка контрольным устройством. Причиной выключения излучения курсового радиомаяка, контрольным устройством, явился выход контролируемого параметра «УрВЧ Зона выносная» за пределы допустимой величины.

В 16.43.40 ЭВС А-319 вышел на связь с диспетчером СДП, доложил о нахождении на посадочной прямой на высоте 500м и получил разрешение на посадку.

В 16.44.40 экипаж запросил информацию о работоспособности курсового радиомаяка курсоглиссадной системы. Диспетчер СДП ответил, что замечаний по работе не было.

Э: «Сибирь-1165», а подскажите, у вас курсовая работает по ИЛСу?

Д: Работает, замечаний не было.

В 16.44.49 ЭВС доложил об отсутствии индикации курсового радиомаяка и запросил повторный заход. В 16.44.59 диспетчер СДП подтвердил, что имеется индикации о неисправности КРМ (горит лампочка «аварийный режим» на пульте информации об исправности курсоглиссадной системы) и уточнил о принимаемом ЭВС решении.

В 16.45.11 ЭВС принял решение об уходе на второй круг с удаления 7км.

Э: Ну вот сейчас у нас индикации никакой нет, разрешите повторно влево либо вправо.

Д: «Сибирь-1165», сию горит курсовая «аварийный режим», уход на второй круг?

Э: Да, можем уйти на второй круг

Э: «Сибирь-1165» уходим на второй круг

Д: «Сибирь-1165», левым набирайте 600, давление 744, работайте с «Кругом» 122,0

Э: Влево набираем 600, 124.0, 122.0 «Сибирь-1165»

В 16.45.36 диспетчер СДП сообщил диспетчеру ДПК об аварии КГС и уходе ВС рейса СБИ1165 на второй круг.

В 16.46.18 диспетчер ДПК сообщил сменному инженеру: «Курсовая - «АВАРИЯ», борт ушел на второй круг».

После ухода на второй круг ЭВС осуществил заход по системе ОСП и в 16.56.12 совершил нормальную посадку.

Анализ действий персонала службы ЭРТОС.

В 16.45 на пульте сменного инженера сработала звуковая и световая сигнализация - «Авария» СП 112°. В 16. 46 диспетчер ДПК по ГГС сообщил об отказе курсового маяка и об уходе ВС на второй круг.

В 16.56, по прибытии на объект, инженер PMC-ОСП произвёл осмотр состояния оборудования по сигнализации в аппаратной КРМ 112°. На момент осмотра на панелях шкафа КРМ горели светодиоды: «авария комплекта 1», «авария комплекта 2». По сигнализации инженер определил, что причиной отказа КРМ -112 явилась «авария крутизны внешняя I», «авария крутизны апертурная».

В 17 час 00 минут, после «местной» разблокировки АВАРИИ, маяк был включен в дистанционном режиме, при этом оборудование маяка работало неустойчиво, наблюдались резкие колебания параметра «крутизна» по КСП -80 и по прибору «КОНТРОЛЬ», при устойчивых значениях «зона встроенная», «зона выносная», «крутизна встроенная». Замер РГМ непосредственно на контрольном кабеле антенны №9 не выявил никаких колебаний, в связи с этим инженер предположил, что причиной возникшего отказа является неисправность в контрольном тракте узкого канала шкафа ВЧ.

В 17 час 04 минуты инженер предложил сменному инженеру службы ЭРТОС организовать проверку качества работы КРМ-112° ВС, совершавшим предпосадочный маневр и посадку по системе ОСП в местном режиме управления маяком.

В 17 час 09 минут КВС совершившего посадку ВС оценил работу РМС на «Отлично». После этого инженер продолжил поиск неисправности в контрольном тракте узкого канала шкафа ВЧ. После проверки состояния всех ВЧ разъёмов в контрольном тракте и замены ВЧ кабеля ТЖ4.850.540-04 на сумматоре А9, показания КСП-80 стабилизировались (14,8% РГМ), при этом показания прибора «КОНТРОЛЬ» оставались нестабильными. Колебания показаний достигали 25-КЗО мкА. Замена участка контрольного тракта от направленного ответвителя ОН9 до делителя мощности включительно положительного результата не дала.

В 17 час 40 минут КРМ-112 переведён в дистанционный режим управления. Последующая проверка двумя ВС подтвердила работоспособность оборудования КРМ-112.

В 17 час 40 минут 14.05.13г. работоспособность объекта была полностью восстановлена.

В заключении комиссия казала, что уход на второй круг ВС А-319 связан с отказом КРМ 112 на аэродроме Волгоград. Причины отказа: неисправность ВЧ кабеля ТЖ4.850.540-04 на сумматоре А9; неисправность аттенюатора фиксированного ТЖ2.243.373-04 на выходе направленного ответвителя OH10 контрольного тракта «ЗОНА АПЕРТУРНАЯ».

5. 24.05.2013 Срабатывание наземной СПОС АКТС-МЗ при ОВД ВС Як-42, выполнявшим рейс ГТ721 по маршруту Внуково – Грозный, и ВС ЦРЙ2, выполнявшим рейс РЛУ132 по маршруту Грозный - Домодедово, в зоне ответственности РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД.

В 12.19.18 на связь с ДРУ сектора В-1 вышел экипаж ВС ЦРЙ2, выполнявшего рейс РЛУ132. Диспетчер опознал ВС и дал команду экипажу набирать эшелон 320:

Э: Ростов-Контроль, Руслайн 132, взлетели с Грозного, набираем 100-й на НАСТУ.

Д: Руслайн 132, Ростов-Контроль, набирайте эшелон 320.

Д: Руслайн 132, Ростов, как сию слышно?

Э: Руслайн 132, сию слышно отлично, набираю эшелон 320.

Примечание. ДРУ сектора В-1 изменение высоты в формуляре сопровождения не контролировал, на снижение ВС вертикальной скорости набора и, как следствие, возможность возникновения ПКС со встречным ВС, следовавшим на эшелоне 310, внимания не обратил., Вертикальная скорость набора, в нарушение Технологии работы, экипажу не задавалась.

В 12.39.35 при подходе ВС ЦРЙ2 к ПОД АКТУР произошло срабатывание индикации «ПР» на АКТС-МЗ (прогноз ПКС, определенный по анализу РЛИ) между ВС ЦРЙ2 и Як-42, следовавшего на встречном эшелоне 310. Расстояние между ВС составляло 59км 820м. ВС ЦРЙ2 пересекало высоту 30800 футов (9388м) с вертикальной скоростью 428 футов/мин (2,2 м/с).

В 12.40.09, обнаружив возникновение ПКС, ДРУ сектора В-1 дал команду экипажу ЦРЙ2 отвернуть вправо на 200, при этом, в нарушения Технологии работы не проинформировал экипаж о воздушной обстановке и взаимном положении воздушных судов. Экипаж сам доложил, что наблюдает встречное ВС:

Д: Руслайн 132, вправо 20 возьмите до команды.

Э: Вправо 20 до команды, Руслайн 132, наблюдаем.

В 12.40.16 ДРУ объединенного сектора В-З/В-4 для разрешения конфликтной ситуации дал команду- экипажу рейса ГТ721 отвернуть вправо на 200 и снижаться до эшелона 300, при этом, в нарушение Технологии работы также не проинформировал экипаж о взаимном положении воздушных судов:

Д: Грозный 721, вправо 200 до команды возьмите.

Э: Вправо 20 беру Грозный 721.

Д: Грозный 721, с измененным курсом снижайтесь эшелон 300.

Э: Снижаюсь 300, Грозный 721, с измененным курсом.

В 12.40.28 ВС ЦРЙ2 пересекло высоту 31300 футов (9540м), продолжало набор с вертикальной скоростью 687 футов/мин (3,5 м/с) и удалилось от занятого эшелона более чем на 90м (300футов), т.е. пересекло занятый эшелон. Расстояние между ВС составляло 37км 630м.

Примечание: Согласно пункта ФАП «ОрВД», набирающее или снижающееся ВС рассматривается как пересекшее эшелон, когда получаемая на основе данных о барометрической высоте информация о его высоте полета свидетельствует о том, что оно прошло этот эшелон в нужном направлении и удалилось от него более чем на 90м (300 футов).

В 12.40.48 произошло ложное срабатывание индикации «КР» АКТС-МЗ (нарушение интервалов эшелонирования) между ВС Як-42, следовавшего на эшелоне 310 и ВС ЦРЙ2, пересекшего занятый эшелон и продолжавшего набор заданного эшелона полета. ВС ЦРЙ2 пересекало высоту 31400 футов (9570м) с вертикальной скоростью 601 футов/мин (3,1 м/с). Доклада о срабатывании TCAS от экипажей не поступало.

В 12.41.53 воздушные суда разошлись над ПОД АКТУР. ВС ЦРЙ2 следовало на эшелоне 320, ВС Як-42 пересекало высоту 30400 футов (9260м) в снижении до эшелона 300.

Дальнейший полет данных ВС проходил без особенностей.

Анализ материалов СОК показал, что срабатывание наземной СПОС АКТС-МЗ между ВС Як-42 и ВС ЦРЙ2 было ложным. Нормы эшелонирования между данными ВС нарушены не были.

При этом выявлен ряд нарушений персоналом ОВД Технологии работы:

- ДРУ сектора В-1 - в части анализа воздушной обстановки, задачи экипажу вертикальной скорости, информации экипажа о воздушной обстановке и взаимном положении воздушных судов;

- ДРУ объединенного сектора В-З/В-4 - в части информирования экипажа о взаимном положении воздушных судов.

В 18.09.53 экипаж ВС А-321 доложил диспетчеру о входе в зону ответственности РЦ сектор 5 на эшелоне 370, на что получил от диспетчера подтверждение и указание сохранять эшелон 370.

Проанализировав воздушную обстановку (на ОВД в РЦ сектор 5 находилось 6 ВС) старший диспетчер принял решение осуществить замену работающего диспетчера другим диспетчером (из пояснительной РПР - «на более опытного диспетчера»).

В 18.17.35 экипаж ВС CRJ-200 доложил о входе в зону ответственности РЦ сектор 5 на эшелоне 360 и в 18.17.35 запросил у диспетчера набор эшелона 380, на что получил указание «Ждать».

После согласования с принимающим дежурство диспетчером в 18.17.46 работающий диспетчер разрешил экипажу CRJ-200 занять эшелон 380 при этом, в нарушении Технологии работы:

- не проинформировал экипаж о встречном движении на эшелоне 370;

- не задал экипажу ВС вертикальную скорость набора;

- не дал указание доложить пересечение высоты встречного и занятие заданного эшелона.

Расстояние между ВС составляло 220км.

Заступающий диспетчер в момент команды экипажу ВС CRJ-200 на изменение эшелона находился на рабочем месте РЦ сектор 5 .

В 18.20 дежурство в РЦ сектор 5 принимает принимающий диспетчер. Этот диспетчер, зная о том, что экипажу ВС CRJ-200 был разрешен набор эшелона 380 с пересечением встречного эшелона 370, также:

- не проинформировал экипаж о встречном движении на эшелоне 370;

- не задан экипажу ВС вертикальную скорость набора;

- не дал указание доложить пересечение высоты встречного и занятие заданного эшелона.

Экипаж ВС CRJ-200 приступив к набору высоты выдерживал вертикальную скорость от 0,5 до 1,5м/сек. В период времени с 18.21 по 18.23 следовал без набора высоты на встречном эшелоне 370. Расстояние между ВС составлявшее 100км сократилось до 70км.

Таким образом, заступивший диспетчер никаких действенных мер по предотвращению развития конфликтной ситуации не принял.

В 18.25.20 на экране КСА УВД Альфа-3 сработала система предупреждения опасного сближения (СПОС) в режиме КС. Расстояние между ВС составило 28км с разницей по высоте 180м. Несмотря на срабатывание СПОС диспетчер также никаких мер по предотвращению конфликта не принял, ограничиваясь лишь неоднократными запросами у экипажа CRJ-200 «ЛЛМ441 Вы набрали эшелон 380?».

В момент срабатывания СПОС на воздушных судах А-321 и CRJ-200 срабатывает система TKAS в режиме «RA».

Экипажи выполняют рекомендации выданные системой TKAS:

ВС А-321 снижается с высоты 11300м (эшелон 370) до высоты 11150;

ВС CRJ -200 набирает высоту 11550м. ВС разошлись с разницей по высоте 400м.

Взаимное расположение ВС А-321 и CRJ -200, установленное по анализу средств объективного контроля, приведено в таблице: